Контроль АД во время беременности

Контроль АД во время беременности

• Правила измерения соответствуют рекомендациям ВОЗ. В стационаре АД измеряется утром и вечером на обеих руках в одном и том же положении.
• Учитывая лабильность АД у беременных и нередкость синдрома «белого халата», в ряде случаев целесообразна мониторная регистрация АД. Повышение АД в ночное время (особенно с 2-х до 5-ти часов) увеличивает степень риска. Повышение во II триместре ДАД>85 мм является фактором риска.
• АД надо измерять при каждом посещении врача, а в группе повышенного риска после 20 недель беременности - не реже 1 раза в неделю.
Алгоритм обследования беременных с артериальной гипертензией.

 

1. Тщательный сбор анамнеза с выделением факторов риска:

• возраст старше 28 лет
• высокий индекс массы тела
• наличие в анамнезе эпизодов повышенного давления
• наследственность
• болезни почек
• эндокринные заболевания
• тяжелая форма гестоза при предыдущей беременности

2. Лабораторные и инструментальные методы исследования:

 

• общий анализ крови
• общий анализ мочи
• гемостазиограмма
• биохимический анализ крови (белок, глюкоза, креатинин, мочевина, мочевая кислота, калий, кальций, натрий, фосфор, холестерин, триглицериды)
• УЗИ почек
• ЭКГ, УЗИ сердца
• исследование глазного дна
• допплерометрия сосудов плаценты
• кардиотокография плода

 

Классификация.

АГ у беременных объединяет различные клинико-патологические формы гипертензивных состояний, классификация которых до настоящего времени представляет предмет дискуссий. Согласно Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) в зависимости от этиологии, степени тяжести, времени возникновения выделяют около 20 видов гипертензивных нарушений при беременности.
В клинической практике получила распространение классификация, разработанная в 1996 г. Американским обществом акушеров-гинекологов (ACOG) и усовершенствованная WorkinggrouponHighBloodPressureinPregnancy в 2000 г. В ее основе лежит деление артериальных гипертензий у беременных на 3 вида:
1. Хроническая артериальная гипертензия, на фоне которой протекает беременность (гипертоническая болезнь, вегето-сосудистая дистония, симптоматическая артериальная гипертензия)

1. Артериальная гипертензия, обусловленная беременностью (гестационная гипертензия, преэклампсия, эклампсия)
2. Хроническая артериальная гипертензия с присоединившейся преэклампсией/эклампсией.

 

Клиника гипертонической болезни у беременных.
У беременных в основном встречаются I и II стадии гипертонической болезни, причем уже при II Б стадии заболевания течение беременности сопряжено с высокой частотой осложнений, как со стороны матери, так и плода. При III стадии беременность, как правило, не наступает, или ее прерывают по медицинским показаниям из-за тяжелого угрожающего жизни поражения органов и систем.
У каждой четвертой беременной с гипертонической болезнью имеют место гипертонические кризы, которые можно охарактеризовать как «сгусток» всех симптомов заболевания:

• резкое повышение АД
• сильная головная боль, головокружение
• тошнота, рвота
• шум в ушах
• мелькание мушек перед глазами
• появление красных пятен на коже груди и лица
• появление белка в моче после криза

Кроме того, беременных с гипертонической болезнью часто беспокоят боли в области сердца, носящие кардионевротический характер. У 30% больных имеется гипертрофия левого желудочка, признаки коронарной недостаточности по данным ЭКГ, как правило, отсутствуют.

Большинство больных предъявляют жалобы на головные боли (преимущественно в затылочной области), головокружение, невротические расстройства (повышенная возбудимость, сердцебиение, потливость, гиперемия кожи лица и верхней части туловища, плохой сон).
У половины беременных с гипертонией имеются изменения сосудов сетчатки в виде гипертонической ангиопатии (равномерное сужение артериол и расширение вен). При прогрессировании заболевания появляются признаки гипертонической ретинопатии (отек и кровоизлияния в сетчатку), что является показанием для досрочного прерывания беременности.
На II стадии заболевания развиваются изменения в почках, выражающиеся в снижении почечного кровотока и микропротеинурии.

