Паратонзиллит. Абсцесс-стонзиллэктомия.

Паратонзиллит (paratonsillitis). Наряду с данным термином иногда применяются старые названия болезни — «перитон-зиллит» и «флегмонозная ангина», хотя термин «паратонзил­лит» более точно отражает ее сущность-.

Заболевание характеризуется появлением воспаления (отеч­ ное, инфильтративное или абсцедирующее) в околоминдалико- вой клетчатке — между миндалиной и мышцами, сжимающи­ ми глотку.

Паратонзиллит возникает в результате проникновения ви­рулентной инфекции, как правило, из области небной минда­лины в паратонзиллярную клетчатку при наличии неблагопри­ятных местных и общих факторов реактивности организма. В большинстве случаев паратонзиллит развивается как ослож­нение ангины у больных хроническим тонзиллитом, более редко — как очередное обострение хронического тонзиллита. Паратон­зиллит относится к частым заболеваниям; основную роль в его возникновении отводят хроническому тонзиллиту, который диагностируется более чем у 80 % больных паратонзиллитом В большинстве случаев паратонзиллитом болеют в возрасте от 15 до 30 лет, в более молодом, а также в более пожилом воз­расте он встречается редко; заболевание одинаково часто по­ражает мужчин и женщин.

Проникновению инфекции из миндалины в паратонзил-лярную клетчатку способствуют глубоко пронизывающие миндалину крипты, особенно в области верхнего полюса, где инфекционный очаг при хроническом тонзиллите практичес­ки всегда больше выражен. Частые обострения хронического тонзиллита сопровождаются процессами рубцевания, в част­ности, в области устья крипт, небных дужек, где образуются сращения их с миндалиной. Этот процесс затрудняет дренаж крипт, что приводит к активности инфекции и распростране­нию ее через капсулу миндалины. В области верхнего полюса миндалины вне ее капсулы локализуются слизистые железы Вебера, которые вовлекаются в воспаление при хроническом тонзиллите и могут передать инфекцию непосредственно в паратонзиллярную область, которая в верхнем полюсе пред­ставлена более выраженной, чем в других отделах, рыхлой клетчаткой. Иногда в надминдаликовом пространстве в толще мягкого неба имеется добавочная долька; если она оставлена при тонзиллэктомии, то оказывается замурованной рубцами, что создает условия для развития здесь абсцессов.

В части случаев паратонзиллит имеет одонтогенную при­роду, при этом заболевание может быть связано с кариесом задних зубов нижней челюсти (вторые моляры, зубы мудрос­ти), периоститом альвеолярного отростка. Редко встречаются отогенный и гематогенный пути поражения паратонзиллярной клетчатки и травматический характер возникновения заболе­вания. Наиболее часто при паратонзиллитах наблюдается сме­шанная микрофлора: энтерококк в сочетании с кишечной па­лочкой или со стафилококком, нередки гемолитический стрептококк, пневмококк, негемолитический стрептококк, дифтерийная палочка, грибы и т.д. Одонтогенный паратон­зиллит, как правило, связан с анаэробной микрофлорой.

Воспалительные изменения в паратонзиллярной ткани могут быть в разных стадиях развития — от отека и воспали­тельных инфильтратов до некроза ткани. Вокруг сосудов, мышечных волокон и слизистых желез скапливаются лимфо-гистиоциты и нейтрофильные лейкоциты; при переходе к абсцедированию клеточная инфильтрация увеличивается. Эти изменения обычно выходят за пределы паратонзилляр­ной клетчатки, распространяясь на капсулу миндалины, не­редко на ее паренхиму и мышечные волокна. В зоне воспале­ния кровеносные капилляры расширены и наполнены кро­вью, в лимфатических сосудах — стаз. Абсцедирование и не­кроз редко распространяются на клетчатку парафарингеаль-ного пространства.

