Зарегистрирована по адресу:Ленинградская область, Всеволожский район, посёлок Мурино,

(с какого времени, в том числе непрерывно, вид документа, подтверждающего

 улица Xxxx дом xx квартира xx по виду на жительство иностранного гражданина

указанные сведения, его номер, кем и когда выдан)

Серии xx № xxxx выданному xxxxx 2019 года  ГУ МВД России по Санкт-Петербургу и

Ленинградской области, сроком действия до xxxx2024 года.

 

Выезд за пределы Российской Федерации в период постоянного проживания.                                       

Выезд				Въезд
Страна въезда	Цель поездки	Дата	Место пересечения границы и вид транспорта	Страна выезда	Дата	Место пересечения границы и вид транспорта
Республика Беларусь	Частная	02.05.2019	КПП Невель, поезд	Республика Беларусь	22.05.2019	КПП Невель, поезд
Республика Беларусь	Частная	23.09.2019	КПП Невель, поезд	Республика Беларусь	07.11.2019	КПП Невель, поезд
Республика Беларусь	Частная	22.12.2019	КПП Пулково, самолёт	Республика Беларусь	07.03.2020	КПП Пулково, самолёт

24. Пребывание на территории Российской Федерации, подтвержденное документом
с отметкой о регистрации по месту пребывания, либо фактическое проживание на территории Российской Федерации без регистрации по месту жительства или по месту пребывания ¹²

(сведения о прибытии (обстоятельства прибытия)

в Российскую Федерацию для проживания до 1 ноября 2002 г., сведения о нахождении

(обстоятельства нахождения) на ее территории до дня обращения с заявлением)

25. Наличие особого статуса проживания на территории Российской Федерации (признание беженцем, предоставление убежища, участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом)    особого статуса проживания на территории Российской

 

Федерации не имею

(вид документа, его номер, кем и когда выдан)

 

26. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти лет, предшествовавших дате обращения с заявлением. с территории Рос сийской Федерации в течении пяти лет,

(если да, то указать причину выдворения, номер и дату

Предшествовавших дате обращения с заявлением, не выдворялась

постановления о выдворении, решение суда)

27. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах безопасности или в правоохранительных органах иностранного государства  не состою на военной службе, на

(если да, то указать где,

Службе в органах безопасности или в правоохранительных органах иностранного

в какой период, последнюю должность, звание, чин)

Государства не состояла

28. Привлекались ли к уголовной ответственности ¹³ к уголовной ответственности не

(если да, то указать где, когда, по каким статьям уголовного

Привлекалась

законодательства соответствующего государства, в случае осуждения указать меру наказания с приложением копии приговора)

29. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами иностранного государства за совершение преступления  в уголовном порядке компетентными органами

 

Иностранных государств за совершение преступления не преследуюсь

(если да, то где, когда, по каким статьям уголовного

законодательства соответствующего государства)

30. Адрес места жительства или места пребывания, телефон Российская Федерация, 188669  

 

Ленинградская область, Всеволожский район, посёлок Мурино, улица xxxxx дом xxx

 

Квартира xxx,   телефон 8 (950) xxxxx,  8 (953) xxxxx

 

31. Адрес фактического проживания в настоящее время, телефон[10]¹⁴

 

 

 

 

32. Документ, удостоверяющий личность паспорт  гражданина Республики Беларусь, серия

(при наличии указать вид

РР xxxxxx выдан 0 xxxxx года xxxxxxx РОВД Гродненской области, сроком

документа, его серию, номер, кем и когда выдан; при отсутствии документа в связи

Действия до xxxxxx года

с его изъятием или утратой указать, кем и когда был изъят, где и когда был утрачен)

Вместе с заявлением представляю следующие документы Нотариально заверенные

копии:паспорта с переводом, свидетельство о рождении с переводом, свидетельство об

общем базовом образовании с переводом, свидетельство о заключении брака с  переводом, справка содержащая сведения из записи акта о заключении брака, решение суда о расторжении первого брака, паспорт ребёнка с  переводом, свидетельство о рождении ребёнка с переводом. Копия вида на жительство заявителя и ребёнка, нотариально заверенное заявление об отсутствии сведений об отце ребёнка, квитанция  об уплате в размере 3500 рублей, фото.

______________________________

 

В случае приема меня в гражданство (восстановления меня в гражданстве) Российской Федерации обязуюсь быть верным России, добросовестно выполнять свой гражданский долг и нести обязанности в соответствии с Конституцией Российской Федерации и законодательством Российской Федерации.
	(подпись заявителя)

Я предупрежден(а), что в соответствии со статьями 22 и 41.8 Федерального закона
«О гражданстве Российской Федерации» решение о приеме меня в гражданство (восстановлении меня в гражданстве) Российской Федерации подлежит отмене в случае, если такое решение принято на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, либо в случае моего отказа от принесения Присяги гражданина Российской Федерации.

Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.

 

 

(дата подачи заявления)		(подпись заявителя)

 

 

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя удостоверяю[11]15
	(специальное звание, классный чин, должность, фамилия, инициалы
	должностного лица территориального органа Министерства внутренних дел
	Российской Федерации, принявшего документы)
	(дата)								(подпись должностного лица)
Заявление принято к рассмотрению								на основании
					(дата)					(статья,
	часть, пункт)
Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».
Начальник
		(наименование территориального органа
	Министерства внутренних дел Российской Федерации)
	(специальное звание, классный чин)					(подпись)			(фамилия, инициалы)
М.П.16
В соответствии с частью четвертой статьи 41.4 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» выдан документ, удостоверяющий личность заявителя 17
	(серия и номер документа,
	должностное лицо территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации)
	(подпись)								(фамилия, инициалы)

 

Приложение 1

 к пункту 13 заявления

Xxxxx xxxxxxxx Андреевны

13. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры).

 

Степень родства	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год и место рождения	Граждан­ство	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы
отец	Xxxx	Xxxxx года, город Xxxx Гродненская область, Республика Беларусь	Республика Беларусь