Влияние гипертонической болезни на беременность и роды.
Любая артериальная гипертензия, какой бы причиной она ни была вызвана, оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности, развитие плода и состояние женщины. Повышается риск преждевременных родов, мертворождения, отслойки плаценты, гестоза, острой почечной недостаточности. Кроме того, у беременных, страдающих гипертонической болезнью, могут развиться осложнения с высоким летальным риском: кровотечение вследствие ДВС-синдрома при отслойке плаценты, эклампсия и инсульт. Степень риска развития осложнений беременности и родов коррелирует со стадиями гипертонической болезни (табл.1).

Табл.1. Степени риска развития осложнений беременности и родов при гипертонической болезни.

Степень риска	Стадия гипертонической болезни	Частота осложнений беременности
1-я минимальная	I А, Б	Гестоз 20% Преждевременные роды 12%
2-я выраженная	II A	Гестоз 50% Преждевременные роды 50% Антенатальная гибель плода 12%
3-я максимальная	II Б   III А, Б, злокачественная	Тяжело поддается лечению, неблагоприятный прогноз Показание к прерыванию беременности

 

Лечение гипертонической болезни во время беременности. Беременных с гипертонической болезнью выделяют в группу высокого риска развития осложнений у матери и плода. Ведение беременности осуществляют совместно акушер-гинеколог и терапевт, в тяжелых случаях – с привлечением анестезиолога.
Всем беременным с гипертонической болезнью необходимо избегать возможных психо-эмоциональных перегрузок, являющихся пусковым механизмом обострения заболевания с риском развития гипертонического криза и связанных с ним осложнений беременности. Большую роль играет оптимизация режима труда и отдыха. При этом следует учитывать, что доказательств эффективности «профилактической» госпитализации и постельного режима для достижения психо-эмоционального покоя не существует. Госпитализация считается необходимой только в случаях некорригируемой в амбулаторных условиях артериальной гипертензии, частых гипертонических кризах, при присоединении к гипертензии протеинурии и/или генерализованных отеков, развитии осложнений беременности (гестоз, нарушение состояния плода, угроза прерывания), а также ухудшении состояния беременной (изменение лабораторных показателей, нарушение зрения, олигоурия и др.).
Рекомендации относительно диеты и потребления жидкости в основном такие же, как и для здоровых беременных. Беременным не следует ограничивать объем потребляемой жидкости и исключать из рациона поваренную соль. Поступление в организм достаточного количества жидкости и натрия, входящего в состав поваренной соли, способствует поддержанию нормального объема циркулирующей крови и создает необходимые условия для адекватной почечной перфузии и кровообращения в плаценте. Только при повышении АД и/или присоединении тяжелого гестоза потребление соли снижают, но не исключают совсем.
Категорически беременным, в том числе с гипертонической болезнью, не разрешается употреблять алкогольные напитки, курить и принимать наркотики.
Одними из наиболее частых проявлений гипертонической болезни являются невротические реакции. Седативные средствабеременным назначают преимущественно растительного происхождения: настои из корня валерианы и травы пустырника; персен, содержащий корень валерианы, пустырник и лист мяты; различные фитосборы (плоды боярышника, трава пустырника, трава сушеницы болотной, цветы ромашки и др.).
Противопоказаны беременным: бромиды (вызывают депрессию ЦНС плода, хромосомные аномалии); барбитураты (угнетают дыхательный центр плода); алкалоиды белладонны и эрготамин (обладают тератогенным и фетотоксичным действием).

Результаты международных рандомизированных исследований показали, что применение гипотензивных средств у беременных значительно снижает риск развития тяжелой гипертензии, острой гипертонической энцефалопатии, кровоизлияний в мозг и отслойки плаценты, но, к сожалению, не уменьшает частоту наслоившегося тяжелого гестоза, преждевременных родов и перинатальную смертность. Кроме того, несмотря на широкий спектр антигипертензивных препаратов, применение многих из них при беременности ограничено в связи с возможным неблагоприятным действием на плод. Поэтому выбор лекарственного средства для беременной женщины является ответственным и сложным делом, которое требует строгого учета всех плюсов и минусов предполагаемого лечения.

