Основные синдромы при патологии печени

Печеночная недостаточность.

Печеночная недостаточность представляет собой комплекс нарушений гомеостаза, вызванных нарушениями функций печени, проявляющихся расстройствами интеллекта, психики и моторно-вегетативной деятельности. Она характеризуется снижение одной, нескольких или всех функций печени ниже уровня, необходимого для обеспечения нормальной жизнедеятельности организма.При этом, характерной особенностью является неравномерность выпадения той или иной функции и возможность длительной компенсации функционального состояния.

 При печеночной недостаточности преимущественно нарушаются следующие функции:

 - метаболические;

 - защитные (фагоцитарная и антитоксическая);

 - экскреторные;

 - гемодинамические.

Существуют несколько классификаций печеночной недостаточности (в зависимости от критерия, взятого за основу). Различают:

- наследственную и приобретенную;

- относительную и абсолютную печеночную недостаточность.

Относительная – возникает при первичном повышении нагрузки на печень, когда требования организма по поддержанию гомеостаза превышают функциональные возможности печени.

Абсолютная – развивается при первичном поражении печени.

Относительная недостаточность печени со временем может переходить в абсолютную.

В зависимости от числа нарушенных функций выделяют парциальную (частичную) и тотальную (нарушение всех функций печени) недостаточность печени.

 По длительности заболевания и скорости развития основных симптомов различают:

а) острую печеночную недостаточность – клинический синдром, характеризующийся быстро развивающейся (на протяжении суток) печеночной недостаточностью в результате массивного некроза печеночных клеток;

 б) хроническую печеночную – синдром который формируется в течение нескольких месяцев или лет, и свойственный, как правило, поздним стадиям цирроза печени либо вследстве сосудистого шунтирования.

В зависимости от механизма развития (патогенеза) выделяют такие разновидности печеночной недостаточности, как: печеночно-клеточная, холестатическая и сосудистая.

Печёночно-клеточная печёночная недостаточность является результатом первичного повреждения гепатоцитов и недостаточности их функции, развивается при дистрофических и некротических поражениях значительных количеств гепатоцитов. В результате нарушаются в различной степени все функции печени.

Холестатическая (экскреторная) печёночная недостаточность связана с длительным нарушением желчевыделительной функции печени, оттока желчи, её регургитацией. При этом имеет место нарушение поступления желчи в кишечник. Поражение печени в таких случаях связано с ретроградным давлением скопившейся в желчных протоках желчи, что приводит к разрыву желчных протоков и прямому токсическому действию желчи. Экскреторная форма печеночной недостаточности моделируется перевязкой желчевыводящих протоков и чаще всего общего желчного протока.

  Сосудистая печёночная недостаточность имеет место при недостаточном, неадекватном кровотоке и сопровождается часто интоксикацией организма продуктами метаболизма, а также экзогенными веществами, в норме обезвреживающимися клетками печени. Наиболее частые причины печеночно-сосудистой недостаточности являются портальная гипертензия, ишемия и венозное полнокровие печени.

Сосудистая форма печёночной недостаточности моделируется путём наложения фистул Экка, Экка-Павлова, перевязкой печёночной артерии, воротной и печёночной вен.

Прямая фистула Экка накладывается между воротной и нижней полой венами с последующей перевязкой воротной вены выше соустья. В результате наложения фистулы прекращается поступление крови в печень по сосудам системы воротной вены, нарушаются все функции печени.

При наложении обратной фистулы Экка-Павлова в отличие от фистулы Экка лигируется не воротная вена, а нижняя полая, после чего активно развиваются коллатерали между сосудами систем воротной и полой вен. Необезвреженная кровь, поступающая из кишечника, напрямую проникает в системный кровоток, минуя печень. В последующем часто проводится экстирпация печени.

После перевязки печёночной артерии может развиться инфаркт печени, что создаёт условия для инфицирования ткани печени кишечной микрофлорой и прогрессирования печёночной недостаточности. Перевязка всех афферентных сосудов (деваскуляризация печени) приводит к развитию фульминантной печёночной недостаточности и последующей гибели организма.

