При Комитете Здравоохранения Администрации г. Санкт-Петербурга

При Комитете Здравоохранения Администрации г. Санкт-Петербурга

 

 

Краткие лекции и уровни усвоения

(для студентов)

по учебной дисциплине

 «Сестринское дело в терапии»

По специальности 06010 9

 «сестринское дело»

Санкт-Петербург

2006

Содержание:

Лекция:

«Сестринский процесс при гломерулонефритах». 3

Лекция:

«Сестринский процесс при пиелонефритах». 5

Лекция:

«Сестринский процесс при почечно-каменной болезни». 8

Лекция:

«Сестринский процесс при хронической почечной недостаточности». 9

Лекция:

«Сестринский процесс при заболеваниях щитовидной железы: диффузном токсическом зобе, гипотиреозе». 11

Лекция:

«Сестринский процесс при сахарном диабете». 14

Лекция:

«Сестринский процесс при осложнениях сахарного диабета». 17

Лекция:

«Сестринский процесс при ревматоидном артрите и деформирующем остеоартрозе». 19

Лекция:

«Сестринский процесс при аллергических реакциях немедленного типа». 21

Тема «Сестринский процесс при гломерулонефритах»

Гломерулонефрит – это иммунновоспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочков вследствие образования аутоантител к почечной ткани. 

Причины, играющие роль пускового механизма заболевания:

- β-гемолитический стрептококк группы А,

- вирусная инфекция (аденовирусы, вирус герпеса, краснухи, гепатита В, энтеровирусы…),

- различные вакцины и сыворотки

Способствующие факторы:

- наследственная предрасположенность

- переохлаждение

- физические нагрузки

- высокая влажность воздуха

 Различают острый и хронический гломерулонефриты.

Острый гломерулонефрит (ОГН) развивается через 1-3 недели после перенесенной инфекции (например, после ангины) и обычно заканчивается выздоровлением.

При хроническом гломерулонефрите (ХГН) происходит гибель нефронов, развитие вторично-сморщенной почки и развитие ХПН.

Длягломерулонефритов характерны ведущие синдромы:

1. отечный синдром - почечные отёки возникают по утрам, с локализацией на лице, исчезают к вечеру, кожные покровы бледные, тёплые и мягкие на ощупь
2. гипертензивный синдром - повышается и систолическое, но в большей степени диастолическое артериальное давление
3. мочевой синдром  - в моче появляются: протеинурия, гематурия, цилиндрурия

Клинические варианты течения гломерулонефрита:

- моносимптомная форма (с изолированным мочевым синдромом) - протекает скрыто, выявляется по изменениям в анализах мочи (белок, эритроциты, цилиндры).

- развернутая форма (классический вариант) – характерны ярко выраженные клинические симптомы.

- нефротический синдром - развивается при суточной потере белка с мочой более 3 г в сутки, у пациентов появляются массивные отеки вплоть до развития анасарки, асцита и гидроторакса.

Клинические проявления гломерулонефрита

Жалобы:

- могут быть незначительные тупые двусторонние боли в поясничной области.

- отеки на лице

- изменение цвета мочи (гематурия - моча цвета «мясных помоев»)

- уменьшение количества выделяемой мочи (снижение суточного диуреза)

- головная боль, тошнота, рвота (при повышении артериального давления)

- может быть, повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

Объективный осмотр: Внешний вид: «лицо нефротика» - одутловатость лица, отечность век (особенно по утрам), кожа бледная. В тяжёлых случаях могут быть распространённые отёки (анасарка, асцит, гидроторакс)

Отмечается повышение артериального давления. При повышенном артериальном давлении пульс напряжённый.

Поколачивание по поясничной области слегка болезненное. Моча имеет цвет мясных помоев.

Лечение:

1.Строгий постельный режим назначается при остром гломерулонефрите и при обострении хронического гломерулонефрита на срок 3-4 недели.

2.Диета – стол № 7 (ограничение жидкости не более 800 мл, поваренной соли до 2-3г в сутки, белков).