Рекомендуемые препараты: допегит (до 2 г в сутки); бета-блокаторы (лучше с внутренней адреномиметической активностью, например, вискен, тразикор), альфа-бета-блокатор – лабетолол; верапамил; нифедипины (как короткого, так и длительного действия), клонидин (клофелин), альфа-блокаторы типа празозина. Дозировка всех препаратов индивидуальная.

 

В зарубежной литературе практически отсутствуют рекомендации относительно применения Клофелина у беременных, несмотря на данные об относительной безопасности данного препарата для плода. Это обусловлено особым свойством клофелина повышать АД после первого приема и частым развитием «рикошетной» артериальной гипертензии и тахикардии после отмены препарата. Причем синдром отмены развивается как у лечившейся клофелином матери, так и у новорожденного. Также, были выявлены расстройства сна у детей, чьи матери длительно и в высоких дозах во время беременности получали клофелин. Но в последние годы интерес к этому препарату значительно возрос. Обнаружено, что при пероральном применении малых доз (0,15-0,45 мг/сут в 3 приема) снижается общее периферическое сопротивление сосудов, сопровождаемое выраженным гипотензивным эффектом без предварительной гипертензии. При этом уменьшается ЧСС и увеличивается сердечный выброс, что особенно важно для лечения гипертензии при тяжелой преэклампсии, когда энергетический потенциал сердечной мышцы значительно снижен. Кроме того, клофелин обладает токолитическим и седативным эффектом, что вносит весомый вклад в терапию угрозы прерывания беременности, которая нередко сопровождает артериальную гипертензию. Применение малых доз короткими курсами позволило значительно снизить частоту и выраженность реакции сердечно-сосудистой системы на отмену препарата. При пероральном и сублингвальном применении клофелин может вызывать сухость во рту и головокружение.

Все более широко в последние годы для лечения артериальной гипертензии у беременных используется β1-адреноблокатор – атенолол. Атенолол (тенормин) принимают перорально по 12,5-50 мг 1-2 раза в сутки. Он урежает частоту сердечных сокращений, угнетает проводимость и возбудимость, снижает сократимость миокарда, селективно блокируя β1-адренорецепторы. Гипотензивный эффект наступает постепенно в течение часа и сохраняется длительно в течение суток. При этом атенолол не оказывает влияния на β2-адренорецепторы, находящиеся в матке, и не вызывает ее гипертонус, не способствует задержке развития плода и не тормозит его сердечную деятельность, в отличие от неселективных β-адреноблокаторов. Неселективные β-адреноблокаторы (пропранолол, анаприлин, обзидан, пиндолол, оксипренолол) неблагоприятно влияют и на новорожденного, вызывая у него изменения обменных процессов (гипогликемию, гипербилирубинемию) и нарушение дыхательной функции. Поэтому назначают их только кратковременно при неотложных состояниях.

Антагонисты кальция (нифедипин, амлодипин, израдипин) в последнее время наиболее часто применяют у беременных в связи с хорошей переносимостью препаратов и отсутствием тератогенного и эмбриотоксического влияния. Снижение АД при их приеме происходит за счет уменьшения периферического сосудистого сопротивления, при этом на работе сердца это никак не отражается. Гипотензивный эффект при сублингвальном или пероральном применении 10 мг нифедипина (коринфар, адалат) наступает быстро, через 5-10 минут и длится в течение 4-6 часов. Суточная доза составляет 30-40 мг. Существуют препараты и пролонгированного действия, которые особенно приветствуются беременными: амлодипин (норваск), назначаемый по 5 мг 1 раз в сутки, и израдипин (ломир) – по 2,5 мг дважды в сутки.

Другой препарат из группы антагонистов кальция верапамил (изоптин, финоптин) также применяют у беременных по 40 мг 3-4 раза в сутки. Но, в отличие от нифедипина и пролонгированных форм, он снижает сердечный выброс и частоту сердечных сокращений. К тому же, спазмолитический эффект верапамила распространяется не только на сосуды, но и на гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта, вызывая у беременной запоры.

