Процесс формирования устойчивого злокачественного клона клеток не является односторонним.

Процесс формирования устойчивого злокачественного клона клеток не является односторонним.

Превращение протоонкогенов в онкогены регулируется воздействием двух противоположно направленных групп генов: генов-промоутеров, т.е. пособников онкогенеза и генов-супрессоров, подавляющих развитие рака.

Раковая трансформация происходит, если уменьшается (инактивируется) количество генов-супрессоров и они теряют свои защитные функции, мутируют, или если, напротив, происходит экспрессия (выделение) и амплификация — увеличение числа промоутеров, которые будут стимулировать переход протоонкогенов в онкогены.

Процес малигнизации клетки зависит не только от баланса генов-промоутеров или генов-супрессоров. Принципиально важно её исходное состояние, сохранение генетически заданных функций и естественного, программированного «ухода» — гибели, известного как апоптоз (греч. аро — полное, ptosis — падение, утрата).

 

На всех этапах и уровнях всегда существуют факторы и процессы, препятствующие развитию злокачественного роста.

Наиболее мощным «оружием» организма является иммунная система.

Зародившаяся опухолевая клетка вырабатывает специфические опухолевые антигены, которые через антигенпрезентирующие клетки (дендритные и др.) или напрямую, активируют Т-лимфоциты (Т-хелперы CD4, Т-супрессоры CD8), а также лимфоидоподобные клетки (естественные киллеры, ЕК).

Активированные Т-лимфоциты и ЕК — клетки вырабатывают ряд веществ — цитокинов: интерлейкины (IL-2, IL-4, IL-10); интерфероны (ИНФ-7); тумор-некротический фактор (ТНФ) и др., которые в итоге и вызывают гибель раковой клетки.

 

Однако, одновременно, начинают работать и механизмы опухолевой толерантности или иммунного ускользания злокачественной клетки.

В условиях иммуннодефицита эти процессы ведут к росту и распространению опухоли, клональной экспансии.

Известно, что среди больных с врожденными или приобретенными нарушениями иммунитета (ВИЧ-инфекция, облучение, циррозы печени, длительный прием кортикостероидов и др.) риск появления злокачественных новообразований значительно возрастает.

 

Суммарные изменения, обусловленные канцерогенезом на генно-клеточно-органно-системном и организмененном уровнях, обусловленные канцерогенезом, представлены на следующей схеме:

 

Классификации опухолей

 

В современной онкологии применяется большой набор классификаций, основанный на разных подходах и предусматривающий разные цели.

 

Можно выделить три основные группы:

• морфологические (гистологические);

• клинические;

• организационные.

 

Клинические классификации

Они дают возможность оценить размеры поражения, степень распространённости опухоли, вовлечённость в злокачественный процесс соседних тканей, ближайших и отдалённых лимфатических узлов и органов, т.е. констатировать наличие метастазов.

В соответствии с международной классификацией TNM, для оценки опухоли принято рассматривать три категории:

• Т — определяет местное распространение или степень инвазии первичного узла в органе и окружающих тканях;

• N — констатирует выраженность регионарного метастазирования;

• М — характеризует наличие отдаленных метастазов.

Т (лат. tumor — опухоль):

Тх — скрытый рак, первичная опухоль не может быть оценена, но имеет косвенные проявления, например, к моменту диагностики имеются отдаленные метастазы.

Категории То и Tis применяют для обозначения рака in situ, т.е. неинвазивных опухолей. Чем больше размер опухоли, тем выше цифры Т.

В трубчатых и полых органах категория Т1 означает инвазию в толщу слизистой оболочки и подслизистый слой, Т2 и Т3 — инвазию через мышечные слои, Т4 — прорастание через стенку органа.

Диагностика

Диагностика злокачественных новообразований включает:

A. клинические методы;

Б. визуальные аппаратно-инструментальные;

B. лабораторно-биохимические;

Г. молекулярно-генетические;

Д. морфологические (гистологические)

А. Клинические методы

Базовые методы исследований, включающие в себя сбор данных о жизни и болезни, жалоб, объективной оценки статуса больного (осмотра, пальпации, перкуссии и т.п.).

На этом этапе можно выделить несколько особенностей проявления злокачественного роста – так называемые «малые признаки». К ним можно отнести немотивированное отсутствие аппетита, снижение веса, анемия, потерю интереса к окружающим событиям, усталость, сонливость или, напротив, раздражительность, субфебрилитет, но эти симптомы не всегда характерны для наличия опухоли.

 

При объективном исследовании важен осмотр всего тела, поиски пигментных пятен, изменений кожных покровов, образований в подкожной клетчатке, деформаций или увеличения органов и тканей.

При этом надо иметь в виду, что даже в 3-4-й стадиях процесса, могут не наблюдаться такие «классические» симптомы, как анемия и исхудание. Нередко первым проявлением опухоли могут быть её осложнения (кровотечения, непроходимость кишечника и др.).

Своеобразной реакцией организма на опухолевый процесс являются паранеопластические синдромы (ПНС).

Возникновение их связано с выработкой опухолевыми тканями ряда гормонов и биологически активных веществ (энзимы, цитокины, иммунные комплексы и др.), которые и обусловливают симптоматику ПНС со стороны нервной, эндокринной системы, желудочно-кишечного тракта (периферические тромбофлебиты, гипогликемия и др.). Клинические проявления ПНС могут опережать локальные симптомы новообразований.

 

Химиотерапевтические методы

Большое разнообразие форм неоплазий привело к разработке большого количества химиопрепаратов, оказывающих влияние, как на злокачественные клетки, так и на весь организм.

В настоящее время насчитывается не менее двухсот препаратов, объединенных в различные группы:

1. Алкилирующие препараты (тиотера, кармустин, карбоплатин и др.);
2. Антиметаболиты (фторурацил, тегафур, гемцитабин, метотрексат и др.);
3. Противоопухолевые антибиотики (доксорубицин, новантрон, митомицин);
4. Растительного происхождения (иринотекан, винбластин, этопозид);
5. Ферментные препараты (аспарагиназа);
6. Гормоны и антигормоны (тестостерон, метилтестостерон, фосфэстрол, мегестерол, кортикостероиды, сандостатин и др.);
7. Молекулярно-нацеленные или таргетные (герцептин, цетуксимаб, ритуксимаб и др.);
8. Модификаторы биологических реакций (интерфероны, интерлейкины, колониестимулирующие факторы, иммуномодуляторы);
9. Бисфосфонаты (бонефос, зомета и др.).

Химиотерапия, как правило, проводится в комбинации с другими методами (хирургическими, лучевыми). При этом она может назначаться до операции (т.е. неоадъювантно) или после неё (адъювантно, лат. adjuvans — помогающий, способствующий).

Эффективность лечения оценивается по международной шкале RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors):

– полный ответ — исчезновение всех очагов на срок не менее 4-х недель;

– частичный ответ — уменьшение объема поражений на 30% и более;

– прогрессирование — увеличение на 20% наименьшей суммы очагов или появление новых;

– стабилизация — нет уменьшения или увеличения очагов.

 

На рубеже 20-21 веков возникло новое направление в химиотерапии, основанное на появлении новых знаний о молекулярной структуре опухолей и генных мутациях как основе канцерогенеза.

Это направление получило название таргетной (англ. target — цель, мишень) или молекулярно-нацеленной.

Так, Авастин оказывает избирательное влияние на ген ответственный за рост сосудов в опухолях, а препарат Цетуксимаб — на эпидермальный ростовой фактор.

Таргетные препараты обладают цитостатическим действием, блокируют передачу сигналов на уровне рецепторов. Применение препаратов этой группы приводит к продолжительным ремиссиям. К сожалению, цена курса лечения чрезвычайно высока.

 

Планируя и выполняя химиотерапию, необходимо помнить, что многие препараты обладают цитотоксическим действием не только на опухолевые, но и на здоровые клетки, приводя к развитию местных и общих побочных реакций и осложнений.

Среди последних, следует особо выделить, иммуносупрессию, миэлосупрессию и анемию. Кроме того, длительное применение этих средств, само по себе, является мутагенным и может приводить к развитию опухолей.

В связи с этим, в ходе химиотерапии необходимо назначение экранизирущих, защитных средств воздействия на организм (эритропоэтин, комплексы витаминов, антиоксиданты, анаболики и пр.), препаратов, подавляющих тошноту и рвоту (эмисет, зофран, перинорм и др.).

 

Определяя показания к применению того или иного препарата, необходимо руководствоваться следующими принципами:

1. опухоль должна быть чувствительна к предполагаемому лечению;
2. следует создавать высокую концентрацию препарата в опухолевой ткани, предпочтительно, назначение комбинаций из нескольких препаратов, действующих синергично на различные механизмы развития злокачественного процесса;
3. лекарства должны назначаться в оптимальных терапевтических дозах, а промежутки между курсами должны способствовать восстановлению нормальных клеток;
4. учитывая наличие у большинства химиопрепаратов побочных эффектов (миэлосупрессия, иммунодепрессия, гепатотоксичность, нефротоксичность и др.), необходимо иметь полную исходную информацию о функции органов и проводить их контроль в ходе терапии.