3.Лекарственные препараты:

- пенициллинотерапия (10 дней по 500 тыс. – 6 раз в сутки для санации очагов инфекции)

- иммунодепрессанты: цитостатики (6-меркантоиурин, циклофосфан) под контролем клинического анализа крови (эритроцитов и лейкоцитов); глюкокортикоиды (преднизолон)

- нестероидные противовоспалительные препараты (НГВП) - индометацин, вольтарен. мовалис и др. после еды

- антикоагулянты (гепарин 5000 - 10000ЕД через каждые 4 часа под контролем свертывания крови, курантил 2 табл. 3 раза в день)

- симптоматическое лечение: гипотензивные препараты, мочегонные препараты, препараты калия, сердечные гликозиды и т.д.

3.Санаторно-курортное лечение проводится в тёплом сухом климате пустыни (Байрам Али), а весной и летом - Южный берег Крыма.

Профилактика

Первичная профилактика гломерулонефритов:

- осуществлять санацию очагов инфекции,

- избегать переохлаждений и контактов с пациентами с гриппом, ОРВИ, ангиной и т.д.

- профилактические прививки проводить на фоне полного здоровья

Вторичная профилактика направлена на предупреждение обострений (рецидивов) хронических гломерулонефритов и назначение профилактических курсов лечения

Пациенту, перенесшему острый гломерулонефрит, и страдающему хроническим гломерулонефритом необходимо также:

- осуществлять санацию очагов инфекции,

- избегать переохлаждений и контактов с пациентами с гриппом, ОРВИ, ангиной и т.д.

- профилактические прививки проводить в период ремиссии по индивидуальному календарю.

- запрещается работа в холодных и сырых помещениях и связанная с тяжёлым физическим трудом.

Диспансерное наблюдение у нефролога и участкового терапевта -

После выписки из стационара в первый месяц пациента обследуют каждые 10 дней;

затем 1 раз в месяц, 1 раз в 2-3 месяца:

- анализ мочи в динамике

- анализ мочи на пробу по Нечипоренко

- контроль за АД

- консультация окулиста

- консультация ЛОР - врача и стоматолога (санация очагов инфекции)

У пациентов с гломерулонефритами нарушаются удовлетворение следующие потребности: выделять, пить, есть, осуществлять самоуход, поддерживать температуру тела, отдыхать.

В связи с определением нарушенных потребностей у пациентов с гломерулонефритами можно выделить следующие проблемы:

- головные боли,

- тошнота, рвота,

- уменьшение количества выделяемой мочи.

- боли в поясничной области

- повышение температуры тела

Сестринский уход:

1. Контроль за соблюдением постельного режима, способствующего улучшению клубочковой фильтрации и снижению артериального давления

2. Контроль за соблюдением диеты № 7 и рекомендации по диетотерапии:

- приготовление пищи без соли; употребление жидкости с учетом суточного диуреза предыдущего дня + 300-400 мл,

- употребление творога, мяса и рыбы в отварном виде, натуральных фруктовых соков, фруктов, овощей, варенья, меда, щелочных минеральных вод (Боржоми),

- исключение  алкогольных напитков, чая, кофе, шоколада, острой пищи;

3. Осуществлять уход за кожей (выполнять гигиенические мероприятия) и профилактику пролежней при тяжёлых формах гломерулонефрита.

5. Помощь при рвоте

6. Подготовить пациента к лабораторным и инструментальным методам исследования

7. Контроль за отеками при нефротическом синдроме (регулярное взвешивание и учет водного баланса).

8. Контроль артериального давления, характеристик пульса, частоты дыхательных движений, цвета кожных покровов, цвета мочи, суточного диуреза

9. Дать рекомендации пациенту:

- сухое тепло на поясничную область (шерстяной платок),

- при наличии отеков на нижних конечностях рекомендовать пациенту носить мягкую свободную обувь, носки без тугой резинки

- не носить тугую стесняющую одежду

10. Обучить пациента и родственников измерению водного баланса и артериального давления, уходу за кожей, взвешиванию.

11.Выполнение врачебных назначений (рекомендации по приёму гипотензивных и мочегонных препаратов, глюкокортикоидов)

 

Клиника

Для пиелонефритов характерны основные синдромы:

1. болевой – тупые ноющие боли в поясничной области на стороне поражения
2. лихорадочный – резкое повышение температуры тела от субфебрильных цифр до высоких, потрясающий озноб, сопровождающийся проливным потом.
3. интоксикации - тошнота, рвота, снижение аппетита и др.
4. дизурический – учащённое, болезненное мочеиспускание
5. мочевой - в моче лейкоцитурия, бактериурия, незначительная протеинурия.