По клинико-морфологическим изменениям выделяют 3 формы паратонзиллита: отечную, инфильтративную и абсцеди- рующую. По существу эти формы являются стадиями процесса воспаления, но вследствие разных причин оно может проте­кать в течение какого-то времени по одному типу морфологи­ческих изменений. При обращении к врачу отечная форма воспаления фиксируется редко, инфильтративная — у 15— 20 % и в большинстве случаев наблюдается абсцедирующая форма — у 80—85 % больных. Абсцедирующая форма паратон­зиллита, как правило, проходит через инфильтративную ста­дию, которая чаще длится 4—6 дней после начала заболевания. Иногда паратонзиллит подвергается обратному развитию под воздействием своевременного консервативного лечения, воз­можна инкапсуляция небольшого абсцесса.

Клиническая картина. В подавляющем боль­шинстве случаев процесс односторонний. Тонзиллогенные паратонзиллиты обычно возникают через несколько дней после закончившегося очередного обострения хронического тонзиллита или спонтанной ангины. Паратонзиллярный про­цесс часто локализуется в переднем или передневерхнем (суп-ратонзиллярный) отделе между капсулой миндалины и верх­ней частью передней небной дужки, захватывая область и выше миндалины. Задняя паратонзиллярная локализация — между миндалиной и задней дужкой, нижняя — между ниж­ним полюсом миндалины и боковой стенкой глотки, боко­вая — между средней частью миндалины и боковой стенкой глотки. Если на первом по частоте месте стоит супратонзил-лярный и передний абсцесс (более 70 %), то на втором — зад­ний (16 %), затем низжний (7 %) и латеральный (4 %). Наибо­лее тяжелым является боковой абсцесс, поскольку условия для спонтанного опорожнения здесь худшие. Иногда абсцесс за­нимает большую часть латеральной поверхности миндалины.

Заболевание начинается с появления чаще односторонней боли при глотании, которая в дальнейшем становится посто­янной и резко усиливается при попытке проглотить слюну. Сильная односторонняя боль в горле считается характерным признаком паратонзиллита. Появляются головная боль, общая разбитость, температура тела повышается до фебрильных цифр. Спонтанная боль в горле нарастает, становится «рву­щей», она иррадиирует в ухо, зубы и настолько усиливается при глотании, что больной отказывается от пищи и питья, а слюна стекает из угла рта, в то время как при паратонзиллите наступает обильная саливация как рефлекторное явление. От­мечается дурной запах изо рта. Возникает выраженный в раз­ной степени тризм — тонический спазм жевательной мускула­ туры, который в известной мере указывает на переход ин­фильтрата в абсцесс. Речь становится невнятной и гнусавой. В результате воспаления мышц глотки и частично мышц шеи, а также шейного лимфаденита появляется болевая реакция при поворотах головы, больной держит голову набок и пово­рачивает ее при необходимости вместе со всем корпусом. При попытке проглотить жидкая пища частично попадает в носо­глотку, в нос и в гортань. Наиболее удобным становится полу­сидячее положение с наклоненной вниз головой или положе­ние лежа на боку, так, чтобы слюна свободно стекала. В крови количество лейкоцитов достигает 10,0—15,010⁹/л, формула крови сдвигается влево, резко повышается СОЭ. Температура тела колеблется от фебрильной до умеренной соответственно периоду заболевания. Общее состояние больного становится тяжелым не только потому, что имеются гнойное воспаление в глотке и интоксикация, но и в связи с мучительной болью в горле, нарушением сна, невозможностью проглотить жидкость и голоданием.

Самостоятельное вскрытие абсцесса в редких случаях может наступить на 4—6-й день заболевания, после чего резко улучша­ется состояние и снижается температура. Однако в большинстве случаев спонтанное вскрытие не происходит в основном вслед­ствие глубокого залегания или распространения нагноения в парафарингеальное пространство. Такой исход ведет к тяжелому осложнению — возникновению парафарингита. Фарингоскопия значительно затруднена из-за тризма, рот обычно открывается не полностью, а всего на 2—3 см.

При передневерхнем или переднем паратонзиллите отмеча­ется резкое выбухание верхнего полюса миндалины вместе с небными дужками и мягким небом к средней линии. Полови­на мягкого неба вместе с верхним полюсом миндалины и верхней частью дужек представляет собой шаровидное образо­вание, поверхность которого напряжена и гиперемирована; язычок смещен в противоположную сторону, миндалина от­теснена также книзу и кзади (рис. 7.3). Язык обложен толстым налетом и вязкой слюной. Флюктуация намечается в области наибольшего выпячивания и здесь же происходит прорыв гнойника, нередко через супратонзиллярную ямку или перед­нюю дужку. При достаточном опорожнении абсцесса стихают все симптомы заболевания.

