ГОУ ВПО « ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава»

ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава»

КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

 

Кровотечения и острая кровопотеря

Методические рекомендации

для студентов III курса лечебного факультета

                               Пермь, 2009

 

 

Авторы: профессор кафедры общей хирургии лечебного факультета,

                 д..м.н.:                                             В.А. Самарцев;

                  зав. кафедрой общей хирургии лечебного факультета,

                  д.м.н.,профессор:                            П.Я.Сандаков;

Цель занятия

Научить студентов методам диагностики кровотечений, мето­дам определения величины кровопотери и способам остановки кровотечений.

Студенты должны знать: объективные симптомы кровопо­тери, способы определения кровопотери, классификацию кровоте­чений, способы временной и окончательной остановки кровотече­ния, гемостатические препараты для остановки кровотечения, правила наложения жгута.

Студенты должны уметь: определять шоковый индекс Аль-говера, определять кровопотерю методом Филипса-Ван Слайка, останавливать кровотечение путем максимального сгибания ко­нечности, пальцевым прижатием сосуда, давящей повязкой, на­ложением жгута.

Вопросы для самоподготовки:

1.Кровотечение (венозное, артериальное, капиллярное, паренхи матозное, смешанное)

2.Кровотечение (наружное, внутреннее, скрытое)

3.Кровотечение (механическое, патологическое, холемическое)

4.Кровотечение в полость (гемоперитонеум, гемартроз, гемоторакс, гемоперикард)

5.Кровотечение (первичное, раннее вторичное, позднее вторичное острое, хроническое)

6.Причина кровотечения {разрыв сосуда, эрозия сосуда, повыше­ние проницаемости сосудистой стенки, выталкивание тромба, со­скальзывание лигатуры, снятие жгута, аррозия сосуда, инфекция, расплавление стенки сосуда)

 7.Диагностика кровотечения и кровопотери (пульс, артериальное давление, гемоглобин, эритроциты, гематокрит, шоковый индекс Альговера, метод Филипса-Ван Слайка, определение ОЦК)

 8.Лечение (временная и окончательная остановка кровотечения, трансфузионная терапия)

9.Методы остановки кровотечения (механические, физические, хи­мические, биологические)

Кровотечение – истечение крови из кровеносных сосудов при нарушении целостности или проницаемости их стенки.

 

Классификация кровотечения

 

1. По происхождению (этиологии):

а) травматические;

б) нетравматические.

2. По механизму возникновения:

а) от разрыва (haemorrhaqia per rhexin);

б) от разъедания – аррозионные (haemorrhaqia per diabrosin);

в) от просачивания (haemorrhaqia per diapedesin).

3. По виду кровоточащего сосуда:

а) артериальные;

б) венозные;

в) смешанные (артериовенозные);

г) капиллярные (паренхиматозные).

4. По месту излияния:

а) наружные;

б) внутренние (скрытые);

в) внутритканевые: интерстициальные, гематома, кровоизлияние, кровоподтек.

5. По времени возникновения:

а) первичные;

б) вторичные (ранние, поздние, рецидивирующие или повторные);

6. По локализации:

В зависимости от анатомотопографической области, в которой имеется кровотечение.

7. По клиническому проявлению:

а) продолжающееся;

б) остановившееся.

8. По клиническому проявлению и локализации:

а) кровохаркание (haemoptoe);

б) кровавая рвота (haematemesis);

в) маточное кровотечение (metrorrhaqia);

г) гематурия;

д) мелена.

9. По величине кровопотери:

а) легкое;

б) средней тяжести;

в) тяжелое: компенсированная, декомпенсированная, необратимая.

  Артериальное кровотечение.

       Характеризуется большой интенсивностью истечения крови, особенно при повреждении магистральных сосудов эластического типа, может быстро привести к обескровливанию организма.

Венозное кровотечение.

       Менее интенсивное, но может быть более продолжительное по времени, приводит к анемиям.

Капиллярное кровотечение – повреждение мелких сосудов.

 

4. Наружное кровотечение.

       Кровь изливается на поверхность тела через дефект его кожного покрова.

Внутреннее кровотечение - истечение крови в различные ткани или просвет органы.

Скрытое кровотечение – без явных признаков кровотечения.

Различают:

а) внутритканевое;

б) интерстициальное;

в) внутрикостное.