        К развитию печеночной недостаточности приводят: 

- патологические процессы, локализованные в печени и желчевыводящих путях:гепатиты, дистрофии, циррозы, опухоли, паразитарные поражения, генетические дефекты гепатоцитов, желчно-каменная болезнь с явлениями холестаза;

- внепеченочные патологические процессы: шок, сердечная недостаточность, гипоксия, почечная недостаточность, белковое голодание, гипоавитаминозы, эндокринопатии.

Все поступающие в организм вещества обязательно подвергаются в печени адаптивной биотрансформации. Для защиты от постоянной «угрозы» повреждения какими-либо метаболитами, печень имеет несколько механизмов защиты.

Первый, быстрый, механизм гемодинамической защиты. Он состоит в рефлекторном уменьшении кровотока в портальной системе, что приводит к уменьшению всасывания веществ из желудочно-кишечного тракта.

 Второй, медленный, метаболический. В основе его лежит изменение биохимической активности гепатоцитов, которое в свою очередь может быть по типу субстратной адаптации или гормональной адаптации. В том случае если механизмы защиты не срабатывают, то развиваются либо воспалительные процессы – гепатиты, либо воспалительно-дистрофические – циррозы. В обоих случаях развивается недостаточность печени, которая проявляется расстройствами энергетического, углеводного, жирового, пигментного обмена, нарушениями желчеобразования, детоксикационной функции, коагулопатиями, эндокринопатиями и др.

 Печеночная недостаточность характеризуется признаками расстройств обмена веществ (белкового, липидного, углеводного, витаминов, минеральных веществ) и функций печени.

К основным заболеваниям печени относят.

Гепатит ( от греч. hepar – печень, itis - суфикс, означающий воспаление) – воспаление паренхимы печени. Различают:

острые гепатиты – заболевания воспалительной природы, обычно возникают в результате вирусной инфекции (гепатотропными вирусами гепатита) или интоксикации;

хронические гепатиты – диффузное поражение печени, сопровождающееся прогрессирующими деструктивно-дистрофическими нарушениями, обусловленными не только повреждением паренхиматозных клеток, но и мезенхимальных структур, развивающимися, как правило, в результате нелеченных или плохо леченных острых гепатитов.

Гепатоз (от греч. hepar – печень, osis – суфикс, означающий страдание, болезнь) – хроническое заболевание, сопровождающееся дистрофическими изменениями паренхимы печени и наиболее часто развивающиеся под действием гепатотропных химических веществ (медикаментов, наркотиков, алкоголя, промышленных ядов).

Цирроз (от греч. cirroz – оранжевый или цвет загара)печени – хронически протекающий патологический процесс в печени, характеризующиеся прогрессирующим повреждением и гибелью гепатоцитов, разрастанием соединительной ткани (фиброзом), замещающей паренхиму, что приводит к нарушению кровотока и недостаточности функции печени.

Холецистит (от греч. chole – желчь, kystis – пузырь, itis – суффикс, означающий воспаление) – воспаление слизистой оболочки желчного пузыря; желчных протоков (холангит).

Холангит (от греч. chole – желчь, angion – сосуд) – воспаление внутри и внепеченочных желчных протоков, часто сопровождающих холецистит.

Желчно-каменная болезнь – заболевание, характеризующееся образованием камней (конкрементов) в желчном пузыре или (и) в протоках.

      

Синдром желтухи

Желтуха (от лат. Icterus) – симптомокомплекс, характеризующийся желтым прокрашиванием кожи и слизистых оболочек и связанный с повышенным содержанием в крови билирубина (свыше 35 мкмоль/л). Желтуха определяется по желтушному окрашиванию кожи и слизистых в результате отложения в них желчных пигментов или по потемнению мочи. Считается, что для появления видимой желтухи уровень билирубина крови должен превысить нормальный, примерно вдвое.  

