Медицинская документация как доказательство

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Правоведения

 

 

Зав. кафедрой д.м.н.,

 

Реферат

на тему:

«Юридические аспекты работы врача»

 

Выполнила: студентка V курса

Проверил: к.м.н., доцент

Пенза 2008

План

 

Введение

1. Медицинская документация как доказательство

2. Врачебная тайна

3. Сведения, подлежащие огласке

4. Доставление мертвым

5. Юридические аспекты смерти и умирания

6. Требования экспертизы

7. Взаимодействие отделения неотложной помощи с медицинским персоналом стационара

Литература

МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ КАК ДОКАЗАТЕЛЬСТВО

 

Доказательством, по определению, является то, что в законном порядке предъявляется компетентному трибуналу как подтверждение истинности того или иного утверждения. Степень приемлемости доказательств зависит от их релевантности и специфических исключений. Эта приемлемость определяется судом.

Рамки медицинской документации определяются Объединенной комиссией по сертификации больниц (JCAH); эти рамки и существо записей рассматриваются многими группами специалистов как доказательство предшествовавших фактов. К таким группам относятся врачи, эксперты, прокуроры, присяжные и пациенты. Анализируемые записи включают все относящиеся к делу документы, в том числе инструкции, даваемые пациентам при выписке из стационара.

Как установлено JCAH, "медицинский документ должен быть заверен практикующим врачом, который отвечает за его клиническую точность". Прочие записи ОНП относятся к обычной практике учреждения и в этом качестве признаются исключением из правила "чужих слов" и, следовательно, адекватным юридическим доказательством.

Правила JCAH (стандарт VII) определяют также основное содержание медицинских записей. Регистрация включает данные идентификации пациента, время и средства его доставки, жизненно важные объективные признаки и точно установленные субъективные жалобы, а также информацию о догоспитальном лечении, терапевтические и диагностические назначения, результаты анализов и процедур, клинические наблюдения, результаты лечения, диагноз, состояние пациента при выписке, полученные им инструкции и документацию, касающуюся отказа от лечения.

Отсутствие перечисленных выше записей считается нарушением стандартов медицинской помощи, требуемых для сертификации больницы со стороны JCAH.

Медицинская документация используется как юридическое доказательство и анализируется именно с этой точки зрения. Пометки или подчеркивания, казавшиеся уместными во время регистрации, могут выглядеть при последующем пристальном изучении едва ли не подстрекательскими. В глазах судьи четкие, лаконичные записи заслуживают более благосклонной интерпретации, чем малоразборчивые каракули.

Записи врача неотложной помощи должны содержать и значимые отрицательные сведения. Например, основная жалоба на загрудинную боль в случае задокументированного отрицания пациентом кардиопатологии в семейном анамнезе при отсутствии курения, гипертонии и иррадиации боли качественно отличается от аналогичной жалобы без упоминания вышеперечисленных факторов. Рекомендуется спрашивать больного, нет ли у него других жалоб, и документировать даже их отсутствие.

Ошибки

Иногда в медицинских документах встречаются ошибки. Адекватный метод их исправления — зачеркивание неверной записи одной или двумя чертами с проставлением инициалов исправлявшего, даты и времени исправления. Рекомендуется также объяснить причину исправления (например, путаница при получении истории болезни или лабораторных данных).

Перевозка

При перевозке больного обязательно прилагается необходимая медицинская документация. Потенциально важны записи о его состоянии во время транспортировки. Сведения о контактах с другими медучреждениями и о достигнутой договоренности о перевозке и приеме пациента (включая фамилии медперсонала и хронологические данные) также включаются в документацию отделения неотложной помощи, поскольку это является формой передачи ответственности. Следует помнить, что отправляющая сторона (ОНП) отвечает за безопасность пациента и уход за ним до прибытия в принимающее учреждение. Сейчас во многих штатах принимаются законы, регулирующие условия транспортировки больных. Они должны соблюдаться работниками ОНП.

Предшествующие записи

Если предыдущие записи, сделанные в ОНП, в стационарах или лечащими врачами данного пациента доступны и могут прояснить имеющиеся жалобы, следует приложить необходимые усилия для получения этой информации. Очень важное значение для лечения пациентов ОНП имеет сравнение ранее полученных и последних электрокардиограмм, рентгенограмм и (иногда) других данных. Больные часто обращаются в одни и те же отделения неотложной помощи ввиду того, что они располагают наибольшей информацией об их состоянии. Врач, не воспользовавшийся уже имеющимися источниками медицинской информации о пациенте, может быть обвинен в профессиональной небрежности.