Кровоизлияния могут проявляться в виде:

а) кровоподтеков;

б) мелких пятен или в серозных оболочках – петехии;

в) гематом.

 

При оказании помощи больному с кровотечением важно знать степень кровопотери. По сочетанию клинико-лабораторных призна­ков выделяют легкую, среднюю и тяжелую степень

Степень I — легкая кровопотеря. Общее состояние пациента •удовлетворительное, АД в пределах нормы, ЧСС не превышает 100 ударов в минуту, центральное венозное давление (ЦВД) — 5-15 мм водного столба. Содержание гемоглобина не менее 100 г/л, дефицит ОЦК не превышает 20% по отношению к должному, ди­урез не снижен.

Степень II — средняя кровопотеря. Общее состояние средней тяжести, тахикардия до 110 ударов в минуту, систолическое АД не ниже 90 мм рт. ст., ЦВД меньше 5 мм водного столба. Содержание гемоглобина не менее 80 г/л, дефицит ОЦК — 20-30%. Темп моче­выделения снижается до 50% нормы (при норме 1—1,2 мл/мин).

Степень III -тяжелая кровопотеря. Общее состояние пациен­та тяжелое, сознание спутанное. Тахикардия более 110 ударов в минуту, систолическое давление ниже 90 мм рт. ст. Содержание гемоглобина менее 80 г/л. ЦВД становится отрицательным, резко уменьшается темп мочеотделения, развивается метаболический ацидоз. Дефицит ОК превышает 30%. На ЭКГ признаки ишемии

миокарда.

Для ориентировочной оценки кровопотери (до получения ла­бораторных анализов) широко пользуются шоковым индексом (ин­декс Альговера-Бурри) — отношение частоты пульса в 1 минуту к величине систолического давления.

Современная диагностика кровотечения, немедленное принятие мер для его экстренной остановки и проведение неотложных мероп­риятий для ликвидации кровопотери позволяют успешно бороться с этим грозным патологическим процессом. От того, насколько гра­мотными будут действия врача, зависит судьба человека.

Диагностика кровотечений

 

Основная цель диагностики – лечение больного в минимальные сроки и с наименьшим количеством осложнений.

Наружное кровотечение, как правило, не вызывает диагностических затруднений. Трудности распознавания наружного кровотечения возникает при спонтанно остановившемся наружном кровотечении. В этих случаях диагностика кровотечения строится на симптомах повреждения кровеносного сосуда и определения величины кровопотери.

Более сложна диагностика и клиническая оценка внутренних кровотечений. Вот почему для ее проведения используют самые разнообразные лабораторные и инструментальные методы исследований.

Однако для выявления кровотечения невозможно рекомендовать какой-либо один метод. Выбор способа диагностики кровотечения определяется характером патологического процесса, состоянием больного, силой кровотечения и техническими возможностями лечебного учреждения.

Большими диагностическими возможностями обладает эндоскопия, которая позволяет у больных с кровотечением визуально установить источник кровотечения. Использование эндоскопов дает возможность не только выявить источник кровотечения, но и с их помощью выполнить необходимые гемостатические мероприятия.

В отдельных случаях рентгенологическое исследование позволяет с достаточной уверенностью определить локализацию кровотечения.

В большей степени с помощью рентгенологического метода можно на основании косвенных признаков установить скопление крови в каких-либо полостях. Значительно более информативным рентгенологическим методом является селективная аорто- и артериография, позволяющая определить источник кровотечения на основании выхождения контрастного вещества через дефект стенки поврежденного кровеносного сосуда.

Высокоинформативным методом диагностики кровотечения при любой локализации его источника является ультразвуковое исследование. Большим преимуществом этого диагностического метода является возможность определения весьма небольшого скопления крови, которое невозможно обнаружить другими методами исследования, в том числе и при рентгенологическом обследовании. Очень важным положительным качеством ультразвукового исследования является возможность его проведения без специальной подготовки больного, в любом его положении, при различных внешних условиях и практически в любом помещении. Оно не причиняет никакого вреда, не вызывает болевых ощущений, позволяет сочетать одновременное проведение диагностических и лечебных мероприятий.

Большими диагностическими возможностями в выявлении кровотечении обладают пункционные методы. Их обычно используют для диагностики кровотечения в тех анатомо-топографических областях, в которых возможно скопление жидкой крови. Пункционным метод – один из наиболее распространенных методов выявления кровотечения в грудной и брюшной полостях.