Хронический пиелонефрит протекает с периодами ремиссии и рецидивами.

В период обострения клинические проявления хронического пиелонефрита напоминают клинику острого пиелонефрита.

Для хронического пиелонефрита характерен синдром артериальной гипертензии

Объективный осмотр:

Сухой обложенный язык, повышенная влажность кожных покровов.

повышение температуры тела, повышение АД

симптом поколачивания по поясничной области положительный на стороне поражения (резкая болезненность).

Отмечается мутная моча.

Профилактика

Первичная профилактика пиелонефритов:

- осуществлять санацию очагов инфекции,

- избегать переохлаждений.

- своевременно опорожнять мочевой пузырь (профилактика обратного заброса мочи)

- тщательный туалет промежности после дефекации (особенно женщинам)

- не носить тугую одежду (пояса, корсеты, джинсы).

- при опущении почки - ношение бандажа

Вторичная профилактика направлена на предупреждение обострений (рецидивов) хронических пиелонефритов и назначение профилактических курсов лечения.

Диспансерное наблюдение у нефролога, уролога и участкового терапевта - 1 раз в 3 месяца.

- анализ мочи в динамике

- анализ мочи на пробу по Нечипоренко

- анализ мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.

- контроль за АД

- консультация окулиста

- консультация ЛОР - врача и стоматолога (очаги инфекции)

 У пациентов при пиелонефритах нарушается удовлетворение следующих потребностей:

 есть, поддерживать температуру тела, осуществлять самоуход, отдыхать.

- В связи с определением нарушенных потребностей у пациентов с пиелонефритами можно выделить следующие проблемы:

- боли в поясничной области

- учащенное и болезненное мочеиспускание

- потрясающий озноб

- проливной пот

- повышение температуры тела

Сестринский уход:

1. Контроль за соблюдением постельного режима, (на период лихорадки).

2. Контроль за соблюдением диеты № 7и рекомендации по диетотерапии:

- исключить: алкогольные напитки, чай, кофе, шоколад, острую пищу;

- применение натуральных фруктовых соков, фруктов, овощ

- употребление жидкости до 2-3 л в сутки: клюквенный, брусничный морс, почечный чай, настой листьев толокнянки, брусники, и др.

3. Контроль артериального давления, характеристик пульса, частоты дыхательных движений, цвета кожных покровов, цвета мочи

4. Осуществлять уход за кожей (выполнять гигиенические мероприятия) и туалет промежности.

5. Смена нательного и постельного белья

6. Обучить пациента правилам личной гигиены (уход за промежностью)

7. Подготовить пациента к лабораторным и инструментальным методам исследования

8. Дать рекомендации пациенту:

- сухое тепло на поясничную область (шерстяной платок),

- не носить тугую стесняющую одежду

9. Выполнение врачебных назначений

10. Осуществлять инфекционную безопасность пациента.

Лечение:

1. Диетотерапия зависит от состава камней.

- уратные камни – ограничение мясных продуктов, исключить употребление крепких мясных бульонов, назначение молочно-растительной диеты, щелочных минеральных вод (Ессентуки № 4, 17, Боржоми, Смирновская).

- фосфатные камни - ограничение молочных продуктов, назначение белковой диеты (мясо, рыба, крупы, бобовые), углекислые минеральные воды (Нафтуся, Нарзни)

- оксалатные камни – исключение продуктов, содержащие щавелевую кислоту (щавель, шпинат, ревень). Рекомендуются минеральные воды (Нафтуся, Ессентуки №20)

1. В межприступном периоде употребление жидкости до 2 л в сутки.
2. Д ля растворения мелких камней используется фитолизин
3. Методы дробления камней ультразвуком – литотрипсия
4. Хирургические методы удаления камней
5. Санаторно-курортное лечение в межприступном периоде – Минеральные воды, Ессентуки, Трускавец.

Профилактика:

1. Рациональное питание.

