Данные лабораторных исследований и их интерпретация

Приводятся результаты общеклинических, микробиологи­ческих и других исследований. Каждый анализ должен оце­ниваться обязательно с учетом срока заболевания, поэтому рядом с датой взятия анализа необходимо указать день бо­лезни. В конце данного раздела должно быть написано резю­ме, отражающее мнение куратора о характере выявленных изменений в результатах лабораторных исследований. Лабо­раторные методы имеют вспомогательное значение. Обычно они ценны в диагностике, когда получены положительные результаты, отрицательные — еще не исключают предпола­гаемого заболевания. Неоспорима роль лабораторных (микро­биологических) исследований при атипичных, стертых, суб­клинических формах инфекции. Не согласующиеся с клини­ческой картиной результаты дополнительных исследований требуют всегда повторной проверки, прежде чем придавать им решающее значение при постановке диагноза. Серологи­ческие анализы оцениваются только в динамике и с учетом сроков болезни, анамнеза. Следует помнить, что распознава­ние инфекционного заболевания должно основываться на комплексе клинических, эпидемиологических и лабораторных данных.

ОЗНАКОМИТЬСЯ!

История болезни

Паспортная часть:

Возраст: 62 года;

Семейное положение: замужем;

Профессия: на пенсии;

Место жительства: г. Москва.

Дата поступления в клинику: 15.04.2015 г.

Клинический диагноз: Острый шигеллез, колитический вариант (бак. посев от 15.04.2015: Sh. Sonnei - положительно). Средняя степень тяжести. Дегидратация первой степени.

Жалобы при поступлении (15 день болезни):

- Диарея до 15 раз в сутки. Стул желтоватого цвета, скудный, бескаловый, с примесью слизи;

- Боли в левой подвздошной области тянущего и схваткообразного характера средней интенсивности, возникающие через 4-6 часов после приема пищи;

- Повышение температуры тела до 38 градусов;

- Сухость во рту, жажда;

- Общая слабость, утомляемость.

Жалобы на момент курации (7 день болезни).

Жалоб не предъявляет.

История настоящего заболевания.

Заболевание у пациента началось утром 02.05.2015 с внезапной боли схваткообразного характера внизу живота. Одновременно с болями возник стул, сначала оформленный, через несколько дефекаций он стал кашицеобразным, а потом жидким, скудным до 6 раз в день. Больная почувствовала слабость, ломоту в теле, измерила температуру - 38,5 градусов. 13.04.2015 диарея участилась до 15 раз в сутки, объем жидкого кала уменьшился, и в нем появились примеси слизи. Интенсивность болей внизу живота нарастала. Начали беспокоить жажда и сухость во рту, ложные позывы. Принимал горячий чай, спазмолитики (но-шпа) без особого эффекта. 15.02.2015 пациент вызвал скорую помощь, которая доставила его в инфекционную больницу для дальнейшего обследования и лечения. При беседе с пациентом, он указал, что подобная картина заболевания у него впервые, до этого момента никаких расстройств стула и подобных болей в животе никогда не было.

Эпидемиологический анамнез.

За последнее время больная не находилась в разъездах, контакта с приезжими не имела. Среди близких установленных случаев инфекционных заболеваний не было. Санитарное состояние квартиры в норме. Наличие паразитов и мух в квартире отрицает.

Питается только домашней пищей, даже на работе (приносит в контейнере). Недоброкачественной пищи не употребляет, кушает только мытые овощи и фрукты. Дома пьет только фильтрованную и кипяченую воду. В субботу 02.05.2015 отдыхала с семьей на даче. Употребляли в пищу покупные салаты (морковь, капусту), мясо (баранину, говядину). Воду пили из насосного колодца. На себе вшей и следов их укусов, ссадин, царапин, ранений не находил.

История жизни больного.

Родилась в срок в г. Москве. Росла и развивалась нормально, от сверстников в умственном и физическом развитии не отставала. Образование неполное высшее. Работает с 19 лет. Проживает в отдельной квартире.

Семейный анамнез: замужем.

Условия труда: профессиональных вредностей нет.

Бытовой анамнез: жилищно-бытовые условия соответствуют норме.