Возникновение желтухи всегда обусловлено нарушением обмена билирубина, который образуется в результате распада гемоглобина эритроцитов и разрушения гема. Обмен билирубина осуществляется в несколько этапов:

- образование непрямого (свободного) билирубина в клетках ретикуло-эндотелиальной системы (РЭС).80% из эритроцитов, 20% из миоглобина и цитохромов. Ежесуточно распадается 1% эритроцитов и образующих 100-250 мг билирубина. Образующийся неконъюгированный билирубин находится в крови в комплексе с транспортным альбумином;

- захват билирубина гепатоцитами, отделение его от транспортного альбумина, диффузия через мембрану гепатоцита и внутриклеточное перемещение непрямого билирубина в эндоплазматический ретикулюм;

- конъюгация билирубина с глюкуроновой кислотой, образование прямого (связанного) билирубина; 15% всего прямого билирубина образуется в почках, ткани головного мозга, слизистой оболочки кишки – внепеченочная конъюгация билирубина;

- экскреция гепатоцитами прямого билирубина.

Основное количество билирубина выводится через желчь в кишечник, а 10% в виде уробилиногена обратно всасывается и возвращается в печень. Для развития синдрома желтухи основными факторами являются избыточное образование билирубина, нарушения его захвата и транспорта, накопление в гепатоцитах, нарушения выведения билирубина в составе желчи.     

В зависимости от происхождения, локализации патологического процесса механизмов развития, различают три основных вида желтух:

- надпеченочную («гемолитическую»);

- печеночную: паренхиматозную (печеночноклеточную), энзимопатическую и холестатическую;

- подпеченочную («механическую»).

Надпеченочная (гемолитическая) желтуха. Возникает в результате повышенного гемолиза эритроцитов и нарушения метаболизма билирубина и не связана с поражением печени. Характеризуется повышенным образованием билирубина. Причинами, приводящими к такому состоянию, могут быть гемолитические яды (фенилгидрозин, мышъяковистый водород, змеиный яд и др.), врожденные и наследственные аномалии эритроцитов и гемоглобина, повреждение эритроцитов различными токсинами и микроорганизмами, аутоиммунные повреждения эритроцитов после переливания несовместимой по групповой принадлежности крови. Освобождающийся при гемолизе гемоглобин в результате окислительно-восстановительной трансформации превращается в билирубин, который образуется в таком большом количестве, что не успевает метаболизироваться и выделиться печенью. Однако желтуха надпеченочного (внепеченочного) происхождения не может быть вызвана только повышенным образованием билирубина. Для ее возникновения необходимо еще понижение секреторной способности печени. Известно, что непрямой билирубин является токсичным веществом. Накопление его в большом количестве в крови может вызвать поражение печеночных клеток и тем самым снизить секреторную желчеобразовательную способность печени.

Гемолитическаяжелтуха характеризуется накоплением в крови большого количества непрямого (неконъюгированного) билирубина, в связи с неспособностью печени переводить его полностью в связанный (прямой, конъюгированный) билирубин. В кишечник выделяется много прямого билирубина, соответственно образуется больше уробилиногена и появление его в моче, а также стеркобилина. При гемолитической желтухе не происходит накопления в крови желчных кислот и холестерина.

К группе гемолитических желтух относят желтуху новорожденных (физиологическую и патологическую).

Различают несколько вариантов надпеченочной желтухи с различными патогенетическим звеньями:

- гемолиз вследствие повышенного распада эритроцитов;

- шунтовая гипербилирубинемия – при возрастании образования так называемого шунтового билирубина из гемоглобина незрелых форм эритроцитов (например, при неэффективном гемопоэзе при В12 дефицитной анемии) или же из гемма таких протеидов, как миоглобин, цитохромы, каталаза, при обширных гематомах и инфарктах;

- при нарушении плазменного транспорта билирубина – при разрыве связи между билирубином и альбумином некоторыми лекарственными препаратами или же нарушении образования билирубин-альбуминового комплекса вследствие снижения уровня альбуминов в крови.      

Печеночная желтуха. Среди этой группы различают: паренхиматозную, холестатическую и энзимопатическую желтухи.

Развитие паренхиматозной желтухи обусловлено повреждением гепатоцитов при некоторых инфекциях, отравлении фосфором, хлороформом, мышъяком, ядовитыми грибами, суррогатами алкоголя, в результате чего нарушаются процессы захвата (из крови), конъюгации и выведения (в составе желчи) прямого и непрямого билирубина. При этом развивается цитолитический синдром, приводящий к печеночно-клеточной недостаточности.