Не рекомендуются: препараты раувольфии, в 3-м триместре - ингибиторы АПФ, диуретики.
Антагонисты рецепторов ангиотензина обладают тератогенным эффектом;Ингибиторыангиотензинпревращающего фермента (АПФ) ассоциируются с высоким риском задержки роста и антенатальной гибели плода, развития костных дисплазий, маловодия, неонатальной почечной недостаточности.

Госпитализация
Плановая госпитализация беременных с АГ проводится трижды в течение беременности:
1-я госпитализация в 8-11 недель для уточнения диагноза, степени АГ, возможности пролонгирования беременности и определения тактики ее дальнейшего ведения, необходимости медикаментозного лечения (терапевт стационара).
2-я госпитализация в срок 26-32 недели (при наибольшей гемодинамической нагрузке) для коррекции лечения и определения дальнейшей тактики (лучше всего в отд. патологии беременности с участием кардиолога).
3-я госпитализация в 36-37 недель для определения тактики родоразрешения и подготовки к родам (отд. патологии беременности).
Эти сроки являются весьма условными и при развитии преэклампсии женщины госпитализируются в любой срок и иногда им приходится находиться в стационаре всю вторую половину беременности.
Показания для экстренной госпитализации:
1. Отек легких
2. Признаки нарастающего отека мозга
3. Гипертонический криз
4. Преходящая ишемическая атака
5. Резкое ухудшение зрения
6. Акушерские осложнения
Вопрос о месте госпитализации в экстренных случаях решается индивидуально.

Родоразрешение

• Подавляющее большинство осуществляется через естественные родовые пути. При недостаточной эффективности лечения – исключение 2-го периода родов.
• Показания к кесареву сечению: преждевременная отслойка плаценты, отслойка сетчатки.
• Вне зависимости от происхождения АГ при ее резистентности в сочетании с тяжелыми изменениями глазного дна; при развитии сердечной, коронарной, или почечной недостаточности; при возникновении нарушений мозгового кровообращения с угрозой кровоизлияния в мозг необходимо прерывание беременности по жизненным показаниям, в ранние сроки посредством операции искусственного аборта, позже – путем абдоминального кесарева сечения и лучше после снижения АД до уровня, близкого к нормальному (если это возможно).

ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ

Вопросы

1. Что означает понятие «артериальная гипертензия» - повышение цифр артериального давления (АД) до 140/90 мм. рт. ст. и выше, зарегистрированном дважды с интервалом не менее 6 часов.

2. Виды артериальной гипертензии.

хроническая;

АГ, обусловленная беременностью

хроническая АГ с присоединением эклампсии/преэклампсии.

3. Какие различают степени повышения АД

минимальная (I А, Б),

 выраженная (II A)

максимальная (II Б, III А, Б, злокачественная)

4. Причины развития артериальной гипертензии

 

· Наследственность

· Нервный фактор

· Стрессовые ситуации

· Эмоциональные перегрузки

· Стрессовые ситуации

· Ожирение

· Эндокринные факторы

· Курение и алкоголь

· Гиподинамия

· Перенесенные заболевания почек

5. Факторы риска в возникновении артериальной гипертензии

Управляемые: избыточная масса тела, курение, потребление алкоголя, низкая физическая активность, повышенное потребление соли, повышенный уровень холестерина, сахарный диабет,стрессы.

Неуправляемые: возраст старше 55 лет, мужской пол, отягощённая наследственность.

6. Возможные проблемы пациента при артериальной гипертензии

Головные боли;

Нарушение сна;

Головокружения;

Повышенная раздражительность;

Нехватка знаний о причинах своей болезни;

Отсутствие чередования работы и отдыха;

Отсутствие постоянного приема прописанных препаратов.

Вероятность развития острого нарушения мозгового кровообращения или инфаркта миокарда;

Риск появления гипертонического криза;

Нарушение работы органов зрения;

Риск развития почечной недостаточности хронического характера.