Характер питания: регулярное, полноценное.

Вредные привычки: не курит, злоупотребления алкоголем не отмечает.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, краснуха, водянка (2003 г.), повторяющиеся ангины (с 2006 г.), аппендицит (2009 г.), варикоцеле (август 2014 г.).

Наследственность: не отягощена.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Объективное обследование: (7 день болезни, средняя степень тяжести).

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела: 36,6С.

Кожные покровы и слизистые бледноватые, отмечается небольшая сухость. Эластичность кожи и тургор подкожной жировой в норме.

Лимфатическая система: периферические лимфатические узлы не пальпируются (поднижнечелюстные, подмышечные, паховые, затылочные, околоушные, передние и задние шейные, надключичные, подключичные, кубитальные, околопупочные, подколенные).

Мышечная система: развита умеренно, симметрично. Гипертрофии и атрофии отдельных мышц не выявлено. Мышцы при пальпации безболезненны, нормального тонуса.

Костная система: Видимых патологических изменений не выявлено. Движения не затруднены.

Дыхательная система.

Осмотр верхних дыхательных путей: Дыхание через нос свободное. Выделений из носа, носовых кровотечений нет.

Осмотр грудной клетки: Грудная клетка симметричная, нормостенического типа. Тип дыхания брюшной. Деформаций грудной клетки не отмечается. При дыхании движения грудной клетки синхронные, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Частота дыхательных движений в покое 16 в 1 минуту.

При перкуссии грудной клетки, над легкими определяется ясный легочный звук во всех отделах.

Топографическая перкуссия: границы не изменены.

Высота стояния верхушек:

- Спереди справа: на 3 см. выше уровня ключицы;

- Спереди слева: на 3,5 см. выше уровня ключицы;

- Сзади справа: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка;

- Сзади слева: на 0,5 см. выше уровня остистого отростка VII шейного позвонка;

- Ширина полей Кренига: справа - 5 см., слева - 5,5 см.

Аускультация легких: Дыхание везикулярное во всех отделах. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не определяются.

Система кровообращения.

Осмотр сердечнососудистой системы: сосуды шеи не изменены, видимая пульсация вен и сонных артерий отсутствует.

Аускультация: шумы сердца не выслушиваются. Шум трения перикарда не определяется.

Исследование сосудов: пульсация периферических артерий сохранена. Пульсовые колебания одинаковые на правой и левой лучевых артериях (симметричный пульс). Дефицит пульса нет. Ритм правильный, частота 85 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения, нормальной высоты, амплитуды, скорости и величины. Артериальное давление 110/70 мм. рт. ст. на правой и левой руке.

Пищеварительная система.

Язык обложен белым налетом, сухой. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба розовой окраски. Глотание и прохождение пищи по пищеводу не затруднено, безболезненно.

Исследование живота: участвует в акте дыхания, обычной формы, выбуханий и втяжений в области передней стенки живота не отмечается. Ограниченные выпячивания стенки живота и пупка при натуживании отсутствуют. Пальпация живота: при пальпации живот мягкий, немного болезненный в надлобковой и левой подвздошной области. Сигмовидная кишка слегка уплотнена и болезненна.

Стул: жидкий до 4 раз в сутки, желтоватого цвета. Без примесей.

Пальпация печени: край печени плотноэластической консистенции, гладкий, безболезненный.

Исследование желчного пузыря: при пальпации в точке желчного пузыря болезненности не выявлено. Симптомы, Василенко, Ортнера-Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского, Кера - отрицательные.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Селезенка. Пальпаторно не определяется.

Перкуссия: по линии, проходящей на 4 см. кзади и параллельно левой реберной суставной линии, определены границы селезеночной тупости: верхняя граница на уровне IX ребра, нижняя на уровне XI ребра, передняя граница селезеночной тупости не выходит за линию linea costoarticularis sinistra.

Размер селезеночной тупости:

- поперечник - 4 см.;

- длинник - 8 см.

Мочевыделительная система.

Осмотр: Гиперемии и припухлостей в области почек не выявлено.

Исследование почек: Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Диурез в норме.

Нервно-психическая сфера.

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, речь четкая, громкая.

Внимание не ослаблено. Память сохранена. Мышление не нарушено. Отмечает небольшую слабость.

Предварительный диагноз.

На основании данных жалоб, анамнеза и осмотра были выявлены следующие синдромы:

- Интоксикационный (лихорадка до 38С, слабость, утомляемость);

- Диспепсический (жидкий стул до 15 раз в сутки с примесью слизи);

- Болевой (боли в левой подвздошной области тянущего и схваткообразного характера средней интенсивности, возникающие через 4-6 часов после приема пищи, слегка болезненная и уплотненная сигмовидная кишка);

- Обезвоживание 1 степени (кожа и слизистые бледноватые, язык сухой, тахикардия до 85 ударов в минуту, гипотония 110/70).

Учитывая тот факт, что подобная картина заболевания у пациента не наблюдалась до настоящего времени можно предположить следующий клинический диагноз…

Кишечная инфекция неустановленной этиологии (предположительно шигеллез), колитический вариант, средняя степень тяжести.

Средняя степень тяжести поставлена на основании интоксикационного синдрома, болевого синдрома, обезвоживания первой степени, колитического варианта (наличия слизи и ложных позывов, но отсутствие крови и тенезмов).

План обследования.

Для уточнения или опровержения диагноза пациенту рекомендованы следующие исследования…

Лабораторные:

- Общий анализ крови (для выявления общих признаков воспаления, характерных для кишечной инфекции);

- Биохимический анализ крови (контроль общего состояния организма, исключение заболеваний печени, почек);

- Анализ крови на кислотно-щелочное равновесие (для определения степени водно-электролитных нарушений);

- АГ на гепатит В и АТ на гепатит С, ВИЧ и сифилис (для исключения данных патологий у больного);

- Общий анализ мочи (для оценки работы мочевыделительной системы);

- Бактериологическое исследование кала (для высевания возможного возбудителя инфекции).

Окончательный клинический диагноз.

На основании жалоб (диарея до 15 раз в сутки, стул желтоватого цвета, скудный, бескаловый, с примесью слизи, боли в левой подвздошной области тянущего и схваткообразного характера средней интенсивности, возникающие через 4-6 часов после приема пищи, повышение температуры тела до 38 градусов, сухость во рту, жажда, общая слабость, утомляемость), анамнеза (11.04.2015 отдыхал с компанией на даче, употребляли в пищу покупные салаты (морковь, капусту), мясо (баранину, говядину), воду пили из насосного колодца), клиники (кожные покровы и слизистые бледноватые, отмечается небольшая сухость, сигмовидная кишка слегка уплотнена и болезненна), данных лабораторных исследований (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, высевание Shigella Sonnei из кала), длительности состояния (4-5 дней), диагноз уточнен, и подтверждена инфекционная этиология. В связи с тем, что подобная картина заболевания у пациента не наблюдалась до настоящего времени можно предположить острое течение дизентерии.

Основной диагноз - Острый шигеллез, колитический вариант (бак. посев от 15.04.2015 г: Sh. Sonnei - положительно). Средняя степень тяжести. Дегидратация первой степени.

Дифференциальный диагноз.

Необходимо дифференцировать острую дизентерию со следующими заболеваниями: неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, язвенный туберкулез ободочной кишки, псевдомембранозный колит, амебиаз, балантидиаз:

1. Неспецифический язвенный колит. Клинические симптомы неспецифического язвенного колита и острой дизентерии являются практически идентичными. Для обоих заболеваний характерны: частый кашицеобразный или жидкий стул с примесью крови и слизи, «ложные позывы» на дефекацию, «императивные» или обязательные позывы на дефекацию, боль в животе (чаще в левой половине), лихорадка (температура от 37 до 39 градусов в зависимости от тяжести заболевания), снижение аппетита, потеря веса (при длительном и тяжелом течении), водно-электролитные нарушения различной степени, общая слабость. Но при НЯК возможно встретить так же внекишечные проявления болезни, такие как нодулярная эритема, гангренозная пиодермия, афтозный стоматит, артралгии и анкилозирующий спондилит, эписклерит, увеит, первичный склерозирующий холангит, чего не было обнаружено у нашего пациента. Колоноскопическая картина и лабораторные данные при этих заболеваниях тоже является практически идентичными, однако, при дизентерии в крови обнаружатся АТ к шигеллам, а при анализе кала высеется культура Шигелл. Это является основным дифференциально-диагностическим отличием этих заболеваний;

2. Болезнь Крона. Клинические симптомы острой дизентерии, НЯК и болезни Крона являются идентичными. В отличие от заболевания, выявленного у нашего пациента, где при колоноскопии наблюдается картина катарального проктосигмоидита, при болезни Крона значительно чаще выявляют поражение тонкой кишки, прямая кишка при болезни Крона реже изменена, обычно отсутствуют массивные кровотечения, чаще наблюдаются перианальные изменения, поражение носит сегментарный характер (чередование зон поражения и неизмененных участков слизистой), наблюдаются свищи, при биопсии выявляют гранулемы или трансмуральное повреждение. Посев кала на шигелл будет отрицателен, в крови АТ к шигеллам не будет обнаружено;

3. Язвенный туберкулез ободочной кишки. Левые отделы ободочной кишки редко поражаются. Туберкулез кишечника развивается на фоне туберкулезного поражения легких. Туберкулиновые пробы положительные. Для туберкулеза характерна болезненность в правой подвздошной области. У нашего пациента рентгенограмма легких в норме, и боль в животе локализуется преимущественно в надлобковой области и в левых отделах;

4. Псевдомембранозный колит. Обусловливается действием некротического токсина, высвобождаемого Clostridium dificile, который при определенных условиях пролиферирует в кишечнике. Часто заболевание развивается после лечения антибиотиками, нарушающими равновесие кишечной флоры. Но, если верить словам пациента, за последнее время антибиотики он не применял. В большинстве случаев при этом виде колита больного беспокоит профузная диарея, хотя кровь в испражнениях определяют всего у 5% больных. При колоноскопии обнаруживают множественные дискретные желтоватые бляшки, в которых при биопсии выявляют признаки острого воспаления и изъязвления с псевдомембранами из фибрина и некротическими участками, что отличается от картины, обнаруженной у нашего больного. Диагноз подтверждают при выявлении токсина Clostridium dificile в испражнениях, что так же не было выявлено;

5. Иерсиниоз. Иерсиниоз от шигеллеза отличается лишь в том случае, если в клинической картине наряду с признаками поражения ЖКТ наблюдаются внекишечные проявления (катаральный синдром, сыпи, симптомы "перчаток", "носков", "капюшона", "малинового языка", желтуха, увеличение печени, дизурические расстройства, артропатии). В ходе развития иерсиниоза диарейный синдром может сменяться болями в животе, появлением аппендикулярной симптоматики и симптомами раздражения брюшины, а также формированием вторично-очаговой формы заболевания, что не характерно для других кишечных инфекций;

6. Амебиаз. Для этого заболевания характерно: соответствующие данные эпидемиологического анамнеза, постепенное начало заболевания, отсутствие лихорадки, сильные боли в животе и кашицеобразный стул, сохраняющий свой каловый характер. При пальпации болезненность наблюдается чаще всего в правой подвздошной области, наличие уплотненной слепой кишки. Увеличение размеров печени. При ректоманоскопии: на фоне мало измененной слизистой отдельные язвы на разных стадиях развития, глубокие с подрытыми краями, дно язвы покрыто грязно-желтым гноевидным налетом, после снятия которого язвы кровоточат. Все это отличает клиническую картину амебиаза от шигеллеза. Основной критерий диагноза амебиаз: обнаружение большой вегетативной формы;

7. Балантидиаз. Для данного заболевания в отличие от шигеллеза характерно: соответствующие данные эпидемиологического анамнеза (контакт со свиньями), метеоризм, жидкий стул с примесью слизи и крови до 20 раз в день с гнилостным запахом. При пальпации болезненность в правой подвздошной области, утолщение, спазмирование толстой кишки на отдельных участках. Увеличение печени, болезненность при пальпации. При колоноскопии: на слизистой белые рыхлые налеты, инфильтраты, изъязвления, язвы глубокие с подрытыми краями. Основной критерий диагноза балантидиаз: обнаружение балантидий в испражнениях (посев на среду Павлова), чего не было у нашего больного;

8. Сальмонеллез. Отличается более коротким инкубационным периодом, резким ознобом, высокой температурой, многократной рвотой, локализацией боли преимущественно в надчревной области, бурным нарастанием признаков интоксикации и обезвоживания. Жидкие зеленоватого цвета испражнения. Значительно реже поражаются дистальные отделы толстой кишки, в связи с чем нет выраженного спазма и болезненности сигмовидной кишки. По данным ректороманоскопии слизистая оболочка дистального отдела толстой кишки нормальна или диффузно гиперемирована, реже наблюдаются очаговые воспалительные изменения. Решающее значение имеют результаты бактериологического исследования;

9. ПТИ. Критерии: соответствующие данные эпидемиологического анамнеза (нередка связь заболевания с пищевым фактором, вспышечный характер заболевания). Бурное начало, нередко с ознобом, лихорадкой. Одновременное развитие симптомов поражения желудочно-кишечного тракта по типу острого гастроэнтерита: повторная обильная рвота, схваткообразные боли в верхней половине живота и около пупка, профузный понос с зловонными зеленоватого цвета испражнениями. Патологические примеси на всём протяжении болезни отсутствуют. Развитие различной степени обезвоживания (I-IV степени). Судороги, гипотония, возможен коллапс, инфекционно-токсический шок (при тяжёлых формах). Характерна меньшая продолжительность острого периода болезни по сравнению с шигеллёзами, быстрое выздоровление с одновременным исчезновением симптомов токсикоза и гастроэнтерита. Лабораторные данные: возможен нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом.

Бактериологическое исследование испражнений, рвотных масс, промывных вод желудка, подозреваемых продуктов питания - выявление соответствующего возбудителя (сальмонелла, стафилококк, протей, и т. д.). Серологические исследования: выявление антител к сальмонеллёзным антигенам в РПГА (при сальмонеллёзной этиологии заболевания).

Лечение:

- Палатный режим до полного купирования острых проявлений болезни (исчезновение болей в животе, прекращение поноса, снижение температуры);

- Диета №4 до стихания острых проявлений (обеспечивает полноценное питание в условиях умеренно нарушенного пищеварения, содействует уменьшению воспаления и нормализации функций кишечника, а также других органов пищеварения) с последующим назначением диеты №2.

Оральный регидратант «Регидрон» соответственно объёму выделяемых испражнений до исчезновения признаков обезвоживания и диареи.

Олиговит по 1 таблетке 1 раз в день (назначается для ускорения регенерации эпителия желудочно-кишечного тракта, особенно толстого кишечника, а также с целью дезинтоксикации. Кроме того, назначение витаминов необходимо для восполнения их дефицита, вызванного значительными их потерями с жидким стулом).

Выписка производится после однократного контрольного отрицательного бак. исследования кала, проведенного не ранее чем через 2 дня после курса антибиотикотерапии.

Выписной эпикриз. Больной А. А. Д. 21 года находился на стационарном лечении с 15.04.2015 по 30.04.2015 с диагнозом - острый шигеллез, колитический вариант (бак. посев от 15.04.2015 г: Sh. Sonnei - положительно). Средняя степень тяжести. Дегидратация первой степени.

Поступил в инфекционную больницу 15.04.2015 по скорой помощи со следующими жалобами: диарея до 15 раз в сутки (стул желтоватого цвета, скудный, бескаловый, с примесью слизи), боли в левой подвздощной области живота тянущего и схваткообразного характера средней интенсивности, возникающие через 4-6 часов после приема пищи, повышение температуры тела до 38 градусов, сухость во рту, жажда, общая слабость, утомляемость.

Из анамнеза было выяснено, что заболевание началось вечером 11.04.2015 остро с внезапного появления, а затем постепенного нарастания вышеуказанных жалоб. При беседе с пациентом, он указал, что подобная картина заболевания у него впервые, до этого момента никаких расстройств стула и подобных болей в животе никогда не было.

После проведенного лечения состояние больного улучшилось, при выписке состояние удовлетворительное.

Рекомендации при выписке:

- наблюдение у врача кабинета инфекционных заболеваний поликлиники; бактериальный дизентерия шигеллез

- соблюдение щадящей диеты;

- контроль качества употребляемой пищи и воды.

Приложение №2

Подготовка больного к ректороманоскопии.

 Последовательность подготовки:

1) если больной страдает запорами, подготовку начинать за 2–3 дня до обследования; ежедневно давать в качестве слабительного по 50 г касторового или оливкового масла; накануне вечером и утром в день процедуры очистить кишечник больного при помощи очистительных клизм до отхождения чистых промывных вод;

2) если стул регулярный, то слабительное не назначать; вечером накануне обследования и утром провести по одной очистительной клизме (утренняя клизма не позднее чем за 2 ч. до обследования);

3) больному помочь принять особое положение: больной встает на перевязочный стол коленями так, чтобы ступни свисали за край стола, а локти и плечи упирались в стол. Если такое положение принять больному не удается, уложить его на правый бок с немного приподнятым тазом.

Приложение №3

Клизма очистительная

Оснащение:

Кружка Эсмарха, штатив, стерильный наконечник (в упаковке), вазелин, шпатель, туалетная бумага, таз, судно (если процедура выполняется в постели),медицинские перчатки, водонепроницаемый фартук, маска, клеенка, пеленка, ширма (если процедура выполняется в многоместной палате), ёмкость с дезраствором.

Оснащение: Кружка Эсмарха, штатив, стерильный наконечник (в упаковке), вазелин, шпатель, туалетная бумага, таз, судно (если процедура выполняется в постели),медицинские перчатки, водонепроницаемый фартук, маска, клеенка, пеленка, ширма (если процедура выполняется в многоместной палате), ёмкость с дезраствором.
Этапы	Обоснование
I. Подготовка к процедуре
1.Объяснить пациенту суть и ход предстоящей процедуры и получить согласие пациента на ее проведение	Пациент поощряется к сотрудничеству. Соблюдаются права пациента.
2. Если процедура проводится в палате, отгородить пациента ширмой	Обеспечивается интимность выполнения процедуры
3. Подготовить необходимое оснащение	Необходимое условие для проведения процедуры
4. Провести гигиеническую обработку рук. Надеть перчатки, маску, водонепроницаемый фартук	Обеспечивается инфекционная безопасность
5. Вскрыть упаковку, извлечь наконечник и присоединить его к кружке Эсмарха, закрепить кружку на штативе на системы. высоте 1 м от уровня кушетки (в домашних условиях - использовать вспомогательные устройства), закрыть вентиль, налить в кружку 1 л воды, открыть вентиль и слить немного воды через наконечник. Температура воды зависит от цели постановки клизмы а) при атонических запорах - 18-20.°С; б) при спастических запорах -38-40.°С; в) в других случаях - 25-30°С. С помощью шпателя смазать наконечник вазелином	Проверяется проходимость. Холодная вода стимулирует перистальтику кишок. Теплая вода уменьшает спазм гладкой мускулатуры и способствует опорожнению кишок. Вода комнатной температуры разжижает каловые массы и вызывает перистальтику.   Облегчается введение наконечника в прямую кишку, предотвращают неприятные ощущения у пациента