Холестатическая желтуха (внутрипеченочный холестаз) может наблюдаться как самостоятельное явление, возникающее при нарушении оттока желчи по внутрипеченочным желчевыводящим путям, либо как осложнение цитолитического синдрома, характерного для повреждения гепатоцита (при биллиарном циррозе печени, различных типах вирусных гепатитов).

 Энзимопатические желтухи возникают при наследственных пигментных гепатозах, при которых нарушается та или иная фаза внутрипеченочного обмена билирубина, а функции печени, не связанные с обменом билирубина, нарушены незначительно.

Различают три уровня нарушения внутрипеченочного обмена билирубина.

Предмикросомальный - нарушение захвата билирубина гепатоцитом.

Такие нарушения возникают:

- в результате уменьшения в гепатоцитах содержания транспортных белков, обеспечивающих перенос через мембрану билирубина из крови в клетку (при белковом голодании);

- из-за конкурентного торможения захвата билирубина (медикаменты);

- вследствие генетически детерминированного нарушения структуры мембраны васкуллярного полюса гепатоцита.

Микросомальный уровень - нарушение конъюгации билирубина с глюкуроновой кислотой в мембране эндоплазматического ретикулюма встречаетсяпри физиологической желтухе новорожденных, у недоношенных детей, применении ряда препаратов.      

Постмикросомальный уровень -нарушение экскреции билирубина из гепатоцита в желчевыводящие пути.Развивается, в частности, при изменении проницаемости билиарной части мембраны печеночной клетки, цитолизе гепатоцитов, разрыве желчных канальцев, внутрипеченочном холестазе.

Подпеченочная (механическая, обструктивная) желтуха. Развивается из-за затруднения оттока желчи из печени в следствие:

- механических препятствий току желчи (нарушение желчевыделения в результате обтурации желчных протоков камнями, их сдавление опухолями, увеличенными лимфоузлами);

- дискинезий желчного пузыря и протоков в результате нарушения нервной и гуморальной регуляции.

 Повышение давления в желчных путях выше 250-270 мм.вод.ст. приводит к разрыву желчных капилляров, наполнению печеночных клеток желчью и их гибели. Желчь поступает в лимфатические капилляры, а оттуда в кровь. Для данного вида желтухи характерно наличие в крови как прямого (конъюгированного), так и непрямого (неконъюгированного) билирубина, а также содержания всех составных частей желчи, обладающих токсическими свойствами (желчные кислоты, холестерин и др.). Прямой билирубин появляется в крови результате перерастяжения и разрыва желчных капилляров, непрямой – нарушения превращения непрямого в прямой.

 Поступление желчи в кровь обуславливает цвет кожи и слизистых оболочек, повышение в крови уровня желчных кислот (холемия), выделение значительного количества желчных кислот и билирубина с мочой (холеурия и билирубинурия), нарастающую гиперхолестеринемию с отложением холестерина в коже (формирование ксантом). Моча становится темного цвета (цвета пива). При обтурационной желтухе кал обесцвечен, т.к. желчные пигменты не поступают в кишечник. Имеет место гипо- или ахолия – снижение или отсутствие желчных пигментов в кале.

Важнейшим проявлением желтухи, позволяющим судить о ее патогенезе, является повышение уровня билирубина крови. Различают прямую и непрямую гипербилирубинемию.

  Прямая гипербилирубинемия - повышение содержания несвязанного билирубина (не конъюгированного с глюкуроной кислотой) может быть обусловлена:

- повышенным образованием билирубина (гемолиз, неэффективный гемопоэз);

- нарушенным захватом билирубина гепатоцитами (наследственные синдромы Жильбера, Криглера-Найяра и др., конкуренция с медикаментами, застойная сердечная недостаточность);

- нарушением конъюгации билирубина (наследственные синдромы, желтуха новорожденных);

Непрямая гипербилирубинемия - повышение содержания связанного билирубина (конъюгированного с глюкуроновой кислотой), как правило, вызвана:

- нарушением канальцевой экскреции ( повреждение гепатоцитов, внутрипеченочный холестаз, наследственные нарушения транспорта связанного билирубина - синдромы Дабина-Джонсона, Ротора);

- повреждением желчных протоков ( первичный билиарный цирроз, опухоли).