1. Достаточное употребление жидкости
2. Активный образ жизни
3. Устранение факторов, приводящих к застою мочи

Сестринский уход:

1. Оказать доврачебную помощь при почечной колике

2. Дать рекомендации по диетотерапии в зависимости от состава камней

3. Подготовить пациента к лабораторным и инструментальным методам исследования

4. Дать рекомендации по профилактике приступа почечной колике.

 

Гипотиреоз.

Гипотиреоз – заболевание, обусловленное снижением функции щитовидной железы или полным ее выпадением.

Причины:

- аутоиммунный тиреоидит

- врожденная аплазия щитовидной железы

- хирургическое лечение (субтотальная резекция щитовидной железы)

- медикаментозное воздействие (передозировка мерказолила)

Жалобы пациентов:

- вялость, слабость, сонливость

- повышенная утомляемость

- снижение памяти

- зябкость

- ноющие боли в области сердца, одышка

- боли в мышцах

- осиплость голоса

- выпадение волос

- запоры

- нарастание массы тела

- у женщин, нарушение менструального цикла (может быть бесплодие)

- у мужчин, снижение либидо

Объективный осмотр:

1. Внешний вид – адинамия, мимика лица скудная, речь замедлена

2. Лицо одутловатое

3. Глазные щели сужены, веки отечны

4. Осиплость голоса

5. Кожа сухая, холодная на ощупь, плотный отек стоп и голеней (при надавливании ямки не остается)

6. Температура тела снижена

7. Нарастание массы тела

8. Снижение АД,

9. Снижение частоты пульса - менее 60 уд. в мин (брадикардия)

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Лабораторные методы:

Клинический анализ крови (анемия)

Биохимический анализ крови:

- Определение уровня гормонов щитовидной железы (Т3, Т4 – уровень снижен)

- Уровень тиреотропного гормона (ТТГ) повышен

- Уровень антител к ткани щитовидной железы

- Уровень холестерина – гиперхолестеринемия

  Инструментальные методы:

- Поглощение радиоактивного йода J ¹³¹ щитовидной железой (исследование функции щитовидной железы)

- Сканирование щитовидной железы

- УЗИ щитовидной железы

- ЭКГ

Лечение:

1. Диета № 10 (исключить продукты богатые холестерином, уменьшение энергетической ценности пищи, рекомендовать продукты, содержащие клетчатку)
2. Медикаментозная терапия - заместительная гормональная терапия: тироксин, L-тироксин

Осложнения:

1.Снижение интеллекта,

Нарушения удовлетворения потребностей: есть, выделять, поддерживать температуру тела, быть чистым, одеваться, раздеваться, работать.

Проблемы пациента:

- Мышечная слабость

- Зябкость

- Снижение памяти

- Запоры

- Нарастание массы тела.

Сестринский уход:

1. Дать рекомендации по диетотерапии (исключить продукты, содержащие жиры животного происхождения, включить продукты богатые клетчаткой – хлеб с отрубями, сырые овощи и фрукты, ограничить употребление углеводов).
2. Контроль частоты, пульса, АД, контроль веса, частоты стула,
3. Обучить пациента соблюдению личной гигиены.
4. Обучить родственников особенностям общения с пациентами
5. Обучить родственников уходу за пациентами.
6. Рекомендовать носить теплую одежду в холодное время года.
7. Выполнять назначения врача.

Диспансеризация:

- Регулярные контрольные явки к эндокринологу.

- Контроль за уровнем гормонов щитовидной железы, уровнем холестерина.

- Контроль ЭКГ 1 раз в полгода.

- Контроль массы тела.

Контрольные вопросы:

1. Дайте определение диффузного токсического зоба.

2. Основные причины развития диффузного токсического зоба.

3.  Основные жалобы при тиреотоксикозе.

4. Основные глазные симптомы при тиреотоксикозе.

