Руководитель отделения М/ШЛУ ТБ:                                              С.Ж. Бектасов

Лечащий врач:                                                                                       Б.Т. Туйебаева

          

 

  

 

 

 

           

 

 

           

                 

Г     11ч 45мин

                                     Первичный осмотр лечащего врача

     совместно с руководителем отделения М/ШЛУ ТБ Бектасовым С.Ж.

Жалобы  на колющие боли слева в грудной клетке, слабость, периодическое головокружение, высыпания и зуд кожи в локтевых областях.

Анамнез заболевания: Ранее болела туберкулезом январе 2010г, лечилась п 1 категории, исход «лечение завершено» 04.10.2010г, в октябре 2011г снята с ДУ. Рецидив твс в июле 2016г при обращении по поводу кашля, похудания, общей слабости. Проведено лечение по ДАГ, направлена в ОПТД, больная взята на лечение по 2 категории 07/07-2016г. В ходе лечения получен результат ТЛЧ м. БАСТЕС 26.07.2016г устойчивость HRSEZPtoPAS, переведена в 4 категорию, назначено лечение ПВР с 29.07.2016г по стандартной схеме: Сm- 1,0 в/м; Cs- 0,75; Lfx- 0,75; Pto- 0,75; Z- 2,0; PAS - 8,0

 (ПАСК отменен 20.12.2016г,   Pto -17.01.2017г из-за диспепсии). В результате проводимой терапии рентгенологически отмечается торпидная динамика, в связи с чем документы представлены на ЦВКК НЦПТ 03.02.2016г, рекомендовано усиление лечения ПТП 5 ряда по схеме: DlmLzdCfzCmZCs. 

Больная направлена на дальнейшее лечение в НЦПТ ПТП 5 ряда, госпитализирована в ЛТО-1.

  

Анамнез жизни: Росла и развивалась соответственно возрасту. Кожвензаболевания, вирусные гепатиты, травмы, операции отрицает. Материально-бытовые условия относительно удовлетворительные. Замужем, детей  двое 6ти и 3х лет, не работает. Мensis с 14ти лет, последняя менструация 5-10/02-2017г. Гемотрансфузия за последние 6 мес не проводилась.

Аллергоанамнез не отягощен.

Общее состояние больной при поступлении удовлетворительное. Сознание ясное. Правильного телосложения, несколько пониженного питания, дефицит веса – 10кг. Рост- 164см, вес- 55 кг, Т – 36,6С. Кожные покровы бледные, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены.

    

Костно-суставная система без видимой деформации, функционирует в полном объеме.

    

Дыхательная система. Грудная клетка нормостенического типа, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. В легких везикулярное дыхание, слева в верхнем отделе ослаблено, хрипов нет. ЧДД- 18 в мин.

    

Сердечно-сосудистая система: Область сердца без патологической пульсации. Тоны сердца громкие, тахикардия. ЧСС- 84в мин. АД- 110/70 мм. рт. ст.

    

 Пищеварительная система: Язык обложен серым налетом, влажный. Живот мягкий, безболезнен. Печень по краю реберной дуги. Стул регулярный, оформленный.

     

Мочевыделительная система. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферических отеков нет.

      

                                                При поступлении:

 

Анализы мокроты   от 31.01.17г  отр, отр № 944,

ТЛЧ м. БАСТЕС 26.07.2016г устойчивость HRSEZPtoPAS № 5348.  

Обзорная РОГК  от 11.11.2017г. Слева в верхней доле левого легкого на фоне усиленного легочного рисунка инфильтрация легочной ткани с участками просветлений, связанная бронхососудистой дорожкой

с корнем легкого. Корень слева расширен. Справа легкое без патологии. Синусы свободные.

ОАК от 06.02.2017г. Нв –119г/л, эр- 4,2х10.12/л, Нt- 34,0;  тромб-256х10.9/л, Л- 6,9х10.9 /л; п-1, с-77;

э-2, лц-21; м-1; СОЭ-5мм/ч.

ОАМ 06.02.2017г. с/ж, реакция- кисл, прозр-полн, уд.вес-1,012; белок- отр; пл эп -едв п/зр;

Л-едв п/зр;  

 

    

Предварительный диагноз:

Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада.