Задний паратонзиллит, локализуясь в клетчатке между зад­ней дужкой и миндалиной, может распространиться на дужку и боковую стенку глотки. При фарингоскопии в этой же об­ласти отмечается припухлость. Небная миндалина и передняя дужка могут быть мало изменены, язычок и мягкое небо обыч­но отечны и инфильтрированы. Возможно распространение отека на верхний отдел гортани, что сопровождается ее стено­зом. При этой локализации абсцесса тризм меньше выражен, течение заболевания более длительное.

Нижний паратонзиллит имеет менее яркие фарингоскопи­ческие признаки. Имеются лишь отек и инфильтрация ниж ней части передней дужки, однако субъективные проявления болезни при этой локализации значительны. При непрямой ларингоскопии наблюдается припухлость нижнего полюса миндалины, процесс обычно распространяется и на прилежа­щую часть корня языка, иногда бывает отек язычной поверх­ности надгортанника.

Наружный, или боковой, паратонзиллит встречается реже остальных форм, однако его относят к наиболее тяжелым в связи с малоблагоприятными условиями для спонтанного вскры­тия. При этой локализации выражены отечность и инфильт­рация мягких тканей шеи на стороне поражения, кривошея, тризм. Со стороны глотки воспалительные изменения бывают меньше. Отмечаются умеренное выбухание всей миндалины и отечность окружающих ее тканей. Помимо парафарингеального абсцесса, могут развиться диффузная флегмона шеи, грудной ме-диастинит, эррозивное кровотечение.

Диагностика. Вследствие резко выраженной и во многом патогномоничной симптоматики паратонзиллит рас­познается, как правило, при первом осмотре больного. Острое начало заболевания обычно после очередного обострения хро­нического тонзиллита или спорадической ангины, односто­ронняя и, в редких случаях, двусторонняя локализация про­цесса, мучительная боль в горле, усиливающаяся при глотании, вынужденное положение головы, часто с наклоном в больную сторону, тризм, гнусавость, резкий запах изо рта — все это дает основания предположить паратонзиллит еще до осмотра глотки. В начале заболевания до прорыва абсцесса при фарин­госкопии отмечают асимметрию зева вследствие выпячивания надминдаликовой области, гиперемию и инфильтрацию этих тканей. В участке наибольшего выпячивания нередко можно видеть истончение и желтоватый оттенок — это место намеча­ющегося прорыва гноя. С помощью двух шпателей можно об­наружить участок флюктуации. Однако локализацию абсцесса в ряде случаев не удается определить с помощью ранее приве­денных признаков; особенно это относится к боковому и ниж­нему паратонзиллиту. В этих случаях возможна диагностичес­кая пункция, потребность в которой возникает редко.

В некоторых случаях проводится дифференциальная диа­гностика с дифтерией и скарлатиной, при которых может раз­виться припухлость, похожая на паратонзиллит. Однако при дифтерии, как правило, бывают налеты и отсутствует тризм, а в мазке обнаруживаются бациллы Леффлера. Для скарлатины характерны сыпь и определенные эпидемиологические дан­ные. Дифференцирование от рожи глотки осуществляют на основании характерной для нее диффузной гиперемии и отеч­ности с блестящим фоном слизистой оболочки, а при буллез-ной форме рожи чаще на мягком небе обнаруживают пузырь­ки; это заболевание протекает без тризма. Необходимо исклю­чить опухолевые заболевания — рак, саркому и др., которые не сопровождаются обычно повышением температуры, сильной болью в горле; отсутствует и болезненность при пальпации. Вторичные воспалительные изменения иногда затушевывают эти отличительные признаки. В подозрительных случаях про­изводят пункцию припухлости и биопсию, оценивают дав­ность заболевания и всю клиническую картину, что позволяет распознать заболевание. В очень редких случаях припухлость в глотке может быть обусловлена близким от поверхности рас­положением сонной артерии или ее аневризмы; в этих случа­ях, как правило, имеется пульсация, хорошо определяемая ви­зуально и при пальпации.

