Лазерная операция на голосовых складках

Матье, которого я знаю вот уже двадцать лет, пережил несколько операций на голосовых складках. Ему недавно исполнился тридцать один год. С одиннадцати лет он страдает от редкой рецидивирующей болезни – папилломатоза гортани, причиной возникновения которой является вирус папилломы (human papilloma virus, HPV). Болезнь не заразна и не передается от человека к человеку, ее признак – обсыпанные маленькими бородавками голосовые складки. Сегодня, пока нет действенной антивирусной вакцины, наиболее продуктивный способ лечения – лазерная хирургия. У Матье хриплый голос, но после каждой операции он становился все яснее. За двадцать лет Матье перенес несколько операций. Задача, стоявшая перед каждой операцией, – убрать папиллому, именно папиллому и ничего больше, не касаясь мышц складок. Предоперационное обследование с помощью видеофиброскопа показывало голосовые связки, усыпанные мелкими красными горошинками. Полученная картинка позволяла точно определить локализацию вирусной инфекции на голосовых складках и выработать стратегию лечения. Изображения, полученные с помощью эндоскопии, проводимой в консультационных центрах, хороши тем, что точно оценивают предоперационное состояние травмированного участка и определяют показания для хирургического вмешательства. Ибо, когда оперативное вмешательство производится несколько раз за короткий срок, по мере учащения обострений, операцию предписывают только в том случае, если пораженным оказывается вибрационное пространство. В противном случае можно себе позволить отложить операцию. Основой определения стратегии лечения является видеофиброскопическое обследование гортани. Пока данный тип исследования не был изобретен, папиллому оперировали при первом же ее появлении, не думая о функциональном аспекте голоса. Снимки, сделанные во время каждой консультации, позволяют реально сопоставить изменения пораженных поверхностей и оценить эволюционный потенциал роста папиллом. В тот сентябрьский день 2003 года, когда Матье пришел ко мне на консультацию, папилломы были многочисленны, мешали ему говорить, и было принято решение оперировать.

Операция прошла под общим наркозом. Между голосовыми складками ввели тоненькую трубочку, чтобы пациент во время операции мог дышать. К голосовым складкам подвели ларингоскоп, размещенный на уровне рта. К лазеру по оси ларингоскопа подсоединили микроскоп, под голосовые складки подложили маленький зеленый компресс из поглощающего излучение материала, чтобы защитить трахею от луча лазера. Ассистент помог мне повернуть гортань по отношению к лазеру. Анестезиолог вентилировал пациента и следил за мониторами, где отражались данные о сердечно-сосудистой и дыхательной активности. Операция началась. Микропинцет подхватил папиллому, лазерный луч «отклеил» ее и отсек от основания. Никакой крови. Точность отреза объемного образования размером 8 мм равна 120 микронам. Лазер позволил отсечь папиллому, лишь слегка коснувшись связки голосовой складки, не поранив ее и не вызвав кровотечения. Голосовая мышца не была затронута.

Как работает лазер СО₂?

Солнце излучает широконаправленный свет, вариантов длины исходящих от него волн легион. Лазер – это узконаправленный пучок света, у каждого лазера своя длина волны, зависящая от цвета волны. Длина волны лазерного луча может быть невидима для человеческого глаза. В таком случае речь идет о лазере СО₂. Этот фокусированный, однонаправленный, надежный луч установленной мощности одновременно свертывает кровь и режет живую ткань. Заживление происходит очень быстро. Это замечательный хирургический инструмент. Но всего лишь инструмент! Он позволяет избежать кровотечения, ненужной травмы голосовой складки. Точность среза позволяет сохранить в целости голосовую связку. Но будущим для Матье является не микрохирургия, а лечение противовирусными препаратами, созданием которых сейчас активно занимаются исследователи Франции, Бельгии и США. Средство под названием цидофовир впрыскивается в основание папилломы, возможное место рецидива. Но пока мы можем говорить только о ремиссии, а не об излечении. Окончательное излечение Матье связано только с вакциной. Целью сделанной нами микрохирургической операции на гортани было сохранение голоса. Стремление любой ценой удалить поражение, рискуя нарушить вибрацию, пагубно для голоса, если, конечно, мы не имеем дела с раком. Несмотря на многочисленные операции, голос Матье остался вполне удовлетворительным, хорошо тембрированным и ясным.

«Мне оперировали щитовидку, голос сорвался, и я задыхаюсь»

Около двух лет назад пациентке Николине, тридцати шести лет, сделали операцию: ей удалили узелок со щитовидной железы. Когда она пробудилась после наркоза, у нее начались трудности с дыханием. «Я не могла дышать, не могла разговаривать, мне казалось, что я задыхаюсь». В качестве экстренной меры была сделана трахеостомия (отверстие в трахее, чтобы позволить пациенту дышать). Что же случилось?