МТ(-) 4 категория тип «Другие (рецидив-отр)» МЛУ ТБ.  

 

   

План обследования:

1. ОАК, ОАМ, БХАК,

2. Определение группы крови и резус фактора,

3. ИФА на ВИЧ, Нbs Ag, RW,

4. Анализы мокроты на МБТ ММ, БП 3хкратно, посев м. Л-Й и  БАСТЕС,

ТЛЧ II ряда,

5. ЭКГ, ФВД,

6. Р-томографическое исследование,

7. Проба Реберга,

8. Электролиты крови,

9. УЗИ ОБП,

10. Коагулограмма.

 

План лечения:

 

1. Режим № 2, стол № 11,    

2. Аm-1,0 в/м; 

3. Cs-0,75;

4. Lfx-0,75;  

5. Z- 2.0,

6. Супрастин 1тх2р № 5,

7. витамины В1В6 1,0 в/м черед № 20,

8. глютаминовая кислота 1тх3р,

9. аспаркам 1тх3р.

                  

        

       

 

 

Руководитель отделения:                                                   Бектасов С.Ж.

 

    

Лечащий врач:                                                                      Туйебаева  Б.Т.

Г.                        Протокол  ВКК  №

                              обоснование клинического диагноза          

 Ф.И.О:                             Оспанбаева Зулфия Алтынбеккызы

Возраст:                          04.08.1989гр (27лет)                                  

Адрес:                              Жамбылская область г. Тараз ул. Сыпатай, батыра, 2-28

Род занятий и место работы: не работает

Даты поступления:       13.02.2017г.

Диагноз при поступлении:   Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада.

МТ(-) 4 категория тип «Другие (рецидив отр)» МЛУ ТБ.  

 

Жалобы  на колющие боли слева в грудной клетке, слабость, периодическое головокружение, высыпания и зуд кожи в локтевых областях.

Анамнез заболевания: Ранее болела туберкулезом январе 2010г, лечилась п 1 категории, исход «лечение завершено» 04.10.2010г, в октябре 2011г снята с ДУ. Рецидив твс в июле 2016г при обращении по поводу кашля, похудания, общей слабости. Проведено лечение по ДАГ, направлена в ОПТД, больная взята на лечение по 2 категории 07/07-2016г. В ходе лечения получен результат ТЛЧ м. БАСТЕС 26.07.2016г устойчивость HRSEZ, переведена в 4 категорию, назначено лечение ПВР с 29.07.2016г по стандартной схеме: Сm- 1,0 в/м; Cs- 0,75; Lfx- 0,75; Pto- 0,75; Z- 2,0; PAS - 8,0 ( Отменен ПАСК 20.12.2016г,   Pto-17.01.2017г из-за диспепсии). В результате проводимой терапии рентгенологически отмечается торпидная динамика, в связи с чем документы представлены на ЦВКК НЦПТ 03.02.2016г, рекомендовано усиление лечения ПТП 5 ряда по схеме: DlmLzdCfzCmZCs. Больная направлена на лечение в НЦПТ ПТП 5 ряда, госпитализирована в ЛТО-1.

Анамнез жизни: Росла и развивалась соответственно возрасту. Кожвензаболевания, вирусные гепатиты, травмы, операции отрицает. Материально-бытовые условия относительно удовлетворительные. Замужем, двое детей 6ти и 3х лет, не работает. Мensis с 14ти лет, последняя менструация 5-10/02-2017г. Гемотрансфузия за последние 6 мес не проводилась.

Аллергоанамнез не отягощен.

Общее состояние больной при поступлении удовлетворительное. Сознание ясное. Правильного телосложения, несколько пониженного питания, дефицит веса – 10кг. Рост- 164см, вес- 55 кг, Т – 36,6С.  Кожные покровы бледные, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Костно-суставная система без видимой деформации, функционирует в полном объеме.

Дыхательная система. Грудная клетка нормостенического типа, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. В легких везикулярное дыхание, слева в верхнем отделе ослаблено, хрипов нет. ЧДД- 18 в мин.

Сердечно-сосудистая система: Область сердца без патологической пульсации. Тоны сердца громкие, тахикардия. ЧСС- 84в мин. АД- 110/70 мм. рт. ст.

