Тема 35. Сдача истории болезни. Зачет по практическим навыкам.

Тема 36. Итоговый тестовый контроль знаний по пропедевтике внутренних болезней.

           Защита истории болезни.

Схема написания истории болезни по пропедевтике внутренних болезней

 

Титульный лист

Коми филиал Кировской

государственной медицинской академии

Кафедра внутренних болезней

Преподаватель:

 

История болезни

Ф.И.О. больного

Диагноз

 

Куратор – студент 3 курса КФ КГМА

группа

I. Паспортная часть

II. Основная часть

1. Жалобы больного (перечисляются, начиная с основных, с обязательной детализацией)

2. Анамнез заболевания и хронокарта.

В хронологической последовательности указываются начало заболевания, обстоятельства при которых оно возникло, его проявления и динамика симптомов, предпринятые обследования, лечение и их результаты.

Выводы по данным жалоб и анамнеза заболевания:

- какая система поражена

- острое или хроническое заболевание

- характер патологического процесса

3. Анамнез жизни

· Общебиографические сведения (место рождения, период детства, образование, служба в армии).

· Трудовой анамнез с характеристикой условий труда и профессиональных вредностей.

· Материально-бытовые условия, состав семьи. Характер питания, пищевые привычки. Физическая активность и занятия спортом.

· Вредные привычки. Указать количество и стаж курения, употребление алкоголя.

· Перенесенные заболевания, травмы, операции, гемотрансфузии.

· Гинекологический анамнез у женщин.

· Наследственность.

· Аллергологический анамнез и переносимость лекарственных средств.

· Эпидемиологический анамнез собирается при подозрении на инфекционное заболевание.

· Указание на перенесенные туберкулез, ЗППП, гепатит.

4. Объективный статус

Общий осмотр

· Общий осмотр больного

- оценка состояния больного

- оценка сознания (ясное, ступор, сопор и кома)

- положение больного (активное, пассивное и вынужденное)

- телосложение (конституциональный тип), осанка, походка

- антропометрия (рост, вес, окружность талии, бедер) с рассчетом следующих индексов:

Индекс массы тела (Кетле) позволяет определить наличие или отсутствие ожирения и определить степень ожирения: ИМТ=М(кг)/Р(м)²

ИМТ

Норма     мужчины                 женщины	20-25 19-24
Избыточный вес	25-29,9
Ожирение I степени              II степени             III степени	30-34,9 35-39,9 >40

Индекс Т/Б (талия/бедро).

мужчины - Т/Б > 1,0, женщины - Т/Б > 0,8-0,82 - абдоминальный тип ожирения.

Талия нормативы: мужчины 94-102 см, женщины 80-88 см

 

- термометрия

· Исследование кожных покровов и слизистых

- кожные покровы (цвет, влажность, тургор, высыпания и пр.), волосы, ногти

- видимые слизистые

- подкожно-жировая клетчатка

- лимфатические узлы (пальпация)

· Исследование отдельных частей тела

- голова

- лицо

- шея (осмотр и пальпация щитовидной железы)

- верхние конечности

- нижние конечности

- суставы

- костно-мышечная система

Осмотр по системам

Система органов дыхания

Оценка состояния верхних дыхательных путей

Осмотр грудной клетки

1. Тип и форма грудной клетки(с описанием диаметров грудной клетки, над- и подключичных ямок, угла Людовика, эпигастрального угла, направления ребер в боковых отделах, межреберных промежутков, прилеганием лопаток к грудной клетке).

2. Симметричность правой и левой половин грудной клетки.

3. Определение степени участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания.

4. Определение типа, частоты, глубины и ритма дыхания.

Пальпация грудной клетки

1. Уточнение данных осмотра.

2. Установление локализации и степени болезненности грудной стенки.

3. Резистентность.

4. Голосовое дрожание.

Перкуссия грудной клетки.

1. Сравнительной перкуссия

2. Топографическая перкуссия (высота стояния верхушек, ширина полей Кренига, нижние границы легких и подвижность их нижнего края). Выводы по результатам перкуссии.

Аускультация легких

1. Основные дыхательные шумы

2. Побочные дыхательные шумы

3. Бронхофония

Нарисовать схему аускультации легких

 

Сердечно-сосудистая система

Исследование периферического пульса и АД

1. При оценке периферического пульса на лучевых артериях указать симметричность, ритмичность, равномерность и частоту пульса (при дефиците пульса – частоту пульса и ЧСС), напряжение и наполнение пульса. Оценивается эластичность сосудистой стенки.

2. Оценка пульса на сонных артериях, артериях нижних конечностей.

