Кафедра онкологии – зав. кафедрой: проф. Демидчик Ю.К.

 

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Богука Михаила Павловича

Клинический д иагноз: периферический рак S2 правого лёгкого T2N0M0 стадия IБ. Хронический бронхит.

 

Паспортные данные

ФИО: Богук Михаил Павлович.

Возраст: 1949 (51 год).

Место работы: УМ-1 водитель

Адрес: г.Минск, пр. Рокоссовского 75-4 тел.247-28-35.

 

Клинический д иагноз: периферический рак S2 правого лёгкого T2N0M0 стадия IБ. Хронический бронхит.

 

Жалобы больного.

На сухой надсадный кашель, боль в грудной клетке, усиливающийся при кашле и глубоком вдохе, локализуется загрудинно, моментами кровохарканье, одышка при физической нагрузке.

 

История настоящего заболевания.

На ФГ за 14.06.99 отмечается мелкая тень 1,0-1,5 см в диаметре. Обратился к терапевту в 16 поликлинику в декабре 1999 года с жалобами на изменение характера кашля. Получал антибиотики. Кашель не изменился, но в течение 3-х месяцев в поликлинику не обращался. 02.03.00 появилось кровохарканье. Обратился в 16 поликлинику. После ФГ и R-ииследования заподозрен туберкулёз. Направлен в НИИДПиФ, где обследован 14.03.00. Заподозрена онкопатология. Направлен в МГКОД. На приёме 16.03.00 после пересмотра рентгенограмм установлен клинический диагноз: рак правого лёгкого. Направлен в ОХО-1 для дальнейшей диагностики и лечения.

История жизни больного.

Родился в г. Минске. Рос здоровым ребёнком, в физическом и умственном развитии не отставал от сверстников. Закончил 8 классов. Поступил и впоследствии успешно окончил ПТУ №31 по специальности автослесарь. Материально-бытовые условия относительно благополучные. Не женат. Наследственный анамнез не отягощён. У родственников онкопатологии не выявлено. Вредные привычки: курит по 1 пачке в день в течение 30 лет, употребляет алкоголь.

Аллергоанамнез: аллергических реакций не отмечал.

Из перенесённых заболеваний: Хронический бронхит с 1986 года.

Данные объективного исследования больного.

Общий статус.

Общее состояние компенсированноеное. Сознание ясное. Положение активное. Питание больного удовлетворительное. Рост 168см, вес 72 кг. Телосложение правильное, гиперстенический тип конституции.

 

Кожа, слизистые.

Цвет кожи розовый, на ощупь эластична, влажность нормальная. Патологические изменения отсутствуют. Видимые слизистые обычной окраски. Цианоз губ отсутствует. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Температура при пальпации нормальная, равномерная во всех участках тела. Отёков нет. Волосы и ногти без патологии. Лимфатические узлы доступные пальпации не увеличены, безболезненны, мягкоэластической консистенции, с окружающими тканями не спаяны.

Опорно-двигательный аппарат.

Мышечная система.

Мышцы безболезненны при активных/пассивных движениях, пальпации. Тонус умеренный. Сила достаточная. Рельеф не выражен. Мышцы брюшной стенки не напряжены.

 

Костно-суставная система:

Конечности симметричны по длине и форме. Грудная клетка нормостеническая, симметричная, без деформаций, эпигастральный угол близок к 90 градусам. Кости головы без деформаций и выпячиваний. Кости конечностей безболезненны в покое, при движении, пальпации. Деформации, утолщения отсутствуют.

Суставы безболезненны в покое, при активных/пассивных движениях, пальпации. Суставы симметричны, форма не изменена. Температура кожных покровов над суставами нормальная. Цвет кожи над суставами не изменен. Объем пассивных и активных движений достаточный.

 

Мочеполовая система:

Поясничная область симметрична, припухлость отсутствует, симптом поколачивания отрицательный. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь над симфизом перкуторно не определяется. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Органы дыхания.                                                                                              

Дыхание свободное. Грудная клетка правильной формы, симметрична, без деформаций. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД=20 в минуту. Голосовое дрожание не изменено.

Перкуссия грудной клетки: сравнительная - звук легочной, одинаковый над обеими половинами грудной клетки; топографическая:

· верхняя граница слева и справа на 3 см выше ключицы по среднеключичной линии, поля Кренига справа и слева составляют по 5 см.;

· нижние границы соответствуют: правое легкое - 5-ое межреберье по окологрудинной линии, 6-ое ребро-- по среднеключичной, 7-ое—по передней подмышечной, 8-ое—по средней подмышечной, 9-ое—по задней подмышечной, 10-ое—по лопаточной, остистый отросток 11-го грудного позвонка—по околопозвоночной линии; границы левого легкого- 7-ое—по передней подмышечной, 8-ое—по средней подмышечной, 9-ое—по задней подмышечной, 10-ое—по лопаточной, остистый тросток 11-го грудного позвонка—по околопозвоночной линии.                                                                                                                

Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипы отсутствуют, шум трения плевры, бронхофония отсутствуют.

Дыхание незначительно ослаблено.