 

Большинство больных, страдающих злокачественными новообразованиями, обращаются за лечением в III-IV стадиях процесса, когда полное излечение невозможно, но комплекс циторедуктивных воздействий необходим.

Циторедукцией, в настоящее время, принято считать локальное уменьшение количества клеток злокачественного роста, достигаемое различными методами (лат. reductio — возвращение, восстановление).

К ним относятся: оперативное удаление (паллиативные резекции, «энуклеации» метастазов и т.п.), химическая, термическая абляция (интраопухолевое введение этилового спирта, уксусной кислоты, горячих солевых растворов, радиочастотная термодеструкция и др.).

Эти методы в комбинации с химиотерапией продлевают жизнь пациентов.

 

Невозможность полного излечения многих злокачественных новообразований привело к возврату интереса к альтернативным методам лечения (лат. alter — один из двух).

 

К ним относятся различные методы и приёмы, в том числе, употребление химических агентов, солей металлов, экстрактов из органов и тканей животных, растений, трав и многое другое.

 

Рандомизированные исследования не подтвердили их прямого антиканцерогенного действия. Кроме того, большинство предлагаемых препаратов являются токсичными. Вместе с тем, часть их (мегадозы витамина Е, бетакаротиноиды, анаболики, фитоэстрогены и др.) может задерживать развитие опухолей опосредованно, через общую активацию организма и иммуностимуляцию, в частности.

 

 

Канцерпревенция

Несмотря на достигнутые успехи в онкологии, вероятность заболеть той или иной формой злокачественного поражения чрезвычайно велика.

Риск развития рака на протяжении жизни по органам представлен ниже:

 

• предстательная железа — 1 из 6

• лёгкие и бронхи — 1 из 13

• толстый кишечник — 1 из 17

• мочевой пузырь — 1 из 29

• почки — 1 из 69

• меланома — 1 из 70

• лейкемия — 1 из 72

• желудок — 1 из 81

 

Эти данные значительно выше, чем риск смерти в автокатастрофе (1 из 3247 чел.) или при пожаре (1 из 12310).

Очевидно, что значительные положительные сдвиги в снижении заболеваемости и смертности, связаны, в первую очередь, с превентивными мероприятиями (preventive — профилактический, предупредительный, предохранительный).

 

 

Процесс формирования устойчивого злокачественного клона клеток не является односторонним.

Превращение протоонкогенов в онкогены регулируется воздействием двух противоположно направленных групп генов: генов-промоутеров, т.е. пособников онкогенеза и генов-супрессоров, подавляющих развитие рака.

Раковая трансформация происходит, если уменьшается (инактивируется) количество генов-супрессоров и они теряют свои защитные функции, мутируют, или если, напротив, происходит экспрессия (выделение) и амплификация — увеличение числа промоутеров, которые будут стимулировать переход протоонкогенов в онкогены.

Процес малигнизации клетки зависит не только от баланса генов-промоутеров или генов-супрессоров. Принципиально важно её исходное состояние, сохранение генетически заданных функций и естественного, программированного «ухода» — гибели, известного как апоптоз (греч. аро — полное, ptosis — падение, утрата).

 

На всех этапах и уровнях всегда существуют факторы и процессы, препятствующие развитию злокачественного роста.

Наиболее мощным «оружием» организма является иммунная система.

Зародившаяся опухолевая клетка вырабатывает специфические опухолевые антигены, которые через антигенпрезентирующие клетки (дендритные и др.) или напрямую, активируют Т-лимфоциты (Т-хелперы CD4, Т-супрессоры CD8), а также лимфоидоподобные клетки (естественные киллеры, ЕК).

Активированные Т-лимфоциты и ЕК — клетки вырабатывают ряд веществ — цитокинов: интерлейкины (IL-2, IL-4, IL-10); интерфероны (ИНФ-7); тумор-некротический фактор (ТНФ) и др., которые в итоге и вызывают гибель раковой клетки.

 

Однако, одновременно, начинают работать и механизмы опухолевой толерантности или иммунного ускользания злокачественной клетки.

В условиях иммуннодефицита эти процессы ведут к росту и распространению опухоли, клональной экспансии.

Известно, что среди больных с врожденными или приобретенными нарушениями иммунитета (ВИЧ-инфекция, облучение, циррозы печени, длительный прием кортикостероидов и др.) риск появления злокачественных новообразований значительно возрастает.

 

Суммарные изменения, обусловленные канцерогенезом на генно-клеточно-органно-системном и организмененном уровнях, обусловленные канцерогенезом, представлены на следующей схеме:

 

Классификации опухолей

 

В современной онкологии применяется большой набор классификаций, основанный на разных подходах и предусматривающий разные цели.

 

Можно выделить три основные группы:

• морфологические (гистологические);

• клинические;

• организационные.