3. Исследование яремных вен.

4. Аускультация аорты и крупных сосудов (сонных, подключичных, почечных, бедренных).

5. Измерение АД на плечевых артериях справа и слева

6. Измерение АД в ортостазе (по показаниям)

7. Измерение АД на нижних конечностях (по показаниям)

Осмотр области сердца и крупных сосудов

Пальпация области сердца

1. Верхушечный толчок (локализация, площадь, сила и резистентность)

2. Патологические пульсации.

3. Дрожание грудной клетки.

Перкуссия границ сердца и сосудистого пучка

1. Определение правой, левой и верхней границ относительной тупости сердца

2. Определение границ абсолютной тупости сердца (вывод).

3. Определение границ сосудистого пучка (вывод).

4. Талия сердца и вывод о конфигурации сердца.

Нарисовать схематично границы сердца с учетом конфигурации сердца.

Аускультация сердца

1. Оценка звучности, ритмичности, тонов сердца и частоты сердечных сокращений

2. Оценка и соотношение основных тонов, дополнительные тоны сердца в каждой точке аускультации.

3. Оценка внутрисердечных шумов (время возникновения по отношению к сердечному циклу, форма шума, точка максимальной интенсивности, иррадиация, интенсивность, тональность (высокая, низкая), характер (мягкий, грубый шум).

Нарисовать схематично данные аускультации сердца в каждой точке аускультации

 

Пищеварительная система

Осмотр полости рта

Осмотр живота (в вертикальном и горизонтальном положении)

Оценить размеры, форму и симметричность живота, участие передней брюшной стенки в акте дыхания, наличие грыж.

Пальпация живота

1. Поверхностная пальпация живота (определение зон болезненности, напряжения мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, грыжи)

2. Глубокая пальпация живота по методу Образцова-Стражеско

- Пальпация большой кривизна желудка и привратника

- При пальпации отделов толстого кишечника (сигмовидная кишка, слепая кишка, восходящий, нисходящий отдел ободочной кишки, поперечная ободочная кишка) оценивают локализацию, форму, болезненность, консистенцию, поверхность, диаметр, смещаемость и урчание исследуемого отдела.

Перкуссия живота (выявление асцита)

Аускультация живота (оценка перистальтики кишечника)

Перкуссия и пальпация печени

1. Перкуторные размеры печени по Курлову (нарисовать схему)

2. Пальпация печени (определение характеристик передне-нижнего края печени: локализация, контуры, форма, консистенция, болезненность).

Пальпация желчного пузыря и исследование симптомов желчного пузыря

(симптомы Захарьина-Кера, Василенко-Лепене, Образцова-Мерфи, Ортнера, Айзенберга, исследование болезненности в точках Макензи (Керра), Боаса, Бергмана, симптом Мюсси-Георгиевского)

Пальпация поджелудочной железы и исследование симптомов поджелудочной железы

(болезненность в зоне Шоффара, точках Мейо-Робсон I (Губергрица), Мейо-Робсон II, точке Дежардена, симптомы Кача, Гротта, Грея-Тернера)

 

Мочевыделительная система

Осмотр поясничной области

Пальпация почек лежа и стоя

Аускультация почечных сосудов

Симптом поколачивания

Высота стояния дна мочевого пузыря

5. Выделение основных симптомов, объяснение их патогенеза. Сведение симптомов в клинические синдромы, объяснение патогенетической сущности каждого синдрома.

6. Предварительный диагноз и его обоснование.

7. План обследования, ожидаемые результаты (подробно), их анализ и выводы. (Вначале излагаются лабораторные методы, затем инструментальные в порядке увеличения инвазивности).

8. Клинико-лабораторные и лабораторные синдромы, с объяснением их патогенеза.

9. Окончательный диагноз и его обоснование (обоснование тех дополнений или изменений, которые внесены после обследования).

- основной диагноз

- осложнения

- сопутствующие заболевания

(каждый пункт диагноза пишется с новой строки, сокращения не допускаются, кроме общепринятых: НК, СН, ФК, ДН, ХПН, ЛСН, ИБС)

 

План расшифровки ЭКГ

1. Определение источника возбуждения сердца

Критерии синусного ритма:

- зубец P положительный во II отведении

- за каждым зубцом Р следует комплекс QRS, PQ 120-200 мс

- постоянная форма зубца Р во всех отведениях

- постоянное расстояние R-R или P-P (различия менее 10%)

Если на ЭКГ определяется, что основной ритм несинусный, то указывается нарушение ритма (фибрилляция или трепетание предсердий, предсердный ритм, ритм из АВ соединения, идиовентрикулярный ритм и т.д.).

 

2. Определение частоты и правильности ритма. В зависимости от частоты и правильности ритма при синусном ритме диагностируется синусная брадикардия (< 60 в мин), синусная тахикардия (> 90 в мин), синусная аритмия (DР-Р более 10% или более 150 мс). При фибрилляции или трепетании предсердий указывается минимальная и максимальная частота сокращения желудочков. К нерегулярности синусного ритма приводит экстрасистолия. 

 

3. Зубец Р: анализируется форма, продолжительность и амплитуда зубца Р (обычно во II отведении). Положительный зубец Р во II отведении и постоянная форма зубца P в каждом отведении являются критериями синусного ритма. Нормальные показатели зубца Р: продолжительность < 100 мс, амплитуда < 2,5 мм. Анализируется форма зубца Р в отведении V₁.

 

4. Интервал PQ: измеряется от начала зубца Р до начала зубца Q(R). Продолжительность интервала PQ измеряют в отведении, где хорошо выражен зубец P и комплекс QRS (обычно II отведение). Норма 120-200 мс.

 

5. Анализ комплекса QRS.

В комплексе QRS анализируют продолжительность, амплитуду, форму и электрическую ось. Ширина комплекса QRS измеряется обычно во II отведении. Учитывается наибольшая ширина комплекса QRS. Норма – менее 100 мс.

Определение амплитуды зубцов ЭКГ. Если амплитуда комплекса QRS во всех стандартных отведениях и в отведениях от конечностей меньше 5 мм или в грудных отведениях меньше 8 мм, то говорят о снижении амплитуды зубцов ЭКГ.

Зубец Q. Анализируется ширина, амплитуда и форма зубца q во всех отведениях, где он регистрируется. Зубец q должен быть в отведениях V₄-V₆. В норме зубец q регистрируется в отведениях I и aVL при горизонтальном расположении ЭОС или в отведениях II, III, aVF при вертикальной оси сердца. Регистрация зубца q даже малой амплитуды в отведениях V₁-V₃ является патологией. Нормальный зубец q по продолжительности менее 30 мс, по амплитуде менее 2 мм и менее ¼ R (в V₄-V₆  менее 15%R), без зазубрин. Делается вывод, какие зубцы q являются нормальными, а какие патологическими.

Зубец R. Амплитуда зубца R в стандартных и в усиленных отведениях от конечностей обусловлена расположением ЭОС. При нормальном расположении ЭОС R_II>R_I>R_III. Определение ЭОС и угла a проводится по алгебраической сумме зубцов в отведениях I и III. По углу a определяется положение ЭОС (нормальное, горизонтальное, вертикальное, отклонение влево, отклонение вправо).

Проводится анализ динамики зубца R в грудных отведениях. В норме в грудных отведениях зубец R должен нарастать по амплитуде с V₁-V₄. В отведениях V₅,V₆ амплитуда зубца R меньше, чем в V₄. В норме зубец r в отведении V₁ может отсутствовать (комплекс QS).

Зубец S. Амплитуда зубца S уменьшается от V₁,V₂ к отведениям V₅,V₆. Переходная зона (амплитуда зубцов R и S приблизит. равна) отмечается в отведении V₃(V₄).

 

6. Сегмент ST. Оценивается положение сегмента ST относительно изолинии (эталоном изолинии является сегмент TP, реже сегмент PQ). При наличии смещения сегмента ST оценивается его форма (вогнутая, выпуклая, горизонтальная). Патологическим считается подъем или депрессия сегмента ST более 1 мм. Подъем сегмента ST оценивается через 40 мс от точки j (точка соединения комплекса QRS c сегментом ST). Депрессия сегмента ST расценивается как патологическая, если превышает 1 мм в точке, расположенной через 80 мс от точки j, носит горизонтальное или косонисходящее направление. В норме сегмент ST может быть расположен выше изолии на 2-3 мм

в отведениях V₂ и V₃, в этом случае он следует за глубоким зубцом S, сочетается с высоким положительным Т и имеет вогнутую форму.

7. Зубец Т. Анализируется форма и амплитуда зубца T во всех отведениях.

 

8. Интервал QT. Измеряется от начала комплекса QRS до окончания зубца Т. Норма – 440 (450) мс.

 

9. Анализ других изменений ЭКГ.

10. В заключении указываются:

- ритм синусный (если ритм несинусный, то указать вид нарушения ритма сердца), при синусном ритме указать, правильный или неправильный ритм;

- частота ритма;

- амплитуда зубцов;

- ЭОС и угол µ;

- интерпретация патологических изменений ЭКГ.

 

…..