Наблюдение за женщиной и плодом в процессе пре- и индукции родов.

Мероприятия по преиндукции и индукции родов должны осуществляться в

учреждении не ниже 2 уровня регионализации акушерско-гинекологической

помощи. В зависимости от выбранного метода и разработанного в лечебном учреждении протокола подготовка шейки матки к родам может осуществляться в условиях поликлинического кабинета, стационара одного дня (для мифепристона и некоторых механических методов) (3b) (McGill, 2007; ACOG 2009; RCOG 2008), отделения патологии беременности или родильного отделения (для механических методов, мифепристона и простагландина). Индукция родов должна осуществляться в условиях родильного отделения. Обязательным для начала мероприятий по подготовке шейки матки и индукции родов является определение показаний, противопоказаний, наличия условий для проведения, оценка состояния матери и плода. 

В зависимости от примененного метода для подготовки шейки матки в течение первых 30 мин – 2 часов пациентка должна находится под постоянным медицинским наблюдением;  при индукции родов – непрерывно. Проводится клиническая оценка жалоб, общего состояния, пульса, артериального давления, тонуса матки, положения и сердцебиения плода, диуреза, выделений из половых путей в соответствии с протоколом ведения родов. Перед проведением следующего этапа преиндукции показана повторная клиническая оценка состояния матери и плода, динамики созревания шейки матки, проведение кардиотокографического исследования для решения вопроса о возможности и целесообразности дальнейших мероприятий. При появлении схваток на фоне преиндукции и с момента начала индукции родов показано проведение кардиомониторного наблюдения за состоянием плода. Если показатели кардиотокограммы нормальные рекомендован переход на прерывистый режим наблюдения за состоянием сердечной деятельности плода в соответствии с протоколом ведения родов. При проведении индукции инфузией окситоцина предпочтительно продолжение электронного мониторинга.

Отсутствие эффекта от подготовки шейки матки и родовозбуждения.

Отсутствие эффекта от подготовки шейки матки может быть определено при оценке по шкале Бишопа, для индукции родов наиболее точным критерием должно служить развитие родовой деятельности.

 Эффективность мифепристона в подготовке шейки матки следует оценивать с интервалом времени 24 часа от начала проведения схемы 200 мг №2 (до 72 часов), интрацервикального геля простагландина Е2 по схеме 0,5 мг каждые 6 часов №3 (до 24-30 часов). 

Следует обратить внимание, что  если через три дня от начала приема

мифепристона в сроке беременности более 41 недели не наблюдается достаточной зрелости шейки матки или развития родовой деятельности, то также высока вероятность неудачи попыток применения простагландинов для родовозбуждения (2b) D. Gallot и соавт. (2004) J. McGill и соавт. (2007).

Как показывает анализ применения простагландинов, отсутствие эффекта от

индукции при наличии незрелости шейки матки составляет 15% (Rayburn W.F.,

1989).

Рекомендации RCOG определяют отсутствие эффекта от индукции если в

течение 24 часов после одного цикла лечения, состоящего из влагалищного

введения двух таблеток простагландина Е2 (3мг) или геля (1-2мг) не развивается родовая деятельность.

При наличии зрелой шейки матки и индукции родов окситоцином

отсутствие эффекта констатируют, если к моменту достижения максимально

допустимой дозы препарата и введении ее в течение 1 часа не развилась

адекватная родовая деятельность (не менее 3-4 и не более 5 схваток за 10 минут

продолжительностью не менее 40 сек) и не имеется соответствующей динамики

раскрытия шейки матки (1см в час). Вместе с тем имеются данные о рекомендуемом минимальном 12-18 часовом периоде наблюдения при индукции окситоцином после амниотомии, что обосновано возможным длительным течением латентного периода. При данном подходе значительно повышаются шансы родоразрешения через естественные родовые пути (1b) (Rouse, 2011, Simon CE, 2005). Однако при этом выше частота инфекционных осложнений у матери.

 При отсутствии эффекта от пре- и индукции родов необходимо вновь оценить клиническую ситуацию, состояние матери и плода. Выработка дальнейшего плана (продолжение индукции или кесарево сечение) должна учитывать желание беременной.

Простогландины (динопростон -препидил-гель, цервипрост, простенон-гель ).

Простогландины являются тканевыми регуляторами метаболизма на уровне эффекторных клеток. Простогландин Е2 вырабатывается плодовой частью плаценты, плодом, а также тканями шейки матки. Он способствует снижению количества коллагена в шейке матки, оказывает определенное релаксирующее воздействие на нижний сегмент. Простагландин Е2 доминирует в начале родового акта, а Простогландин F2α и окситоцин усиливают и поддерживают сократительную деятельность матки в активную фазу родов. Доказано, что простогландин Е2 активизирует синтез простагландина F2α, окситоцина, а также симпатоадреналовую систему матери.

Для подготовки шейки матки применяют препараты группы простагландинов Е2, с их помощью индуцируется начало родовой деятельности и происходят необходимые структурные изменения шейки матки. Простагландин Е2 включает автоматизм развития родовой деятельности, вызывает синхронные и координированные сокращения матки с достаточной полной ее релаксацией, сохраняя маточно-плвцентарный и плодово-плацентарный кровоток. В отличие от окситоцина и простогландина F2α, простагландин Е2 стимулирует синтез сурфактанта, сохраняя должный уровень эндорфинов в тканях мозга плода и плаценты, что, вероятно, играет важную роль в сохранении антистрессовой устойчивости плода.

Синтетические антигестагены (мифегин, мифепристон, мифолеан) - являются ингибиторами прогестерона. Мифепристон подавляет действие прогестерона на уровне рецепторов, стимулирует освобождение интерлейкина-8 децидуальной тканью, оказывает выраженное расслабляющее влияние на состояние шейки матки, повышает чувствительность миометрия к утеротоническим средствам, потенцирует действие эндогенных и экзогенных простагландинов.

Ламинарии — лиофизированные морские водоросли применяют для механического расширения цервикального канала интрацервикально по 1-4 штуки на 24 часа. Благодаря гигроскопическим свойствам при введении в цервикальный канал, они оттягивают жидкость из шейки матки, набухают, растягивают ткани (механический эффект) и индуцируют освобождение эндогенного простагландина Е2 (биохимический эффект, способствующий снижению количества коллагена в структуре шейки матки).

Окситоцин  - гормон задней доли гипофиза. Его роль в развязывании родовой деятельности обусловлена значительным возрастанием количества рецепторов окситоцина в миометрии в конце беременности, с другой стороны, воздействием на синтез эндогенных простагландинов. Количество окситоцина в организме зависит от активности разрушающего фермента — окситоциназы, который вырабатывается плацентой.

I. Зрелая шейка матки

При наличии зрелой шейки матки (8 баллов и более) предпочтительным методом родовозбуждения является амниотомия.

После излития светлых околоплодных вод и отсутствии родовой деятельности в течение 4-6 часов рекомендуется продолжить родовозбуждение внутривенным капельным введением окситоцина под постоянным кардиотокографическим контролем сократительной активности матки и сердцебиения плода.