Особого внимания заслуживает метод радионуклидной диагностики. Он позволяет правильно определить факт продолжающегося внутреннего кровотечения и его локализацию. Радионуклидное исследование помогает не только выявить продолжающееся кровотечение, но и с уверенностью отвергнуть его. Это обстоятельство особенно важно тогда, когда обескровленный больной подлежит срочному оперативному вмешательству. Метод радионуклидной диагностики является надежным и точным в распознавании продолжающихся внутренних кровотечений. Он безопасен для больных и окружающих, нетравматичен, прост по технике исполнения и практически не имеет противопоказания к своему применению.

Таким образом, использование различных современных методов диагностики и клинической оценки характера кровотечения позволяет своевременно выявлять и оказывать экстренную хирургическую помощь больным и пострадавшим при целом ряде заболеваний и травм, а также при осложнениях в послеоперационный период, основным клиническим проявлением которых является кровотечение.

Тесты по разделу

«Кровотечения. Методы остановки кровотечений»

1. Дайте наиболее полный правильный ответ: крово­течение ~ это излияние крови:

1) во внешнюю среду;

2) в полости организма;

3) в ткани организма;

4) в ткани, полости организма или во внешнюю среду;

5) во внешнюю среду и полости организма.

2. Дайте наиболее полный правильный ответ: причи­ной кровотечения является:

1) повреждение сосудистой стенки в результате травмы;

2) нарушение проницаемости сосудистой стенки;
3)сепсис;

 

4) травма сосудов, нейротрофические процессы;

5) цинга.

3. Какая классификация наиболее полно отражает раз­личные проявления кровотечений?

1) анатомическая, по причине возникновения, по кли­ническим проявлениям, с учетом времени появления;

2) анатомическая, физиологическая, с учетом времени появления, по причине появления;

3) по причине появления, анатомическая, физиологи­ческая, по клиническим проявлениям, с учетом времени появления;

4) анатомическая, физиологическая, клиническая, сучетом времени появления;

5) этиологическая, анатомическая, физиологическая, клиническая.

4. Какие кровотечения различают по анатомической классификации?

1) первичные, вторичные;

2) скрытые внутренние, скрытые наружные;

3) артериальные, венозные, капиллярные, паренхима­тозные;

4) ранние, поздние;

5) наружные, внутренние.

5. Какие кровотечения различают в зависимости от причины, вызвавшей их?

1) механические, нейротрофические;

2) септические, физиологические;

3) механические, артериальные, венозные.

6. Какие кровотечения различают по клиническим проявлениям?

1) септические, аррозивные;

2) артериальные, венозные, капиллярные;

3) ранние, поздние;

4) наружные, внутренние, скрытые;

5) первичные, вторичные.

7. Какие кровотечения различают по времени появ­ления?

1) первичные, вторичные ранние, вторичные поздние;

2) длительные, недлительные;

3) профузные, интенсивные, неинтенсивиые;

4) острые, хронические, рецидивирующие;

5) остановившиеся, продолжающиеся.

8. Что такое гематома?

1)скопление крови, ограниченное тканями;

2)кровоизлияние в паренхиматозные органы;

3)скопление крови в полости сустава;

4)пропитывание кровью мягких тканей;

5)скопление крови в плевральной или брюшной полости.

9. На какие группы делятся симптомы кровотечения?

1) местные, общие;

2) явные, скрытые;

3) наружные, внутренние;

4) первичные, вторичные;

5) единичные, множественные.

10. Дайте наиболее полный правильный ответ: опас­ность кровотечения заключается в развитии:

1)шока, коллапса, анемии, сдавлении жизненно важных органов;

2) шока, коллапса, истинной аневризмы;

3) шока", анемии, лейкопении;

4) коллапса, нарушения функции органа, асфиксии;анемии, лейкоцитоза, ацидоза

11. Истинная аневризма — это:

1) патологическое выпячивание стенки сердца или со

2) разрыв сосудистой стенки с образованием гематомы;

3) расслоение стенки артерии;

4) расположение артерии внутри гематомы;

5) расширение вены.

12. На какие основные группы делятся все способы остановки кровотечений?

1) временные, окончательные;

2) физические, химические;

3) механические, биологические

4) надежные, ненадежные;

5) доврачебные, врачебные.