6. Положить на кушетку клеенку так, чтобы свисала в таз, и постелить на него пеленку. Попросить пациента лечь на левый бок или помочь ему. Если пациент не может самостоятельно поворачиваться на левый бок, использовать для перемещения пациента Протокол поворота 23 п.2.1.1. Ноги пациента должны быть согнуты в коленях и слегка приведены к животу. В случае невозможности уложить пациента на левый бок, клизму ставить в положении пациента лежа на спине.	Обеспечивается стекание воды в таз в случае ее недержание в прямой кишке. В связи с анатомической особенностью расположения прямой и сигмовидной кишок облегчается выполнение процедуры.   Допустимое положение для выполнения данной процедуры.
II. Выполнение процедуры
1. Раздвинуть ягодицы I и II пальцами левой руки, правой рукой осторожно ввести наконечник в анус, продвигая его в прямую кишку вначале по направлению к пупку (3 - 4 см), а затем параллельно позвоночнику на глубину 8-10 см.	Анатомическая особенность изгибов прямой кишки
2. Немного приоткрыть вентиль, чтобы вода медленно вытекала в кишку. Если вода не поступает в кишку,поднять кружку выше, чем на 1 метр, или изменить положение наконечника. В случае отсутствия результата заменить наконечник.	Устраняются неприятные ощущения у пациента Отверстие наконечника может закрываться каловыми массами или прижиматься к стенке кишки.
3. Предложить пациенту глубоко дышать животом	Улучшается прохождение воды в кишках за счет изменения внутрибрюшного давления
4. Закрыть вентиль раньше, чем вытечет вода из кружки Эсмарха, чтобы в кишку не попал воздух. Осторожно извлечь наконечник с помощью бумажной салфетки или туалетной бумаги, погрузить в дезраствор.	Воздух будет мешать отхождению кала. Не допускается травмирование слизистой оболочки кишки. Обеспечивается инфекционная безопасность
5. Отсоединить наконечник и положить его в емкость с дезинфекционным раствором	Обеспечивается инфекционная безопасность
6. Если пациент лежачий - подложить судно	Исключается загрязнение белья
7. Напомнить пациенту о необходимости задержать воду в кишечнике в течение 5-10 мин.	Время, необходимое для разжижения каловых масс и начала перистальтики
8. Помочь пациенту встать с кушетки и дойти до туалета, если появились позывы на дефекацию	Исключается риск падения при ходьбе.
9.Убедиться, что процедура прошла эффективно (вода) должна содержать фекалии	Оценка эффективности процедуры
III. Окончание процедуры
1. Если пациент беспомощен, вытереть туалетной бумагой кожу в области заднего прохода в направлении спереди назад (у женщин). Затем вымыть промежность.	Обеспечивается инфекционная безопасность. Обеспечивается комфорт пациента.
2. Забрать судно, прикрыв его крышкой.	Обеспечивается последовательность выполнения процедуры.
3. Вылить фекалии в унитаз. Продезинфицировать использованное оборудование	Обеспечивается инфекционная безопасность
4. Снять водонепроницаемый фартук, перчатки, маску. Провести гигиеническую обработку рук	Обеспечивается инфекционная безопасность
5. Сделать запись о выполнении процедуры и реакции на нее пациента в медицинскую документацию	Обеспечивается документирование процедуры и последовательность ухода