Холемический синдром. В основе развития данного синдрома лежит холемия. Холемия (от греч. сhole – желчь, haima – кровь, т.е. желчекровие) – повышение содержания в крови составных частей желчи. Отмечается как при механической, так и при печеночной желтухе и связан с общетоксическим действием компонентов желчи на нервную систему, сосудодвигательный центр, водитель сердечного ритма, сосудистый тонус, кожные рецепторы и др. Основные проявления:

- брадикардия и гипотония;

- общая астения, раздражительность, сменяющаяся депрессией, сонливость днем и бессонница ночью, головные боли, повышенная утомляемость;

- кожный зуд.

Синдром холестаза

Под холестазом понимают нарушение синтеза, секреции и оттока желчи, недостаточное выделение всех или основных компонентов желчи. Понятие холестаз используется в следующих аспектах:

Функциональный аспект - когда холестаз обусловлен нарушением канальциевого тока желчи и снижение печеночной экскреции воды и органических анионов (билирубина, желчных кислот);

Морфологический аспект – холестаз обусловлен накоплением желчи в гепатоцитах и желчных путях;

Клинический аспект - когда холестаз вызван задержкой в крови компонентов, в норме экскретируемых в желчь.

Различают внутрипеченочный холестаз - печеночно-канальцевый (внутридольковый) и протоковый (междольковый), а такжеи внепеченочный холестаз (нарушения оттока желчи, вызванный механическими факторами)

В патогенезе холестаза важную роль играет снижение текучести мембран гепатоцитов. Сниженная мембранная текучесть и аналогично сниженная капиллярная проницаемость обычно связаны с повышенным содержанием холестерина, изменением соотношения фосфолипиды/холестерин, что чаще бывает при эстрогенной форме холестаза.

При внутрипеченочном холестазе снижение текучести мембраны ведет к уменьшению активности Na⁺/K⁺ АТФ-азного насоса, локализованного на мембранах гепатоцитов. Эта транспортная система может изменяться под влиянием бактериальных токсинов. Вследствие этого изменяется электрохимический потенциал мембраны, что приводит к нарушению натрий-зависимого транспорта желчных кислот.

В развитии внутридолькового холестаза существенную роль играет повреждение микрофиламентов, которые образуют скопления вокруг капиллярных мембран. Кроме того, нарушаются межклеточные контакты, что приводит к забросу желчи в синусоиды. Дисфункция микротрубочек нарушает внутриклеточный транспорт желчных кислот.

Установлена важная роль антигенов – главного комплекса гистосовместимости HLA II класса клеточных иммунных реакций и повреждающего эффекта цитокинов в развитии междолькового холестаза при первичном билиарном циррозе печени. Таким образом, можно выделись следующие факторы патогенеза холестаза:

- увеличение содержания холестерина в мембранах гепатоцитов;

- нарушение текучести и проницаемости мембран гепатоцитов;

- снижение активности Na⁺/K⁺ АТФ-азного насоса мембран гепатоцитов;

- нарушение натрий-зависимого транспорта желчных кислот;

- повреждения элементов цитоскелета гепатоцитов.

Основные проявления холестаза:

- нарушение выведения холестерина с желчью. Развивается гиперхолестеринемия;

- нарушение выведения прямого (конъюгированного) билирубина. Проявляется желтухой;

- нарушение выведения желчных кислот. Проявляется кожным зудом и приводит к нарушению всасывания жирорастворимых витаминов (А,К,Е,Д) и развитию их дефицита с соответствующими клиническими проявлениями, в частности:

- гиповитаминоз А – проявляется «куриной слепотой», гиперкератозом,

- гиповитаминоз К – снижением уровня протромбина, геморрагическим диатезом,

- для гиповитаминоза Е характерны репродуктивные нарушения и мышечная слабость,

- для гиповитаминоза Д – остеомаляция, переломы.

Кроме того, установлено, что холестаз – важнейший способствующий фактор камнеобразования и развития желчно-каменной болезни.

Для печёночной недостаточности характерно нарушения различных метаболических функций печени и обмена веществ.