Типичны случаи с пациентами, обращающимися по поводу "мигрени" в несколько медучреждений. Один из таких больных умер от субарахноидального кровоизлияния через 10 ч после посещения третьего консультировавшего его врача. Два телефонных звонка (частному лечащему врачу пациента и в отделение неотложной помощи, где он раньше лечился) с целью получения уже имеющихся данных показали бы, что мигрень у этого интенсивно работавшего специалиста по компьютерам еще никогда не продолжалась в течение 3 дней.

Изменение записей

Если регистрация медицинских данных заверена подписью или другим принятым способом, она может быть дополнена последующими записями, но ни в коем случае не изменена.

Изменение записей, в том числе их уничтожение, в любом случае следует осудить как по этическим соображениям, так и с точки зрения реалистичности получаемой картины. На практике изменение медицинской документации чревато серьезными последствиями, включая судебное преследование. Аргументов в защиту такого действия не существует.

Res ipsa loquitur

Латинское выражение "res ipsa loquitur" означает "вещь, говорящая сама за себя", и относится к одной из форм косвенного доказательства. Для использования доктрины "res ipsa loquitur" истец должен доказать три специфических положения. Во-первых, что он не понес бы ущерба, если бы не чья-то небрежность; во-вторых, что средства, причинившие ущерб, постоянно находились в ведении исключительно ответчика; в-третьих, что сам пациент не делал ничего, что могло бы способствовать его ущербу.

Пример такого рода — полностью функциональный пациент, поступивший в больницу из ОНП по поводу обычной аппендэктомии и пришедший в себя после наркоза с парализованной конечностью.

Юридическое следствие эффективного применения доктрины "res ipsa loquitur" — перенесение обязанности доказывания с истца на ответчика. Истец уже не должен доказывать, что ответчик проявил профессиональную небрежность. Теперь от ответчика требуются доказательства ее отсутствия. Таким образом, в тех случаях, когда имеется несколько ответчиков, один из них, защищая себя, вынужден доказывать небрежность остальных.

ВРАЧЕБНАЯ ТАЙНА

 

Содержание бесед с медперсоналом, как и содержание медицинских записей, является конфиденциальным. Существует основанное на медицинской этике и законе право больного на их неразглашение врачом. Обсуждение этих конфиденциальных данных (устное или письменное) в прессе, со случайными телефонными абонентами, полицией или любопытными наблюдателями без согласия пациента является нарушением его прав и преследуется по закону.

Но существует и ряд исключений из этого правила. Это касается, например, несовершеннолетних и душевнобольных; врачу нередко приходится обсуждать состояние таких пациентов с другими лицами. Законы, требующие сообщать о страдающих эпилепсией водителях автомобилей, о жестоком обращении с детьми, о венерических и некоторых других заболеваниях, а также об укусах животных, автоматически предполагают, согласие больного и позволяют медику разглашать определенные сведения о его здоровье.

Определенные трудности часто возникают в связи с общением с соседями или сильно встревоженными родителями взрослого пациента. Хотя обсуждение с ними состояния его здоровья формально является нарушением врачебной тайны, практически это порой требуется для обеспечения нормального лечения. Близость отношений пациента с третьей стороной и необходимость информирования третьей стороны — главные факторы, определяющие рамки такого обсуждения.

Пациенты имеют право ознакомиться с содержанием касающихся их медицинских записей, но не обладают правом собственности на эти документы. Для получения копии медицинских записей пациент должен юридически оформить ее передачу себе или третьей стороне.

Насильственные раны

Об огнестрельных и колотых ранах следует сообщать местным властям. Врач обязан связаться с соответствующими местными органами для регистрации подобных случаев.

Инфекционные заболевания

Пациенты с инфекционными заболеваниями часто обращаются в ОНП — отчасти ввиду постоянной доступности лечения в таких медучреждениях, а также ввиду относительной анонимности обслуживания в них. Во всех штатах существуют законы, касающиеся венерических заболеваний и требующие от врачей ОНП и другого медицинского персонала обязательного сообщения о подобных случаях соответствующим органам здравоохранения. Что касается информации о венерических болезнях, более подходящим в этом отношении агентом представляется такое подразделение больницы, как лаборатория. Именно клиническая лаборатория окончательно устанавливает, положительны или отрицательны направляемые ей пробы. Поскольку лаборатория определяет наличие у пациента венерической болезни, вполне логичным было бы направлению ею этой информации в соответствующие органы. В каждой больнице следует установить четкие правила подобного информирования с разграничением обязанностей.

Во многих штатах требуется сообщать и о других инфекционных заболеваниях, в том числе об остром инфекционном гепатите, а также о пищевом отравлении, менингите и пятнистой лихорадке Скалистых гор. В разных штатах списки этих болезней неодинаковы, поэтому врач ОНП должен быть знаком с местным законодательством.

Укусы животных

Во всех штатах существуют также законы, обязывающие врачей сообщать о случаях укусов животных. От врача неотложной помощи и другого персонала ОНП обычно требуется срочное (в пределах нескольких часов) информирование соответствующих местных органов о каждом случае обнаружения укуса. Это очевидная мера предосторожности, призванная защитить общество от опасных животных и от распространения трансмиссивных заболеваний.

ДОСТАВЛЕНИЕ МЕРТВЫМ

 

Случаи доставки в отделение неотложной помощи мертвого пациента относятся к автоматически сообщаемым полиции или медицинскому эксперту. Почти все штаты требуют, чтобы о таких случаях немедленно информировалась полиция или медицинский эксперт для возможного начала следствия и определения необходимости вскрытия трупа.

Врачи и другой персонал ОНП должны как можно меньше прикасаться к телу умершего. Манипуляции с ним в отделении неотложной помощи следует свести к минимуму, чтобы не помешать сбору данных полицией или медицинским экспертом. Нельзя каким-либо образом изменять внешний вид трупа, поскольку это лишь затруднит последующую судебно-медицинскую экспертизу. Все образцы крови и тканей в таких случаях должны браться полицией или медицинским экспертом без участия врача или другого персонала отделения неотложной помощи.

ТРЕБОВАНИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ

 

Пациенты обращаются в отделения неотложной помощи с просьбой о проведении экспертизы в двух случаях: при изнасиловании и при необходимости определения алкоголя в крови.

Сообщения о фактах изнасилования требуются лишь в немногих штатах. Фактически "экспертиза на изнасилование" является ответом ОНП на обращение за медицинской помощью, а также на требование пациента и общества провести определенное обследование для сбора прямых доказательств. По завершении обследования и сбора доказательств пациент получает копию медицинского заключения для ее передачи в полицию. В отношении результатов экспертизы должна соблюдаться врачебная тайна.

Юридическое определение изнасилования в разных штатах неодинаково. Изнасилование определяется как противозаконное плотское познание другого. Гетеросексуальное изнасилование наказуемо во всех штатах, а гомосексуальное — во многих штатах. Кроме того, насилием считается половой акт с лицом, не достигшим установленного законом совершеннолетия (независимо от согласия жертвы).

Важно, чтобы врачи и другой персонал ОНП сознавали, что "изнасилование" является юридическим заключением, а не медицинским диагнозом. Юридическое заключение о факте изнасилования обычно выносится после судебного разбирательства с анализом доказательств и аргументов обвинения и зашиты. Это подробнее изложено в главе 55 настоящей книги.

Отделению неотложной помощи часто приходится участвовать в конфликтах, связанных с определением алкоголя в крови. В отсутствие юридического ордера или освобождающего от ответственности закона врач не имеет права брать кровь на определение содержания алкоголя без согласия интоксицированного лица. Во многих штатах сейчас разрешается принудительное тестирование на наличие алкоголя в крови у ответчика в случаях явно (или потенциально) неумышленного убийства, причиной которого полиция считает вождение транспорта в нетрезвом виде.

По всей видимости, здесь нет каких-либо этических или медицинских соображений, требующих от врача проведения анализа крови (в качестве юридического доказательства) по просьбе потенциального ответчика.

Вопрос о необходимости анализа крови на алкоголь или наркотики следует решать на уровне медицинской диагностики, не руководствуясь юридическими соображениями. В принципе, если врач сознает целесообразность такого анализа, то его надо сделать.

Как при экспертизе "на изнасилование", так и при определении в крови алкоголя важно обеспечить достоверность выводов, документируя цепочку доказательств.

Образцы точно маркируются и передаются непосредственно работнику правоохранительных органов или судебно-медицинскому эксперту взамен на соответствующую справку от получателя. В отсутствие получателя образцы следует держать в запертом хранилище и при первой же возможности направить по назначению, чтобы не прервалась цепочка доказательств. Последнее крайне важно, когда речь идет о судебном расследовании. Если цепочка доказательств прервана, то защита обязательно заявит о фальсификации улики.

ЛИТЕРАТУРА

1. Неотложнаямедицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Правоведения

 

 

Зав. кафедрой д.м.н.,

 

Реферат

на тему:

«Юридические аспекты работы врача»

 

Выполнила: студентка V курса

Проверил: к.м.н., доцент

Пенза 2008

План

 

Введение

1. Медицинская документация как доказательство

2. Врачебная тайна

3. Сведения, подлежащие огласке

4. Доставление мертвым

5. Юридические аспекты смерти и умирания

6. Требования экспертизы

7. Взаимодействие отделения неотложной помощи с медицинским персоналом стационара

Литература

МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ КАК ДОКАЗАТЕЛЬСТВО

 

Доказательством, по определению, является то, что в законном порядке предъявляется компетентному трибуналу как подтверждение истинности того или иного утверждения. Степень приемлемости доказательств зависит от их релевантности и специфических исключений. Эта приемлемость определяется судом.

Рамки медицинской документации определяются Объединенной комиссией по сертификации больниц (JCAH); эти рамки и существо записей рассматриваются многими группами специалистов как доказательство предшествовавших фактов. К таким группам относятся врачи, эксперты, прокуроры, присяжные и пациенты. Анализируемые записи включают все относящиеся к делу документы, в том числе инструкции, даваемые пациентам при выписке из стационара.

Как установлено JCAH, "медицинский документ должен быть заверен практикующим врачом, который отвечает за его клиническую точность". Прочие записи ОНП относятся к обычной практике учреждения и в этом качестве признаются исключением из правила "чужих слов" и, следовательно, адекватным юридическим доказательством.

Правила JCAH (стандарт VII) определяют также основное содержание медицинских записей. Регистрация включает данные идентификации пациента, время и средства его доставки, жизненно важные объективные признаки и точно установленные субъективные жалобы, а также информацию о догоспитальном лечении, терапевтические и диагностические назначения, результаты анализов и процедур, клинические наблюдения, результаты лечения, диагноз, состояние пациента при выписке, полученные им инструкции и документацию, касающуюся отказа от лечения.

Отсутствие перечисленных выше записей считается нарушением стандартов медицинской помощи, требуемых для сертификации больницы со стороны JCAH.

Медицинская документация используется как юридическое доказательство и анализируется именно с этой точки зрения. Пометки или подчеркивания, казавшиеся уместными во время регистрации, могут выглядеть при последующем пристальном изучении едва ли не подстрекательскими. В глазах судьи четкие, лаконичные записи заслуживают более благосклонной интерпретации, чем малоразборчивые каракули.

Записи врача неотложной помощи должны содержать и значимые отрицательные сведения. Например, основная жалоба на загрудинную боль в случае задокументированного отрицания пациентом кардиопатологии в семейном анамнезе при отсутствии курения, гипертонии и иррадиации боли качественно отличается от аналогичной жалобы без упоминания вышеперечисленных факторов. Рекомендуется спрашивать больного, нет ли у него других жалоб, и документировать даже их отсутствие.

Ошибки

Иногда в медицинских документах встречаются ошибки. Адекватный метод их исправления — зачеркивание неверной записи одной или двумя чертами с проставлением инициалов исправлявшего, даты и времени исправления. Рекомендуется также объяснить причину исправления (например, путаница при получении истории болезни или лабораторных данных).

Перевозка

При перевозке больного обязательно прилагается необходимая медицинская документация. Потенциально важны записи о его состоянии во время транспортировки. Сведения о контактах с другими медучреждениями и о достигнутой договоренности о перевозке и приеме пациента (включая фамилии медперсонала и хронологические данные) также включаются в документацию отделения неотложной помощи, поскольку это является формой передачи ответственности. Следует помнить, что отправляющая сторона (ОНП) отвечает за безопасность пациента и уход за ним до прибытия в принимающее учреждение. Сейчас во многих штатах принимаются законы, регулирующие условия транспортировки больных. Они должны соблюдаться работниками ОНП.

Предшествующие записи

Если предыдущие записи, сделанные в ОНП, в стационарах или лечащими врачами данного пациента доступны и могут прояснить имеющиеся жалобы, следует приложить необходимые усилия для получения этой информации. Очень важное значение для лечения пациентов ОНП имеет сравнение ранее полученных и последних электрокардиограмм, рентгенограмм и (иногда) других данных. Больные часто обращаются в одни и те же отделения неотложной помощи ввиду того, что они располагают наибольшей информацией об их состоянии. Врач, не воспользовавшийся уже имеющимися источниками медицинской информации о пациенте, может быть обвинен в профессиональной небрежности.

Типичны случаи с пациентами, обращающимися по поводу "мигрени" в несколько медучреждений. Один из таких больных умер от субарахноидального кровоизлияния через 10 ч после посещения третьего консультировавшего его врача. Два телефонных звонка (частному лечащему врачу пациента и в отделение неотложной помощи, где он раньше лечился) с целью получения уже имеющихся данных показали бы, что мигрень у этого интенсивно работавшего специалиста по компьютерам еще никогда не продолжалась в течение 3 дней.

Изменение записей

Если регистрация медицинских данных заверена подписью или другим принятым способом, она может быть дополнена последующими записями, но ни в коем случае не изменена.

Изменение записей, в том числе их уничтожение, в любом случае следует осудить как по этическим соображениям, так и с точки зрения реалистичности получаемой картины. На практике изменение медицинской документации чревато серьезными последствиями, включая судебное преследование. Аргументов в защиту такого действия не существует.

Res ipsa loquitur

Латинское выражение "res ipsa loquitur" означает "вещь, говорящая сама за себя", и относится к одной из форм косвенного доказательства. Для использования доктрины "res ipsa loquitur" истец должен доказать три специфических положения. Во-первых, что он не понес бы ущерба, если бы не чья-то небрежность; во-вторых, что средства, причинившие ущерб, постоянно находились в ведении исключительно ответчика; в-третьих, что сам пациент не делал ничего, что могло бы способствовать его ущербу.

Пример такого рода — полностью функциональный пациент, поступивший в больницу из ОНП по поводу обычной аппендэктомии и пришедший в себя после наркоза с парализованной конечностью.

Юридическое следствие эффективного применения доктрины "res ipsa loquitur" — перенесение обязанности доказывания с истца на ответчика. Истец уже не должен доказывать, что ответчик проявил профессиональную небрежность. Теперь от ответчика требуются доказательства ее отсутствия. Таким образом, в тех случаях, когда имеется несколько ответчиков, один из них, защищая себя, вынужден доказывать небрежность остальных.

ВРАЧЕБНАЯ ТАЙНА

 

Содержание бесед с медперсоналом, как и содержание медицинских записей, является конфиденциальным. Существует основанное на медицинской этике и законе право больного на их неразглашение врачом. Обсуждение этих конфиденциальных данных (устное или письменное) в прессе, со случайными телефонными абонентами, полицией или любопытными наблюдателями без согласия пациента является нарушением его прав и преследуется по закону.

Но существует и ряд исключений из этого правила. Это касается, например, несовершеннолетних и душевнобольных; врачу нередко приходится обсуждать состояние таких пациентов с другими лицами. Законы, требующие сообщать о страдающих эпилепсией водителях автомобилей, о жестоком обращении с детьми, о венерических и некоторых других заболеваниях, а также об укусах животных, автоматически предполагают, согласие больного и позволяют медику разглашать определенные сведения о его здоровье.

Определенные трудности часто возникают в связи с общением с соседями или сильно встревоженными родителями взрослого пациента. Хотя обсуждение с ними состояния его здоровья формально является нарушением врачебной тайны, практически это порой требуется для обеспечения нормального лечения. Близость отношений пациента с третьей стороной и необходимость информирования третьей стороны — главные факторы, определяющие рамки такого обсуждения.

Пациенты имеют право ознакомиться с содержанием касающихся их медицинских записей, но не обладают правом собственности на эти документы. Для получения копии медицинских записей пациент должен юридически оформить ее передачу себе или третьей стороне.