На операции присутствовал ее муж, анестезиолог-реаниматолог, поэтому я был в курсе всех подробностей. Щитовидную железу удалили полностью. Пробудившись после операции, пациентка не смогла самопроизвольно открыть голосовые складки, и врачам пришлось сделать ей трахеостомию. Команды, передающиеся по нервным волокнам к гортани, больше не доходили до цели. Через месяц я осмотрел пациентку и обнаружил, что голосовые складки размыкаются с трудом, не пропуская в полной мере воздух, а голосовая щель практически закрыта. Дыхание слабое и шумное, не позволяющее убрать канюлю. Лазерная операция позволит открыть заднее пространство голосовой щели, что даст пациенту возможность самостоятельно дышать, ведь при говорении мы используем передние две трети голосовых складок, а дышим последней третью (чем дальше назад, тем больше голосовые складки, образующие букву V, отстраняются друг от друга, в то время как спереди они представляют собой неподвижную точку). Я прооперировал Николину, удалив часть черпаловидного хряща и одну заднюю треть голосовой складки. Отныне Николина может жить как все или почти все, ожидая, когда будет отработана техника пересадки нервной ткани гортани. Впервые такую пересадку в 1980-е годы осуществил Харви Такер, а в начале 2000-х – Жан-Поль Мари.

«В результате несчастного случая я получил несколько переломов, меня оперировали, но после наркоза мой голос смолк»

В результате падения у Бернара зафиксировали множественные переломы. Сорокалетнего мужчину срочно прооперировали. Операция длилась несколько часов. При пробуждении после наркоза он не смог нормально говорить. Обследование показало неподвижность левой складки. Голосовая складка остановилась на расстоянии от медианы треугольника голосовой щели. Несмотря на полугодовую фониатрическую реабилитацию, голос в норму так и не пришел. Чтобы пациент мог говорить, голосовые складки должны соприкасаться, а этого не происходило. Задачей хирургического вмешательства было как можно больше приблизить левую голосовую складку к линии медианы, чтобы правая подвижная складка могла соприкоснуться с ней во время фонации. Пока же она не могла этого сделать, ибо левая складка находилась слишком далеко. Чтобы достичь медиализации складок, в левую голосовую складку вводят вещество, «сдвигая» ее к медиане.

Я провел операцию, введя пациенту дозу коллагена. Результат оправдал ожидания, голос стал приятным. За несколько месяцев коллаген рассосался, «съеденный организмом», что обычно происходит в одной трети случаев, и голос снова стал слабым. Решили сделать еще одну попытку, но на этот раз ввести инертное вещество, которое не рассосется в голосовой складке. Результат оказался удовлетворительным. Однако левая голосовая складка по-прежнему была неподвижной, не могла ни вытягиваться, ни сокращаться. Эти движения выполняла только правая голосовая складка. Разговорный голос постепенно улучшился, стал правильным, но певческий голос по-прежнему почти не функционировал, ибо был ограничен длиной неподвижной голосовой складки. Методика под названием «эндоскопическая хирургия гортани» позволяет устранить голосовую утомляемость, сделать разговорный голос вполне приемлемым, а также предотвратить попадание пищи не в то горло и опасность подавиться. Возможно также применение иных методик, например открытой хирургии шеи и установки протеза. Существует еще ряд методик, но ни одна пока не дала полностью удовлетворительного результата, поэтому не время отменять ни одну. Бернар обрел сносный голос для общения в социуме, возможность вести долгие беседы, а близкие вновь узнают его тембр.

Изменить пол голоса

Многие транссексуалы приходят на консультацию с целью поменять голос. Реабилитационные процедуры дают отличные результаты. Обучения нужному положению гортани, регуляции дыхания и голосового поведения в основном хватает, чтобы приспособить голос к новой индивидуальности. Хирургическое вмешательство проводится только в крайнем случае. Чтобы операция оказалась успешной, в организме не должно остаться ни одного мужского гормона. Это последняя трансформация. Мужчины, ставшие женщинами, сохраняют мужскую гортань. Высота голоса обусловлена толщиной и плотностью голосовых складок, больше не подверженных влиянию андрогенов. Сегодня существует множество методик, позволяющих получить более высокий голос. Некоторые предполагают проведение операций открытым способом. Методика Ишики из Киото предполагает вскрытие по медиане и подтягивание вперед голосовых складок, что делает их более тонкими. Другая методика состоит в удалении щитовидного хряща и стягивании перстнещитовидной мембраны, иначе говоря, мышцы между перстневидным и щитовидным хрящом, чтобы обеспечить возможность поднять гортань и таким образом создать высокий голос. Используя микрохирургические возможности лазера, световод которого вводится через рот, уменьшают массу голосовой складки, а следовательно, ее плотность. Убрав с одной стороны часть голосовой мышцы, а через полгода, если понадобится, и с другой стороны, мы утончаем изгиб связочной мышцы. Поднять голосовой регистр на четыре или пять нот можно по-разному. Но к каким бы методикам ни прибегали, ни одна из них пока не дает совершенных результатов.