Нарушения обмена белков. При патологии печени проявляется в изменениях синтеза белков и их расщепления, дезаминирования и декарбоксилирования, образовния мочевины, креатинина – конечных продуктов белкового обмена. Нарушения конечных этапов белкового обмена приводит к увеличению остаточного азота крови (азот мочевины, аминоркислот) и аммиака – важнейших показателей тяжести печеночной недостаточности. Нарушение синтеза гепатоцитами альбуминов проявляется гипоальбуминемией и диспротеинемией. Гипоальбуминемия способствует развитию отёков и формированию асцита (в условиях повышения давления крови в сосудах воротной вены).

Торможение синтеза белков системы гемостаза (фибриногена, проконвертина, проакцелерина, протромбина, факторов Кристмаса и Стюарта-Прауэр, антикоагулянтных белков C и S) приводит к гипокоагуляции, способствует развитию геморрагического синдрома (кровоизлияний в ткани, кровотечений).

  Нарушения углеводного обмена заключается в снижении активности процессов синтеза и расщепления гликогена, а также глюконеогенеза, что приводит к развитию гепатогенной гипогликемии. Это может быть следствием различных ферментопатий, вызванных патологическими процессами в печени или повышением деградации ферментов, например, при белковом голодании, при изменении нейрогуморальной регуляции энзиматических процессов.

Уменьшение содержания гликогена приводит к недостаточной продукции из него глюкуроновой кислоты, и как следствие, к недостаточности обезвреживающей функции печени. Напротив, при многих наследственных ферментопатиях наблюдается повышенное отложение гликогена в ткани печени, разрастание соединительной ткани и формируется гликогеноз.

  Нарушения обмена липидов при поражении печени в связи с дефицитом желчных кислот при патологии желчеобразования и желчевыделения проявляется в расстройстве процессов синтеза и распада и всасывания в кишечнике жирных кислот, нейтральных жиров, фосфолипидов, холестерина и его эфиров.

Снижение образования фосфолипидов, ослабленное окисление жирных кислот и повышенное поступление эндогенных липидов в печень приводят к жировой инфильтрации печени (жировая дистрофия, жировой гепатоз), что наблюдается, например, при отравлении некоторыми промышленными ядами и лекарственными препаратами, алкоголем. Патология печени сопровождается также усиленным образованием КТ.

Нарушение синтеза в печёночных клетках ЛПНП и ЛПОНП (обладающих атерогенными свойствами), а также ЛПВП (оказывающих антиатерогенное действие) может сопровождаться развитием липидной дистрофии печени (жирового гепатоза).

  Нарушения обмена гормонов и БАВ  при патологии печени проявляется нарушением синтеза гормонов и их транспортных белков, изменяются процессы инактивации гормонов и БАВ (дезаминирование серотонина и гистамина). Так, нарушение образования тирозина из фенилаланина в печени приводит к уменьшению продукции в организме йодсодержащих гормонов щитовидной железы и КА. Изменение образования транспортного белка транскортина ведёт к формированию относительной недостаточности глюкокортикоидов. Патологические процессы в печени, при которых нарушается инактивация таких гормонов, как тироксин, инсулин, кортикостероиды, половые гормоны, ведут к сдвигам их содержания в крови и развитию соответствующей эндокринной патологии.

  Нарушения водно-электролитного обмена при патологии печени связано с расстройствми синтеза транспортных белков (трансферрина, церулоплазмина), процессов депонирования микроэлементов. В крови отмечается гиперкалиемия, метаболический или смешанный ацидоз. В клетках органа также увеличивается содержание ионов натрия, кальция и водорода (внутриклеточный ацидоз).

Нарушения обмена веществ лежат в основе развития синдрома нарушенного питания, проявляющиийся ухудшением аппетита, тошнотой, болями в животе, неустойчивым стулом, похуданием, анемией.

Геморрагический синдром – появление кровоизлияний и кровоподтеков на коже и в подкожной клетчатке, кровоточивости десен, носовых кровотечений и др. В основе патогенеза данного синдрома лежат следующие факторы:

- снижение синтеза факторов свертывания крови, связанное с подавлением белково-синтетической функции печени;

- повышенное потребление факторов свертывания. Выделение из поврежденных клеток печени в кровь тромбопластических веществ ведет к дессиминированному внутрисосудистому свертыванию крови с фибринолизом и образованием тромбов. Эти процессы требуют повышенного количества факторов свертывания крови, в результате чего развивается коагулопатия потребления;

- уменьшение количества тромбоцитов, чаще всего связанное с гиперспленизмом;

- повышенная проницаемость сосудистой стенки под влиянием токсических веществ в норме обезвреживающихся печенью.

Нарушения гемодинамики при патологии печени связаны с расстройствами функций, участвующих в поддержании нормального кровообращения. Известно, что печень обеспечивает:

- коллекторную функцию. Через печень проходит 30-35% МОК, что составляет 1,5-1,8 л/мин;

- депонирование крови. В печени может находится до 700 мл крови, временно выключенной из кровообращения;

- участие в поддержании тонуса кровеносных сосудов (синтез ангиотензиногена и др. белков предшественников БАВ).

Нарушение гемодинамических функций печени может привести к развитию артериальной гипотензии или синдрома портальной гипертензии.

Развитие печеночного гипотензивного синдрома обуславливается снижением синтеза ангиотензиногена (субстрат для образования ангиотензина II) пораженными патологическим процессом гепатоцитами, а также гипотензивным влиянием желчных кислот.

     

Портальная гипертензия

Портальная гипертензия - стойкое повышения давления в сосудах портальной системы свыше 250-300 мм.вод.ст. В норме у здорового человека портальное давление составляет 70-150 мм вод. ст. (4,5-10 мм рт. ст.). Главным звеном в патогенезе портальной гипертензии является застой крови в системе воротной вены. Давление в воротной вене не является величиной постоянной. Оно увеличивается при вдохе и уменьшается при выдохе, значительно повышается при наполнении желудка и т.п. Внезапное быстрое и значительное повышение портального давления по аналогии с тем, что наблюдается при гипертонической болезни получило в литературе название " портального гипертонического криза".

Причин портальной гипертензии много. С учетом локализации блока портального кровообращения выделяют следующие виды портальной гипертензии: внутрипеченочную (наиболее частой ее причиной является цирроз печени, реже – опухоли или фиброз органа) и внепеченочную, обусловленную затруднением оттока крови по печеночным венам. Последняя, в свою очередь, может быть над- и подпеченочной. Надпеченочная форма портальной гипертензии развивается при сердечной декомпенсации правожелудочкового или смешенного типа, болезни Хиари (тромбоз печеночных вен), синдроме Бадда-Хиари (тромбоз нижней полой вены на уровнепеченочных вен), слипчивом перикардите. Подпеченочная форма связана с блокадой портального кровотока на уровне воротной вены.

Главной причиной повышения портального давления при циррозах печени является облитерация значительной части мелких сосудов печени,  а также сдавление названных сосудов разрастающейся соединительной тканью. Главным звеном патогенеза портальной гипертензии является застой крови в системе воротной вены.

Симптомами портальной гипертензии являются варикозное расширение вен передней брюшной стенки (“caput meduzae”), асцит и спленомегалия. Одновременное их наличие не обязательно, полная триада встречается примерно в 9-12% случаев.

Наиболее ранней компенсаторно-приспособительной реакцией, направленной на разгрузку бассейна воротной вены, при хроническом затруднении продвижения крови по воротной вене (значит, и при циррозе печени) является развитие коллатерального кровообращения за счет расширения предсуществующих анастомозов и образования новых.                   

Коллатеральное кровообращение – важная особенность портопеченочного кровообращения при циррозе; оно осуществляется не только по внутрипеченочным шунтам, но и по внепеченочным портокавальным анастамозам. Значительная часть крови при этом проходит через печень, минуя активную паренхиму. «Бесполезный кровоток» через печень может составлять свыше 50% крови, поступившей по печеночной артерии и портальной вене.

Кровообращение в обход активной паренхимы значительно ухудшает метаболизм печеночных клеток, приводит к периодической бактериемии и эндотоксинемии с лихорадочными эпизодами, а также печеночной энцефалопатии и коме.

Таким образом, наряду с компенсаторно-приспособительным значением (разгрузка портального бассейна и предотвращение общих гемодинамических нарушений в организме), функционирование такого рода анастомозов имеет последствия и отрицательного характера:

- способствует сбросу большого количества не обезвреженной печенью крови в общее кровеносное русло и развитие эндогенной интоксикации организма, энцефалопатии и комы;

- создает угрозу пищеводного кровотечения;

- в результате шунтирования кровотока печеночные клетки выключаются из функционирования, бездеятельность ведет к атрофии клеток печени, что усугубляет структурно-функциональные нарушения органа.