13. Временный гемостаз осуществляется:
.1) лигированием сосуда в ране;

2) наложением сосудистого шва;

3) протезированием сосуда;

4) давяшей повязкой, жгутом, пальцевым прижатием;

5) диатермокоагуляцией.

14. Непрерывное максимальное по продолжительнос­ти время наложения жгута на нижнюю конечность зимой составляет:

1)3ч; 2) 4 ч; 3)1,5 ч;

4) 2 ч;

5) 0,5 ч.

15.Назовите фазы компенсации кровопотери:

1) предохранительная, компенсаторная;

2) полная, частичная;

3)первичная,вторичная;

4) естественная, искусственная;

5) субкомпенсация, декомпенсация.

16. В каком ответе наиболее полно перечислены спо­собы окончательной остановки кровотечения?

1)механический, биологический, этиологический;

2)физический, химический, биологический, смешанный

3) механический, физический, химический, биологи­ческий;

4) механический, физический, патогенетический;

5) химический, термический, смешанный.

17. Сосудистый шов в целях гемостаза накладывается при повреждении:

1)капилляров; 2)артериол;

3) венул;

4) любых сосудов;

5) магистральных сосудов.

18. Укажите метод окончательного гемостаза при ране­нии аорты;

1) перевязка сосуда вране;

2) сосудистый шов;

3) наложение кровоостанавливающего зажима;
4)тампонада раны;

5) перевязка сосуда на протяжении.

19. Назовите общие симптомы кровопотери:
1) падение АД;

2)тахикардия;

3) бледность кожных покровов;

4) увеличение показателей гематокрита;

5) уменьшение содержания гемоглобина;

6) потеря сознания;

7) перитонеальная симптоматика при гемоперитонеуме;

8) слабость.

Выберите комбинацию ответов:

а)2,3,4,6;

6)1,2,3,5,8;

в) 3,5, 7, 8;

г) 1, 2;

д) 6, 8.

20. Какие из перечисленных видов кровотечений отно­сятся к наружным скрытым:

1) кровотечение из гастродуоденальных язв;

2) маточные кровотечения;

3) кровотечения при проникающих ранениях в брюш­ную и грудную полости;

4) почечные кровотечения;

5) гематома мягких тканей;

6) гемартрозы;

7) кишечные кровотечения;

8) вторичные ранние кровотечения из ушитых послеопе­рационных ран.

Выберите комбинацию ответов:

а)1,2,7,8;

6)1,2,4,7;

в)2,3,6.7;

г) 3,6, 7, 8;

д)2,5,6,8.

 

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

 

1. Волколаков Я.В. Общая хирургия. – Рига; Звайзгне, 1989. – 617 с.
2. Гостищев В.К. Руководство к практическим занятиям по общей хирургии. – М., Медицина, 1987. – 320 с.
3. Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общая хирургия. – М., Медицина, 1988. – 480 с.
4. Справочник госпитального эпидемиолога. – М., 1999.
5. Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф. Курс лекций по общей хирургии. –М.:Изд-во РУДН,1999. –379с.
6. Общая хирургия / Под ред. С.И. Емельянова, М.Д. Дибирова, А.В. Федорова. – М. Медицинское информационное агентство, 2003.- 392 с.
7. В.Н. Чернов, А.И. Маслов Общая хирургия. Практические занятия. – М.:ИКЦ «МарТ»; Ростов н/Дону: Издательский центр «МарТ», 2004.- 256 с.
8. М.А. Нартайлаков Общая хирургия: Учебное пособие. Ростов н/Д: Феникс. 2006.-256с.

                                

 

                                

Дополнительная литература.

 

1. Буянов В.М., Егиев В.Н., Удотов О.А. Хирургический шов. – ТОО «Рапид-Принт», 1992, - 106 с.
2. Приказ № 720 от 31.07.78г. «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усиление мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией».
3. Справочник операционной и перевязочной медсестры. /Под редакцией Б.Д.Комарова. – М.,Медицина, 1985. – 474 с.

4.Чернов В.Н., Мослов А.И., Фадеева Т.В. Переливание крови
и ее компонентов. — Ростов н/Д, 1999. 46 с.

5.Чернов В.Н., Мослов А.И., Фадеева Т.Е. и др. Переливание
'препаратов крови и кровезаменителей. — Ростов н/Д: ООО *Книга», 2002. 74 с.

КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава»

КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА