Клиническая анатомия легких.

Легкие — парный орган, занимающий большую часть грудной полости. Расположены легкие в плевральных полостях, очертания которых они в основном повторяют. Правое легкое и левое легкое отделены друг от друга средостением. В каждом легком различают верхушку и

три поверхности — наружную, или реберную, которая прилежит к ребрам и межреберным промежуткам, нижнюю, или диафрагмальную, прилежащую к диафрагме, и внутреннюю, или средостенную, которая прилежит к средостению. Размеры правого и левого легкого неодинаковы вследствие более высокого положения правого купола диафрагмы и положения

сердца, смещенного влево. В каждом легком различают доли, разделенные глубокими щелями. Правое легкое состоит из трех долей, левое — из двух. Бронхиальное дерево. В основу анатомического деления легкого положено ветвление бронхиального дерева. На уровне IV грудного позвонка трахея делится на главные правый и левый бронхи. Они являются бронхами первого порядка. Место разветвления трахеи на два бронха получает название вилки (раздвоения) трахеи, bifurcatio tracheae. Угол бифуркации равен в среднем 70°. С внутренней стороны место разделения трахеи представляет

вдающийся в полость трахеи полу лунной формы выступ — трахейная шпора, carina tracheae.

Правый главный бронх шире и короче левого и расположен более вертикально. Левый главный бронх расположен более горизонтально, несколько уже правого, но почти в 2 раза длиннее его. Главные бронхи делятся на долевые бронхи (бронхи второго порядка), которым

соответствуют долевые артерия и вена. Долевые бронхи делятся на сегментарные.

 

  5.1.4. Функции легких.

  В процессе эволюции в легких сформировались два наиболее важных компонента, один из которых обеспечивает поступление воздуха и газообмен, а другой — защитные и иммунные функции. В альвеолярных образованиях происходит газообмен при контакте вдыхаемого воздуха с кровью. Слизистые оболочки, выстилающие дыхательные

пути, клетки, секретирующие слизь, реснитчатые и другие образования, бактерицидные факторы осуществляют первый барьер защиты от многочисленных вредоносных воздействий воздушной среды. Лимфоидная ткань, ассоциированная с легкими, реагирует на антигенное влияние реакциями гуморального и клеточного иммунитета.

Известно, что человек ежедневно вдыхает около 10 000 литров воздуха, содержащего как органические, так и неорганические частицы, многие из которых патогенны. Удаление частиц происходит механически с поверхности слизистой оболочки носа, трахеи, бронхов или под влиянием направленных процессов, что зависит от размера частиц. Более мелкие

частицы, не задерживаясь в верхних дыхательных путях, достигают нижних отделов, где сними, помимо растворимых веществ типа ферментов, антител, бактерицидных факторов и т.п., вступают во взаимодействие макрофагеальные клетки. Макрофаги, особенно локализующиеся в альвеолах, — наиболее важный клеточный фактор как фагоцитоза, так и

индукции иммунных реакций.

Этиология и факторы риска.

Факторы риска возникновения рака легкого

I. Генетические факторы :                                                                                     ПМЗО (лечение ранее по поводу злокачественной опухоли); 3 случая и более заболевания раком легкого у ближайших родственников.                                                                                                          II. Модифицирующие факторы: Экзогенные:  курение; загрязнение окружающей среды; профессиональные вредности. Эндогенные: возраст старше 50 лет; ХЗЛ (пневмония, туберкулез, бронхит, локальный пневмофиброз, заживший инфаркт легкого и др.).

До настоящего времени этиология рака легкого остается невыясненной. В поисках объяснения причин значительного роста заболеваемости раком легкого получен ряд интересных фактов.

Роль курения. Увеличение заболеваемости раком легкого во всех странах находится в прямой зависимости от роста потребления сигарет и числа куря­щих. Установлена взаимосвязь частоты рака легкого с интенсивностью куре­ния и сортами потребляемого табака. Например, для выкуривающего более двух пачек сигарет в сутки риск заболевания раком легкого в 25 раз выше, чем для некурящего.

В глобальном масштабе 85% случаев рака легкого у мужчин и 46% у жен­щин обусловлено курением. Наиболее вредно интенсивное курение, употреб­ление и сигар, и сигарет, дешевых темных табаков, сигарет без фильтра, пол­ное докуривание сигареты, глубокие затяжки дымом, особенно после физи­ческой нагрузки. Табачный дым представляет опасность не только для курящих, но и для окружающих. У членов семьи курильщика рак легкого возникает в 1,5—2 раза чаще, чем в некурящих семьях. «Пассивное» курение повышает вероятность рака легкого почти в такой же мере, как курение табака. Возникающие при курении смолы с высоким содержанием канцерогенных веществ оседают на эпителии бронхов. Длительное воздействие канцерогенов при многолетнем курении ведет к нарушению структуры и функции эпите­лия бронхов, к метаплазии цилиндрического эпителия в многослойный плос­кий и способствует возникновению злокачественной опухоли.                                                                                                               Влияние канцерогенных веществ атмосферного воздуха. Важным фактором, способствующим возникновению рака легкого, является задымленность воз­духа крупных городов. Существенное загрязнение окружающей воздушной среды канцерогенами вызывают двигатели внутреннего сгорания автомоби­лей и промышленные выбросы в атмосферу. Доказано, что бензпирен обра­зуется при форсированной работе двигателей при разгоне и торможении ав­тотранспорта, при взлете и посадке реактивных самолетов.

Профессиональные факторы. Канцерогенное действие на легочную ткань оказывают многие химические вещества: полициклические ароматические уг­леводороды, входящие в состав продуктов термической обработки угля и не­фти (смолы, кокс, газы), ряд простых органических веществ (хлорметиловый эфир, винилхлорид), некоторые металлы и их соединения (мышьяк, хром, алю­миний), радиоактивные вещества (уран, радионуклиды, радон). Обнаружено повышение заболеваемости раком легких у рабочих сталелитейной, деревооб­рабатывающей промышленности, керамического, асбестоцементного и фос­фатного производства. Доказана связь повышенного риска заболевания раком легких у рабочих гематитных (красный железняк) и урановых рудников.                                                                                   Острые и хронические воспалительные процессы. В настоящее время не вы­зывает сомнений факт значительной частоты возникновения рака легкого у лиц с заболеваниями легких в анамнезе. Предрасполагают к раку легкого хро­нические воспалительные процессы в бронхах и легочной паренхиме. Нередко опухоль развивается в области рубцов. Такие рубцы формируются в результате перенесенных туберкулеза, гриппа, пневмонии. Если на такой фон воздейству­ют канцерогенные факторы, то риск рака легкого резко увеличивается. Целенаправленное изучение фоновых процессов у больных раком легко­го показало, что при периферическом раке у 60% больных исходным фоном развития опухоли был рубец (посттуберкулезный, постинфарктный), а при центральном раке у 40% больных рак развился на фоне хронического воспа­лительного (неспецифического, специфического) процесса в легких. Важную роль играют эндогенные факторы — генетическая предрасположенность к раку легких, способность к метаболической активации канцерогенов в тка­нях организма.

5.1.6. Патогенез

  В патогенезе рака легкого можно условно выделить три этапа.

I этап — инициация — связан с попаданием канцерогенного агента в легкие, его активацией, взаимодействием с ДНК эпителиальной клетки, что приводит к изменению ее генома и фенотипа — образованию латентной раковой клетки.

II этап — промоция — характеризуется тем, что при хроническом повторном проникновении в легкие канцерогенов или некоторых других повреждающих агентов (промоторов) в клетках происходят дополнительные генные изменения, активирующие «раковые гены» и вызывающие размножение раковых клеток с образованием опухолевого узла.

III этап — опухолевая прогрессия по Фулдсу — заключается в нарастании различных признаков злокачественности (атипии, инвазивного роста, метастазирования, хромосомных аберраций и др.), часто независимо друг от друга.

Ключевым моментом I и II этапов патогенеза рака легкого является повреждение генома эпителиальной клетки. Получены данные о существовании трех типов генетических изменений при раке легкого: хромосомных аберраций, точечных мутаций и повреждения

протоонкогенов. Хромосомные аберрации зарегистрированы в МРЛ в виде делеции (утраты части хромосомы) в коротком плече 3-й хромосомы. В НМРЛ при росте в культуре ткани в клетке часто возникают повреждения 1, 2, 3 и 9-й хромосом. Имеются сведения об обнаружении точечной мутации в области ras — протоонкогена при раке легкого. Наиболее частым вариантом активации протоонкогенов, выявляемым при раке легкого, является

амплификация (увеличенная репликация). Повреждения протоонкогенов чаще обнаруживаются в крупных опухолях в случаях метастазирования и рецидивирования рака легкого. Протоонкогены — нормальные гены клеток, являющиеся прародителями вирусных и невирусных онкогенов, активация которых может вызывать злокачественную трансформацию клетки. Концепция протоонкогенов позволяет установить взаимосвязь между всеми теориями канцерогенеза, поскольку повреждение или активация этих особых

генов может происходить при воздействии самых различных канцерогенов. Множественные хромосомные и генные мутации, выявляемые при раке легкого в пределах каждой опухоли, свидетельствуют в пользу гипотезы многоступенчатости онкогенеза

 

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Исходной точкой бронхиального и легочного рака могут быть:                         1) эпителий слизистой оболочки бронха;                                                              2) эпителий слизистых желез бронха;                                                                     3) эпителий легочных альвеол.                                                                      Локализация. Во всех статистических исследованиях указывается на пре­обладание частоты распространения центрального рака, которая доходит до 80%. Правое легкое поражается несколько чаще (56%), чем левое (44%). Опу­холи локализуются преимущественно в верхних долях легких. Рак, поражаю­щий главные, долевые или сегментарные бронхи, называют центральным. Опухоль, возникающую в бронхах меньшего калибра, чем сегментарные, на­зывают периферическим раком. Центральный рак обычно начинается в сег­ментарном бронхе, а по мере роста распространяется на долевой, а затем на главный бронх.                                                                                         Опухоль чаще располагается в верхней доле. «Излюбленной» его локали­зацией в верхней доле становится бронх третьего (переднего) сегмента. Новообразование закупоривает бронх, в связи с чем возникает ателектаз пе­реднего сегмента или всей верхней доли, что удается обнаружить при перкус­сии и аускультации. Передний сегмент проецируется на грудную клетку в зоне, ограниченной сверху ключицей, снизу — верхним краем III ребра, меж­ду срединно-ключичной линией и краем грудины. Притупление или хрипы в этом участке могут навести врача на мысль об ателектазе, обусловленном опухолью. В нижней доле злокачественное новообразование чаще возникает в шес­том (верхушечном) сегменте. При ателектазе этого сегмента притупление или хрипы локализуются сзади на уровне II—IV позвонков в пространстве между позвоночником и внутренним краем лопатки.                                                                                                              Формы роста опухоли. По внешнему виду рак легкого представляет собой узел различных размеров (узловая форма), реже имеет вид ветвящихся плот­ных тяжей (разветвленная форма) или узла с отходящими от него тяжами (узловато-разветвленная форма). Макроскопически по типу роста опухоли выделяют экзофитные (эндобронхиальные), когда опухоль растет в просвет бронха, и эндофитные (экзобронхиальные), когда опухоль растет в сторону легочной паренхимы. Имеются также промежуточные формы роста.

Центральный рак может расти в просвет бронха (эндобронхиальный рост) или вне просвета (перибронхиальный рост). Чаще встречается смешанный характер роста. В зависимости от внешнего вида и особенности роста цент­ральный рак делят на эндобронхиальную, перибронхиальную узловую и перибронхиальную разветвленную формы.

В отличие от центрального, периферический рак, располагающийся в податливой легочной ткани, растет равномерно во все стороны и представля­ет собой округлое или овальное образование с неровными контурами (шаро­видная опухоль). Центральная часть опухоли может подвергнуться распаду (полостная форма).

Гистологическое строение. По гистологическому строению рак легкого делят на четыре основных типа: плоскоклеточный, железистый, мелкоклеточный и крупноклеточный.

Плоскоклеточный рак является наиболее частой формой, он встречается у большинства заболевших, преимущественно у курящих мужчин пожилого возраста. Развитию опухоли предшествует метаплазия железистого эпителия бронхов в многослойный плоский, возникающая как ответная реакция на длительное раздражение слизистой оболочки табачным дымом.  Плоскоклеточная метаплазия приводит к дисплазии слизистой 1степени, затем возникает дисплазия 2 степени, потом дисплазия 3степени и на этом участке появляется сначала не инвазивный (не прорастающий мышечную пластинку слизистой), а затем инвазивный рак.                                                                                        Железистый рак возникает реже. Среди женщин, заболевших раком лег­кого, удельный вес его выше, чем у мужчин. Средний возраст больных мень­ше, чем при плоскоклеточном раке. Чаще возникает в периферических брон­хах, высокодифференцированные формы прогрессируют медленно.

Мелкоклеточный рак состоит из мелких круглых клеток, сходных с лим­фоцитами, со скудной цитоплазмой, окружающей ядро в виде круглого обод­ка. Опухоль нередко возникает у людей молодых, но чаще всего у лиц 50— 59 лет. Мелкоклеточный рак характеризуется ранним и бурным мстастазированием, плохим прогнозом. Большинство больных погибают в течение первого года после установления диагноза. Оперативное вмешательство не приводит к выздоровлению, особенно при метастазах в лимфатические узлы. В связи с этим многие хирурги отказываются от оперативного лечения мелкоклеточного рака Ш, а иногда даже II стадии, ограничиваясь химио и лучевой терапией.

Крупноклеточный рак встречается редко. Опухоль состоит из полиморф­ных клеток различной величины и формы с большими ядрами и обильной цитоплазмой. Содержит много гигантских клеток.  

 

 

Микроскопическое строение рака легкого. Патологически различают:

— плоско клеточный ороговевающий и неороговевающий рак—наиболее часто встречающиеся формы (60%);

— недифференцированный рак—крупно-, мелко-, овсяноклеточный рак, развивающийся (в 30%) чаще у молодых, рано и широко метастазирующий;

— аденокарциному (в 10% случаев), состоящую из дифференцированных, медленно растущих клеток, и недифференцированную аденокарциному, с быстрым ростом, рано и широко метастазирующую. 

                                                       

Метастазирование.

  Рак легкого распространяется путем непосредственного прорастания в окружающие ткани, а также путем лимфогенного и гематогенно­го метастазирования. Частота появления метастазов зависит от гистологической структуры опухоли. Метастазы чаще обнаруживают при мелкоклеточном раке, реже — при аденокарциноме, еще реже метастазирует плоскоклеточный рак.  Богато представленные лимфатические сосуды создают благоприятные анатомические условия для разнообразного, обильного и раннего метастазирования злокачественной опухоли. Различают три лимфатических барьера на пути оттока лимфы из легкого: пульмональные лимфатические узлы, расположенные в толще легкого по ходу бронхов и сосудов; бронхопульмональные и трахеобронхиальные (правые и левые, трахеобронхиальные и бифуркационные) лимфатические узлы. Может прослеживаться определенная региональность в лимфооттоке от долей легкого, однако при блокировке вышележащих лимфатических узлов опухолевым процессом ток лимфы часто идет ретроградно. Поэтому при операциях часто приходится удалять все три лимфатических барьера как регионарные зоны метастазирования.                                                                                            Метастазы в начале поражают внутригрудные лимфатические узлы: бронхолегочные, трахеобронхиальные и паратрахеальные. Отдаленные лимфогенные метастазы локализуются в надключичных, реже в подключичных лимфа­тических узлах, а также в лимфоузлах брюшной полости. Частота лимфогенного метастазирования колеблется от 66 до 92,5%.  

Рисунок № 1 Пути регионарного метастазирования   

Внутрилегочные(пульмональные вдоль сегментарных бронхов); Бронхопульмональные (вдоль долевых бронхов);Бифуркационные; Медиастинальные; Паратрахеальные; Трахеобронхиальные; Парааортальные; Параэзофагеальные; Надключичные; Предперикардиальные.

Отдаленные метастазы наблюдаются в шейных, надключичных и парааортальных лимфатических узлах. В более поздних случаях—в печени, костях, головном мозге и др. органах. Метастазы в отдаленные органы возникают преимущественно гематогенным путем. «Излюбленная» локализация отдаленных метастазов — печень, которая оказывается пораженной примерно у половины умерших от рака лег кого (30—48%). Метастазы в печень представляют собой множественные узлы небольших размеров. Печень может быть слегка увеличенной, плотной, бугристой. Жалобы на боль в области печени, желтуху и асцит больные предъявляют редко.

Гематогенные метастазы в надпочечники наблюдаются в 12—68% случа­ев, они отличаются большой величиной и могут быть односторонними или двухсторонними. Метастазами нередко поражается головной мозг (в 8—25% случаев). Симп­томы поражения мозга зависят от локализации и размеров опухолевого очага. Чаще поражается кора лобных и затылочных долей, мозжечок. Метастазы вызывают повышение внутричерепного давления, что проявляется постоянной, локализованной в одной области, головной болью, при исследовании глазного дна — наличием застойного диска зрительного нерва, реже — нару­шениями психики и эпилептическими припадками. У некоторых больных клинические признаки метастазов в мозг проявля­ются раньше легочных жалоб. Учитывая это, у каждого больного с подозре­нием на внутричерепную опухоль необходимо исследовать легкие. Метастазы в костный мозг составляют 10—32%. Чаще всего поражаются ребра, затем грудина, бедренная, плечевая, теменная кости, ключи­ца, тазобедренный сустав, лопатки; описаны метастазы в ногтевые фаланги. На рентгенограммах они представлены участка­ми деструкции костной ткани (остеолитические метастазы). Метастазы в кости проявляются болевым синдромом, иногда патологическими переломами. Частота метастазов в почки составляет 13—28%. Они локализуются пре­имущественно в корковом слое, длительно клинически не проявляются.Метастазы в сердце наблюдаются довольно часто (6—35% случаев), в не­которых случаях сопровождаются фибринозным перикардитом. Больные уми­рают при явлениях нарастающей сердечной недостаточности. Знание характера роста опухоли, гистологического строения и возможных путей метастазирования необходимо врачу, чтобы понять особенности клинической картины рака легкого, уметь поста вить диагноз.

Классификация рака легкого.

 Отечественная классификация

I стадия. Небольшая ограниченная опухоль крупного бронха эндо- или перибронхиальной формы роста, а также опухоль мелких и мельчайших бронхов без прорастания плевры и без признаков метастазирования.

II стадия. Такая же опухоль или больших размеров, но без прорастания плевральных листков, при наличии одиночных метастазов в ближайших лимфатических регионарных узлах.

III стадия. Опухоль, вышедшая за пределы легкого, врастает в один из соседних органов, перикард, средостение, грудную стенку, диафрагму при наличии множественных метастазов в регионарных лимфатических узлах.

IV стадия. Опухоль легких с обширным распространением на соседние органы, с обширными метастазами, отдаленными метастазами.

Классификация по системе TNM