Клизма лечебная (микроклизма)

Оснащение:

Грушевидный баллон или шприц Жане, газоотводная трубка, шпатель, вазелин, лекарственный препарат (50-100 мл), подогретый до 37-38°. С, туалетная бумага, медицинские перчатки, водонепроницаемый фартук, маска, клеенка, пеленка, ширма, ёмкость с дезраствором.

Этапы	Обоснование
I. Подготовка к процедуре
1. Объяснить пациенту суть и ход предстоящей процедуры и получить согласие пациента на нее.	Поощрение пациента к сотрудничеству. Соблюдаются проведение права пациента.
2. Если процедура проводится в палате, отгородить пациента ширмой	Обеспечивается интимность выполнения процедуры
3. За 1 час. до постановки лечебной клизмы сделать пациенту очистительную клизму (см. п 2.1.1.)	Обеспечивается очищение слизистой оболочки прямой кишки и возможность терапевтического действия
4. Провести гигиеническую обработку рук. Надеть водонепроницаемый фартук, перчатки, маску. Набрать в грушевидный баллон 50-100 мл теплого лекарственного препарата	Обеспечивается инфекционная безопасность. оболочкой кишок. Подогретый лекарственный препарат быстрее взаимодействует со слизистой. При температуре раствора ниже чем 37°С возникают позывы на дефекации
5. Постелить на кровать клеенку, а на нее пеленку. Попросить пациента лечь на левый бок или помочь ему. Если пациент не может самостоятельно поворачиваться на левый бок, использовать для перемещения пациента Протокол поворота 23, п.2.1.1. Ноги пациента должны быть согнуты в коленях и слегка приведены к животу. Если невозможно уложить пациента на левый бок, клизму ставить в положении пациента лежа на спине.	В связи с анатомической особенностью расположения прямой и сигмовидной кишок облегчается выполнение процедуры. Допустимое процедуры положение для данной процедуры.
II. Выполнение процедуры
1. Ввести газоотводную трубку (см. протокол по применению газоотводной трубки 13.)	Обеспечивается введение лекарственного средства на достаточную глубину
2. Присоединить к трубке грушевидный баллон/шприц Жане и медленно ввести лекарственный препарат	Предотвращаются неприятные ощущения у пациента
3. Не разжимая грушевидной баллона, отсоединить его от газоотводной трубки, вытащить ее и положить вместе с грушевидным баллоном в лоток	Предотвращения всасыванию препарата обратно в баллон. Обеспечивается инфекционная безопасность
III. Окончание процедуры
1. Вытереть туалетной бумагой кожу в области заднего прохода в направлении спереди назад (у женщин)	Профилактика инфекции мочевыводящих путей
2. Собрать клеенку и пеленку, погрузить в дезраствор. Снять водонепроницаемый фартук, перчатки, маску, погрузить их в емкость с дезинфицирующим раствором. Провести гигиеническую обработку рук.	Обеспечивается инфекционная безопасность
3. Накрыть пациента одеялом, помочь ему занять удобное положение, убрать ширму	Обеспечивается последовательность ухода
4. Сделать запись о выполнении процедуры и реакции на нее пациента в медицинскую документацию	Обеспечивается документирование процедуры и последовательность ухода

Приложение №4

Ситуационные задачи

Задача № 1.

На ФАП поступила пациентка с жалобами на боль в животе слева внизу, расстройство стула:7-8 раз в сутки с примесью слизи и крови. Сигмовидная кишка пальпируется в виде болезненного тяжа, спазмирована.

1. Поставьте диагноз.

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику данного заболевания.

3. На основании каких симптомов Baми поставлен диагноз?

Задача № 2.

Больная С., 38 лет, обратилась к фельдшеру ФАП с жалобами на схваткообразные боли в животе, учащенный жидкий стул со слизью, 9 раз в сутки, повышение температуры тела, общую слабость. Свое заболевание связывает с употреблением немытых фруктов, купленных на рынке. Работает продавцом в продуктовом магазине. Объективно: температура тела 38,9С, частота дыхания 17/мин, пульс 96 уд/мин, АД -120/80 мм рт. ст. Кожные покровы чистые, влажные, бледно-розовые, Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Стул бескалового характера, слизистый, с прожилками крови. От госпитализации больная отказывается, так как не с кем оставить малолетних детей.

1. Поставьте диагноз.

2. Ваша тактика.

Задача № 3.

Больной Р., 35 лет, предъявляет жалобы на тошноту, рвоту, режущие боли в верхней половине живота, однократный жидкий стул без патологических примесей. Эпидемиологический анамнез: за 3 часа до заболевания ел торт, который хранился в холодильнике в течение недели. Объективно: температура тела 37,1С, пульс - 90 уд/мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации болезненный в эпигастральной области.

1. Поставьте диагноз.

2. На основании каких симптомов Baми поставлен диагноз?

Задача № 4.

Больная И., 23 лет, заболела внезапно, когда появились режущие боли в эпигастрии, тошнота, многократная рвота, жидкий водянистый стул дважды. Беспокоил озноб, температура до 37,2°С, головная боль, резкая общая слабость, головокружение. Вызванный врач «скорой помощи» промыл желудок, после чего самочувствие больной значительно улучшилось. ЧСС - 72/мин., АД - 120/75 мм рт.ст. Кожные покровы чистые, обычной окраски, живот мягкий, безболезненный. После промывания желудка рвоты не наблюдается. Из эпидемиологического анамнеза: за 1 час до заболевания употребляла торт, приготовленный накануне и хранившийся вне холодильника.

1. Поставьте диагноз.

2. На основании каких симптомов Baми поставлен диагноз?

Приложение №5