Застой крови в органах брюшной полости приводит к нарушениям их функций, расстройствам общей гемодинамики и сопровождается скоплением жидкости в брюшной полости (развитием асцита).

Спленомегалия как следствие повышения давления в селезеночных венах как и в венах портального бассейна проявляется ускоренным кроворазрушением, что приводит к укорочению продолжительности жизни форменных элементов крови, развитию анемии и тромоцитопении (гиперспленизм).

Отечно-асцитический синдром возникает при прогрессировании печеночной недостаточности.

Патогенез данного синдрома сложен и зависит от взаимодействия нескольких факторов: расстройств гормональной и нервно-гуморальной регуляции, обусловленных гемодинамическими сдвигами и нарушением водно-электролитного равновесия, развивающейся портальной гипертензией.

Ведущими звеньями патогенеза являются следующие:

- гемодинамический – повышение портального давления, вызывающее повышенную транссудацию через стенки синусоидов печени;

- понижение онкотического давления в связи гипопротеинемией (гипоальбуминемия), связанное с нарушением белковосинтетической функции печени;

- увеличение лимфообразования в печени;

- включение РААС и связанная с этим задержка натрия и воды в организме;

- усиленная выработка АДГ гипофиза как результат снижения эффективного объема плазмы;

- повышение проницаемости сосудов в результате гипоксии и эндогенной интоксикации;

- накопление гистаминоподобных и других вазоактивных веществ (монооксид азота и др.) приводит к вазодилятации, отеку.

Основные звенья патогенеза осложнений печеночной недостаточности представлены в таблице 7.

Таблица 7

Печеночная кома

Печеночная кома – (от греч. koma – сон) - крайняя степень функциональной печеночно-клеточной и (или) сосудистой недостаточности печени, характеризующаяся наличием гепатоцеребрального синдрома или расстройств сознания, связанного с накоплением в организме церебро-токсических веществ (аммиака, фенолов, индола, аминов и др.), нарастающим метаболическим ацидозом, приводящих с прямому повреждению клеток и тканевых структур различных органов (печени, почек, сердца, особенно ЦНС). Выделяют два варианта патогенеза развития печеночной комы

- печеночно-клеточная (эндогенная) кома возникает при массивном некрозе паренхимы печени, когда существенно снижается ее гомеостатическая и баръерная функции;   

- шунтовая (сосудистая, экзогенная) разновидность комы возникает как следствие тяжелого поражения печени склеротического (цирротического) характера, сопровождающегося развитием портальной гипертензии, ведущей к развитию портокавальных анастомозов и «сбрасыванию» крови, минуя печень общий кровоток.

В основе развития печеночной комы лежат несколько взаимосвязанных механизмов:

- гипогликемия;

- тяжелый ацидоз;

- интоксикация организма продуктами белкового и липидного метаболизма;

- нарушения аминокислотного и белкового обмена;

- гипоксия смешанного характера.

При печеночной недостаточности в крови накапливаются токсические вещества, в частности и аммиак, продукты окисления аминокислот в кишечнике (фенол, индол, амины и др.), производные молочной и пировиноградной кислот (ацетон), низкомолекулярные жирные кислоты (масляная, капроновая и др.), которые обладают прямым повреждающим действием на клеточно-тканевые структуры организма. Токсические факторы, кроме того, могут опосредованно усиливать повреждение клеточно-тканевых структур различных органов через генерализованные нарушения системной и регионарной гемодинамики, микроциркуляции, внешнего и внутреннего дыхания, гемостаза. Так как целый ряд церебротоксических веществ (низкомолекулярные жирные кислоты, соединения аммиака с глютаминовой или альфа-кетоглютаровой кислотами) являются ложными нейромедиаторами, т.е. накапливаясь, могут заменять нормальные медиаторы нервной системы либо нарушать их образование из предшественников и нарушать синаптическую передачю.

В результате нарастающей астенизации организма таких больных возникают разнообразные прогрессирующие нер