7. Осложнения артериальной гипертензии

гипертонический криз;

сердечные заболевания (инсульт, стенокардия, острый инфаркт миокарда, атеросклероз);

дисфункция отделов нервной системы (кровоизлияние, энцефалопатии);

нефропатия;

нарушения зрительной функции;

сахарный диабет

8. Симптомы, характерные при гипертоническом кризе

•     резкое повышение АД

•     сильная головная боль, головокружение

•     тошнота, рвота

•     шум в ушах

•     мелькание мушек перед глазами

•     появление красных пятен на коже груди и лица

•     появление белка в моче после криза

9. Этиология ГБ и основных видов симптоматических АГ

Среди факторов, способствующих развитию заболевания, выделяют следующие:

• нервно-психическая травматизация (острая или хроническая) —

эмоциональный стресс;

• наследственно-конституциональные особенности (возможно, свя

• занные с патологией клеточных мембран);

• профессиональные вредности (шум, постоянное напряжение зре

ния, внимания);

• особенности питания (перегрузка поваренной солью, дефицит каль

ция);

• возрастная перестройка диэнцефально-гипоталамических структур

мозга (в период климакса);

• травмы черепа;

• интоксикации (алкоголь, курение);

• нарушение жирового обмена

• Заболевания почек, почечных артерий и мочевыводящей системы

• Заболевания эндокринной системы

• Заболевания эндокринной системы

• Заболевания ЦНС: опухоль мозга; энцефалит

10. Классификация ГБ (по стадиям) и артериальной гипертензии (по уровню АД)

I стадия – 140-159/85-99 мм. рт. ст.

II стадия – 160-179/100-109 мм. рт. ст.

III стадия – выше 180/110мм. рт. ст.

11. Методы обследования больного с АГ

Сбор анамнеза, общий анализ крови, общий анализ мочи, гемостазиограмма, биохимический анализ крови (белок, глюкоза, креатинин, мочевина, мочевая кислота, калий, кальций, натрий, фосфор, холестерин, триглицериды), УЗИ почек, ЭКГ, УЗИ сердца, исследование глазного дна

12. Принципы лечения больных ГБ (мероприятия по изменению образа жизни и лекарственная терапия)

Диета №10

Постоянные физические нагрузки

Психорелаксация, рациональная психотерапия

Иглорефлексотерапия

Физиотерапевтическое лечение

Гипоксические тренировки

Фитотерапия

Лекарственная терапия:

4 группы: B-адреноблокаторы, диуретики (салуретики), антогонисты кальция, ингибиторы АПФ.

13. Методы первичной и вторичной профилактики артериальной гипертензии.

Первичная профилактика гипертонической болезни показана всем людям (особенно из групп риска), у которых показатели артериального давления находятся в пределах допустимой нормы (до 140/90 мм рт. ст.) и заболевание еще не начало развиваться. Для этого им необходимо пересмотреть весь привычный уклад своей жизни и внести в него необходимые поправки, например, такие:

Отказ от курения.

Ограничение употребления спиртных напитков

Снижение употребления соли (не более 5-6 г в день).

Рациональное питание. Включение в ежедневный рацион продуктов, богатых калием, магнием и кальцием (курага, чернослив, изюм, запеченный картофель, фасоль, петрушка, нежирный творог, желтки куриных яиц).

Борьба с гиподинамией (упражнения на свежем воздухе и ежедневные занятия лечебной физкультурой).

Борьба с ожирением (пытаться похудеть резко не рекомендуется: снижать массу тела можно не более, чем на 5-10% в месяц).

Нормализация режима сна (не менее 8 часов в сутки).

Предупреждение стрессов.

Вторичная профилактика гипертонической болезни показана пациентам, у которых артериальная гипертензия установлена, как диагноз. Она направлена на:

снижение показателей артериального давления;

предупреждение гипертонических кризов;

профилактику вторичных изменений в органах и развитие осложнений.

В комплекс таких мероприятий включают:

немедикаментозное лечение (более жесткие мероприятия, соответствующие первичной профилактике);

медикаментозную терапию.

 

Задание № 1.

       Перечислите основные симптомы и синдромы, встречающиеся при артериальной гипертензии, а также и возможные осложнения:

Симптомы артериальной гипертензии

Основной симптом – головная боль, часто при пробуждении и, как правило, в затылочной области.

Также больные могут жаловаться на головокружение, нарушение зрения, появление “мушек” перед глазами, шум в ушах, сердцебиение, боли в области сердца, одышку.

Встречается поражение артерий. Тогда в список жалоб добавляются холодные конечности, перемежающаяся хромота.