Пищеварительная система: Язык обложен серым налетом, влажный. Живот мягкий, безболезнен. Печень по краю реберной дуги. Стул склонен к запорам.

Мочевыделительная система. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферических отеков нет.

      

                                            При обследовании:

 

Группа крови от   14.02.2017г  А(II) вторая Rh (+) положительный

ИФА на HbsAg от 14.02.2017г. отрицательная  № 2/2

Микрореакция на сифилис от 14.02.2017г. отрицательная № 7468,

Общий анализ крови:

14.02.2017г. Нв –123г/л, эр- 4,4х10.12/л, Нt- 36,5;  тромб-282х10.9/л, Л- 7,2х10.9 /л; п-2, с-53;

 э-1, лц-37; м-7; СОЭ-20мм/ч.

 

Общий анализ мочи:

14.02.2017г. с/ж, реакция- кисл, прозр-полн, уд.вес-1,025; белок- отр; пл эп –1-2в п/зр;

Л-0-1-2в п/зр; мк+,

 

Биохимический анализ крови:

14.02.2017г. общ. билир.-9,033мкмоль/л; АлаТ- 4,0u/l; тимол..пр- 2,12д, глюкоза-5,0ммоль/л,

Общий белок -65г/л, мочевина – 3,8моль/л, креатинин-38ммоль/л, АСТ – 10,8 u/l;

сыв. альбумин – 36г/л..

   

Электролиты крови

14.02.2017г. натрий – 144ммоль/л, калий – 4,47ммоль/л, кальций ионизир -1,17ммоль/л,

магний-0,87ммоль/л..

 

Коагулограмма

14.02.2017г. АЧТВ –37; ПТИ – 88%, фибриноген А – 3,8г/л, ТТ – 15, ТПГ-12мин 10сек.

 

                         Бактериологическое исследование.

Анализ мокроты на МТ от 14,14,15/02-2017г отр, отр №

ТЛЧ м. БАСТЕС 26.07.2016г устойчивость –HRSEZ № 5348.

              

           Инструментальные исследования и другие вмешательства.

ЭКГ от 15.02.2017г. Синусовый ритм с ЧСС 80 в мин. Нормальное положение ЭОС.

ФВД от 15.02.2017г.  Умеренное снижение ВСЛ по рестриктивному типу, средняя степень.                                                                        

УЗИ ОБП от 15.02.2017г. закл: Диффузные изменения в паренхиме печени. Калькулезный холецистит. Признаки банального пиелонефрита. МКД почек.

                                     Рентгенологические исследования

Обзорная R -грамма органов грудной клетки от 19.02.2017г+томограммы левого легкого 6-8см

от 14.02.2017г. Слева в верхней доле определяется ограниченное затенение средней интенсивности

неоднородной структуры с участками деструкции, расположенное субплеврально и связанное бронхососудистой дорожкой с корнем легкого. Левый корень инфильтрирован, неструктурный. В S3 очаги отсева. Синусы свободные.

Р-заключение: Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада.

    На основании жалоб, анамнеза, клиники, Р-лабораторных данных ставится  

    клинический диагноз:

 

     Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада.

     МТ(-) 4 категория тип «Другие (рецидив отр)» МЛУ ТБ.  

 

 

Рекомендовано:

1. Режим № 2,
2. Стол № 11,
3. Аm 1000 в/м в день;
4. Cs 750мг в день;
5. Lfx 7500мг в день;  
6. Z 2000мг в день,
7. Dlm 200мг в день,
8. Lzd  600мг в день,
9. Cfz  200мг в день,
10. Супрастин 1тх2р № 5,
11. витамины В1В6 1,0 в/м черед № 20,
12. глютаминовая кислота 1тх3р,
13. аспаркам 1тх3р.

                  

 

  Председатель ВКК, руковод. отд:                                                   Бектасов С.Ж.

Члены ВКК: Лечащий врач:                                                          Туйебаева Б.Т.

                      Врачи ЛТО № 1:                                                           Станбеков Д.Р

                                                                                                                     Имахаев А.К.

                                                                                                                     Жанабаева Л.И.

                                                                                                                     Бекназаров А.О.

Ассистенты кафедры фтизиопульмонологии                                 Даутова О.М.

Каз НМУ им С.Д. Асфандиярова

                                                                                                                     Абубакиров А.Я.