5. Определение гипотиреоза

6. Основные клинические проявления гипотиреоза

 

Гипогликемическая кома

Причины:

- передозировка инсулина

- задержка с приемом пищи после введения инсулина

- излишняя физическая нагрузка

- злоупотребление алкоголем

Комы при сахарном диабете

Основные признаки	Кетоацидттическая кома	Гипогликемическая кома
1.Начало	1. медленное развитие (2-3 недели)	1. быстрое развитие (5-10 минут)
2.Основные жалобы при прекоме:	- нарастающая жажда полиурия, слабость, снижение аппетита, головная боль, боли в животе, тошнота и рвота	чувство голода, потливость, слабость, дрожь в коленях, нарушение координации движений, двоение в глазах, онемение языка, неадекватное поведение (напоминает пьяного человека)
Признаки комы сознание запах ацетона изо рта дыхание кожные покровы тургор кожи глазные яблоки мышечный тонус АД частота пульса	отсутствует отчётливый глубокое, шумное (Куссмауля) сухие снижен мягкие понижен понижено тахикардия	отсутствует нет свободное влажные в норме твердые повышен (судороги) в норме в норме
Неотложная помощь Прекома Кома	Соблюдение диеты ст. №9, коррекция доз инсулина, приём щелочных минеральных вод. обращение к врачу.     1. госпитализация в реанимационное отделение 2. срочно кровь на сахар, моча на сахар и ацетон 3. в/в доступ: капельно на физ. растворе 250,0 + 20 ед. инсулина и контроль сахара в крови каждый час 4. в/в капельное введение 4% р-р 100мл бикарбоната натрия	Срочно выпить стакан сладкого чая, съесть кусочек сахара, булки. Носить с собой «пищевую аптеку»: 10 кусочков сахара, 1-2 яблока, сладкое печенье 150-200 г, бутерброд на черном хлебе, бутылочка лимонада 0,5 л 1. срочно: в/в струйно 20–40мл 40% глюкозы 2. контроль сахара в крови

 

Отек Квинке

Отек Квинке (ангионевротический отек, гигантская крапивница) – отек распространяется на все слои кожи и иногда захватывают подкожную клетчатку.

Жалобы:

- отек губ, век, носа, ушей, мошонки

- осиплость голоса, кашель, затрудненный вдох, удушье

При локализации отека на слизистой ЖКТ:

- тошнота, рвота

- боли в животе, вздутие живота

Алгоритм оказания неотложной помощи при крапивнице и отеке Квинке:

- исключение аллергена (исключение аллергенных продуктов, отмена лекарственных препаратов)

- при приеме аллергена внутрь – очищение кишечника (солевое слабительное, клизма, энтеросорбенты)

- применение антигистаминных препаратов: димедрол, пипольфен, супрастин и др.

- препараты кальция

- в тяжелых случаях – глюкокортикоиды: преднизолон, гидрокортизон

- ингаляции или закапывание в нос нафтизина, санарина, эфедрина

- введение мочегонных – лазикс 40 мл в/в

- введение адреналина в/в капельно

- при угрозе асфиксии – коникотомия и трахеотомия

Анафилактический шок (чаще лекарственной природы)

Жалобы:

- внезапная резкая слабость

- страх смерти

- чувство жара во всем теле

- кожный зуд

- сухой кашель, затрудненное дыхание

- боли в сердце

- озноб, боли в животе

- головокружение

- снижение слуха и зрения

- тошнота, рвота, позывы на стул и мочеиспускание

Объективный осмотр:

- беспокойство, возбуждение

- холодный, липкий пот, цианоз

- высыпания на коже типа крапивницы

- одышка, экспираторного типа

- нитевидный пульс, тахикардия, снижение АД (вплоть до нуля)

- непроизвольная дефекация и мочеиспускание

- остановка сердца и дыхания (при клинической смерти)

Алгоритм оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке:

- срочно вызвать врача

- экстренно выполнить в/в доступ

- введение глюкокортикоидных гормонов (преднизолон 30-60 мл)

- введение адреналина в/в капельно (по схеме, под контролем АД)

- введение мочегонных препаратов

При подкожном введении лекарственного препарата:

- наложить жгут выше места инъекции

- пузырь со льдом на место инъекции

- в место инъекции ввести 0,5 мл 0,1% раствора адреналина

- дать увлажненный кислород

необходимо приготовить: шприцы, эуфиллин, преднизолон, систему для в/в капельного введения изотонического раствора хлорида натрия

 

Список литературы:

Э.В. Смолева, Т. П. Обуховец «Сестринское дело в терапии»

В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко, Н.Н. Семенков «Внутренние болезни»

 

при Комитете Здравоохранения Администрации г. Санкт-Петербурга