Артериальное давление превышает 140 мм рт. ст. (в результате как минимум трех измерений, произведенных в различное время на фоне спокойной обстановки; при этом нельзя принимать лекарств, как повышающих, так и понижающих давление).

Часто артериальная гипертензия не имеет каких-либо проявлений.

Опасное осложнение артериальной гипертензии - гипертонический криз, острое состояние, которое характеризуется внезапным выраженным подъемом давления. Чаще всего гипертонический криз возникает при достижении систолического давления 180 мм рт. ст. и выше или диастолического 120 мм рт. ст. и выше. Такое состояние сопровождается резко выраженной симптоматикой, до неврологической и часто требует вызова скорой помощи.

Задание № 2.

Перечислите проблемы пациента, встречающиеся при данном заболевании, и заполните таблицу:

Проблемы пациента	Данные обследования
Головная боль	Больше беспокоит в затылочной области или разлитые пульсирующие боли, шум в голове
Головокружение	Шаткость походки, нарушение координации
Рвота	Может предшествовать тошнота, не приносит облегчения
Боли в сердце	Могут быть давящего или колющего характера
Повышение АД	АД выше 159/94 мм рт.ст
Мелькание "мушек перед глазами	Нарушение зрения, изменение формы предметов

Задание № 3.

       Заполните таблицу по реализации проблем пациента при данном заболевании.

Независимые действия медсестры	Взаимозависимые действия медсестры	Зависимые действия медсестры
Создать физический и психический покой, удобное положение, обеспечить доступ свежего воздуха.	Ассистирование врачу на амбулаторном приёме, при оказании неотложной помощи	Подготовка пациента к исследованиям и консультациям.
Наблюдение за пульсом, АД, ЧДД, физиологическими отправлениями, водным балансом, диетой, режимом.	Подготовка к участию в лабораторных и инструментальных исследованиях	Своевременная раздача лекарств и введение лекарственных средств
Своевременная смена нательного и постельного белья, кормление тяжелобольных.	Проведение совместных консультаций со специалистами для оказания социальной, психологической, юридической поддержки пациента.	Забор биологического материала на лабораторное исследование
Беседа с пациентом и родственниками по поводу заболевания, ухода, факторов риска, соблюдение этико – деонтологических норм при выполнении своей работы	Участие в консультировании: ЛФК, диетолога, физиотерапевта.	Своевременное выполнение всех назначений врача.

 

Задание № 4.

Перечислите основные принципы лечения артериальной гипертензии:

1. До начала лечения необходимо сделать 5-10 измерений АД:утром, в течении и в конце рабочего дня, после эмоциональной и физической нагрузки.

2. Лечение 1 стадии ГБ проводится немедикаментозными методами. При отсутствии эффекта в течении 12-16 недель, назначается медикаментозное лечение.

3. Медикаментозная гипотензивная терапия назначается ступенчато, начина с монотерапии, а при ее неэффективности - комбинация гипотензивных лекарственных средств. При тяжелом течении - сразу комбинация лекарств.

4. Требуется длительная гипотензивная терапия индивидуальными поддерживающими дозами. При нетяжелом течении возможны перерывы в медикаментозной терапии при продолжительном немедикаментозном лечении.

5. АД надо снижать постепенно, особенно у пожилых лиц и при тяжелом течении заболевания. Быстрое снижение АД у пациентов этой группы ухудшает мозговое, коронарное и почечное кровообращение.

6.Снижать АД надо до 140/90 мм рт. ст. при систоло-диастолической АГ, до 140-160/70-90 мм рт. ст. - при систолической АГ или до величины на 15% ниже исходных.

7. Нельзя резко прекращать лечение и внезапно отменять гипотензивные средства, что может вызвать "синдром отмены" и дальнейший рост АД, ухудшение кровообращения в жизненно важных органах.

8. Не назначать новейших лекарственных препаратов, а начинать лечение с известных эффективных средств.

9. Необходимо соблюдать преемственность поликлинического и стационарного лечения.

Задание № 5.

       Заполните таблицу, используя рецептурный справочник. Выпишите основные лекарственные препараты, назначаемые при данном заболевании.

Название препарата	Показания	Пути введения	Противопоказания
допегит	АГ	перорально	повышенная чувствительность к активному или другим компонентам препарата - нарушение функции печени, связанные с предыдущим применением метилдопы - активная стадия заболевания печени (активный гепатит или активный цирроз) - сопутствующая терапия ингибиторами моноаминооксидазы - депрессия - феохромоцитома - детский возраст до 18 лет.
В1-адреноблокатор – атенолол	АГ	перорально	овышенная чувствительность к препарату, - кардиогенный шок, - атриовентрикулярная блокада II-III степени, - выраженная брадикардия (ЧСС менее 40/мин), - синдром слабости синусового узла, - синоатриальная блокада, - острая сердечная недостаточность или декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность, - кардиомегалия без признаков хронической сердечной недостаточности,   - стенокардия Принцметала, - артериальная гипотензия (в случае использования при инфаркте миокарда, систолическое АД менее 100 мм рт.ст.), - период лактации, - одновременный прием ингибиторов моноаминоксидазы (МАО), - возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены)

 

Задание № 6

       Решите ситуационные задачи по теме занятия. Включите в неё возможные осложнения и заполните таблицу:

Задача № 1.

В терапевтическое отделение областной больницы поступила пациентка 50 лет с жалобами на сильную головную боль в затылочной области, рвоту, мелькание мушек перед глазами. Ухудшение состояния связывает со стрессовой ситуацией.

Медсестра отделения при объективном обследовании выявила: состояние тяжелое, возбуждена, кожные покровы лица гиперемированы, пульс – 100 уд. в мин., ритмичный, напряжен, АД – 220/110 мм рт. ст.

План работы медицинской сестры

Проблемы пациента:

ü Настоящие: сильная головная боль в области затылка, рвота, мелькание мурашек перед глазами, возбуждена, кожные покровы и лица гиперемированы, учащенный пульс, повышенное артериальное давление, ухудшение состояния в связи со стрессом.

ü Потенциальные: у пациентки на фоне гипертонической болезни развился гипертонический криз.

ü Приоритетная: повышенное АД.

Цели: Краткосрочная цель: Пациентка отметит снижение головной боли, отсутствие рвоты и мелькание мурашек перед глазами в связи с приемом ЛП.

Долгосрочная цель: Пациентка отметит исчезновение симптомов гипертонической болезни к моменту выписки.

Сестринские вмешательства

ПЛАН	МОТИВАЦИЯ
1.Оказание неотложной помощи.	1. Вызвать врача через третье лицо. Выполнение мероприятий согласно стандартам сестринской помощи.
2.Соблюдение ЛОР	2.Для создания психического и физического комфорта пациента.
3.Контроль за функциональными показателями организма.	3. Для своевременного выявления и профилактики осложнений.
4. Подготовка к лабораторно- инструментальным методам исследования (ОАК, биохимич. анализе крови, ЭКГ, ОАМ, рентген и тд.	4. Для ранней диагностики осложнений.
5..Выполнение назначения врача.	5.Для эффективного лечения.
6.Помощь в самоуходе и личной гигиене.	6.Профелактика пролежней, опрелостей, смена нательного и постельного белья.
7.Контроль за соблюдением диеты, обеспечение витаминизированного питья.	7. Для снятия интоксикации и уменьшения задержки жидкости в организме.

 

Задача № 2.

Пациентка 34 лет, беременность11недель. Жалобы на периодическую головную боль преимущественно в затылочной области, головокружение, плохой сон.

Анамнез: последние 2 года отмечала периодические подъемы АД до 160/90 мм рт. ст., ухудшение состояния последние 2недели. Назначенные врачом лекарства принимала нерегулярно, в основном, когда плохо себя чувствовала. Диету не соблюдает, злоупотребляет острой, соленой пищей, много пьет жидкости, особенно любит кофе. Не умеет самостоятельно измерять АД. Пациентка избыточного питания (при росте 165 см, вес 80 кг). ЧДД 20 в минуту, пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, напряжен, АД 160/100 мм рт. ст.

Задания:

1. Выявить нарушенные потребности.

Нарушенные потребности: нормальное дыхание, адекватное питание и питье, сон, безопасность

2. Определить проблемы пациентки.

Проблемы: периодическая головная боль, головокружение, плохой сон, повышение АД, ухудшение состояния (слабость)

3. Составить мотивированный план сестринских вмешательств.

4. Определить тактику акушерки

Тактика акушерки

- выполнение назначений врача

- контроль за АД беременной, диурезом и общим состоянием

Проблемы пациента:

ü Настоящие: периодические головные боли, головокружение, плохой сон, повышение АД, слабость

ü Потенциальные: высокая степень риска развития гипертонического криза, инсульта, отёков, падений и травм из за слабости и головокружения

ü Приоритетная: пациент не понимает, что необходимо изменить образ жизни при артериальной гипертензии

Цели: Краткосрочная цель - пациент продемонстрирует знания о правильном образе жизни при артериальной гипертензии к концу недели

Долгосрочная - пациент заметит исчезновение ухудшения состояния к моменту выписки

ПЛАН	МОТИВАЦИЯ
1.своевременное выполнение назначений врача	для эффективного лечения
2.провести беседу с пациентом	успокоить пациента и рассказать о заболевании
соблюдение ЛОР и сан.эпид. режимов	для создания психологического и психического комфорта
4.оказание помощи в соблюдении правил личной гигиены	для физического и морального комфорта пациента
5.проведение контроля за функциональными показателями	для своевременного выявления и профилактики осложнений
6. контроль за соблюдением диеты № 10	для уменьшения интоксикации
7.подготовка пациента к лабораторным методам исследования и инструментальным	для ранней диагностики осложнений заболевания
8. контроль суточного диуреза	Для выявления задержки жидкости
9. обучить пациента измерять АД	Для возможности пациенту самому контролировать уровень АД

 

 

Задача 3.

На прием к акушерке ФАП обратилась беременная женщина со сроком беременности 35 недель. Предъявляет жалобы на отеки нижних конечностей. У женщины первая беременность, соматической и эндокринологической патологии до беременности не выявлялось. При обследовании отмечено повышение частоты дыхания до 20 в 1 минуту, выслушивается систолический шум при аускультации.

Задание:

1. Можно ли расценить данную клиническую картину как сердечную недостаточность, заболевание почек или нельзя? Ваш ответ обоснуйте.

Отеки нижних конечностей наблюдаются у большинства здоровых беременных (сдавление растущей маткой нижней полой вены).

Функциональный систолический шум над верхушкой сердца и одышка – результат подъема диафрагмы (норма беременности) маткой и смещенными петлями кишечника.

Критериями диагностики сердечной недостаточности у беременной может являться аритмия.

Задание №7. Напишите формулу для определения дефицита пульса (ДП).

 

ДП= ЧСС-ЧП

Задание №8. «Выберите правильный вариант ответа»              

Дефицит пульса – это:

а) преобладание пульсовых ударов над числом сердечных сокращений;

б) преобладание числа сердечных сокращений над числом пульсовых ударов;

в) отсутствие пульсовой волны на одной из конечностей.

 

Пульсовое давление – это:

а) нижняя граница артериального давления;

б) верхняя граница артериального давления;

в) разность между систолическим и диастолическим артериальным давлением.

Контроль АД во время беременности

• Правила измерения соответствуют рекомендациям ВОЗ. В стационаре АД измеряется утром и вечером на обеих руках в одном и том же положении.
• Учитывая лабильность АД у беременных и нередкость синдрома «белого халата», в ряде случаев целесообразна мониторная регистрация АД. Повышение АД в ночное время (особенно с 2-х до 5-ти часов) увеличивает степень риска. Повышение во II триместре ДАД>85 мм является фактором риска.
• АД надо измерять при каждом посещении врача, а в группе повышенного риска после 20 недель беременности - не реже 1 раза в неделю.
Алгоритм обследования беременных с артериальной гипертензией.

 

1. Тщательный сбор анамнеза с выделением факторов риска:

• возраст старше 28 лет
• высокий индекс массы тела
• наличие в анамнезе эпизодов повышенного давления
• наследственность
• болезни почек
• эндокринные заболевания
• тяжелая форма гес