Лечение. Режим постельный, обычно госпитальный. Рекомендуются жидкая теплая пища и обильное питье.

Во всех стадиях паратонзиллита показано антибактериаль­ное лечение. Антибиотики, чаще пенициллин, вводят внутри­мышечно, однако возможно назначение и других антибиоти­ков по соответствующей схеме (аугментин, цезолин и др.).

При созревании абсцесса обычно на 4—6-й день не следует дожидаться его самостоятельного опорожнения; целесообразно в таких случаях вскрыть гнойник, тем более что самопроиз­вольно образовавшееся отверстие часто не вполне достаточно для быстрого и стойкого опорожнения абсцесса. Вскрытие паратонзиллита в фазе инфильтрации также следует признать целесообразным, поскольку обрываются нарастание воспале­ния и переход его в гнойную форму. Инцизию производят после местного обезболивания смазыванием или пульвериза­цией глотки раствором 1—2 % дикаина. Разрез делают на участке наибольшего выпячивания, а если такого ориентира нет, то в месте, где обычно происходит самопроизвольное вскрытие, — в участке перекреста двух линий: горизонталь­ной, идущей по нижнему краю мягкого неба здоровой сторо­ны через основание язычка, и вертикальной, которая прохо­дит вверх от нижнего конца передней дужки больной стороны (рис. 7.4). Инцизия в этом участке менее опасна с точки зре­ния ранения крупных кровеносных сосудов. Разрез скальпе­лем делают в сагиттальном направлении на глубину 1,5—2 см и длиной 2—3 см. Более удобно вскрывать абсцесс специаль­ным инструментом для вскрытия паратонзиллярного абсцесса. Целесообразно ввести через разрез в его полость глоточные щипцы и расширить отверстие до 4—5 см, одновременно разо­рвав возможные перемычки в полости абсцесса. Иногда абс­цесс вскрывают тупым путем с помощью пуговчатого зонда и глоточных щипцов. При заднем паратонзиллите разрез делают позади небной миндалины в месте наибольшего выпячивания; глубина разреза 0,5—1 см. При нижней локализации абсцесса разрез производят в нижней части передней дужки на глубину 0,5—1 см. Абсцесс наружной локализации (латеральный) вскрывать трудно, а самопроизвольного прорыва здесь чаше не наступает, поэтому показана абсцесстонзиллэктомия.

Многие клиники применяют более рациональную тактику лечения паратонзиллита. После установления диагноза ин фильтративной или абсцедирующей формы паратонзиллита выясняют частоту ангин в анамнезе. Рецидивирующие в течение ряда лет ангины свидетельствуют о наличии у больного хрони­ческого тонзиллита. Такому больному в связи с хроническим за­болеванием миндалин, осложненным паратонзиллитом, показана абсцесстонзиллэктомия и тонзиллэктомия с другой стороны. Иногда абсцесстонзиллэктомия при паратонзиллите показана и при отсутствии ангин в анамнезе, например, при боковой локализации процесса в случае неудавшейся попытки вскрыть абсцесс, при затяжном течении заболевания, при появивших­ся признаках осложнения — сепсиса, парафарингита, флегмо­ны шеи, медиастинита. Во всех таких случаях показано сроч­ное полное удаление миндалины вместе с гнойником, а при наличии ангин в анамнезе — удаление обеих миндалин; в этих случаях первой удаляется пораженная.

Преимущества такой тактики состоят в том, что полностью элиминируется гнойный очаг с любой его локализацией, обес­печивается быстрое выздоровление не только от паратонзил­лита, но и от хронического тонзиллита и, как правило, исклю­чаются рецидивы заболевания, предупреждаются его тяжелые осложнения. Технические трудности и тяжесть операции вполне преодолимы. После инфильтрационной анестезии 1 % раствором новокаина или тримекаина мягких тканей вокруг миндалины уменьшается тризм, что улучшает обзор. Тонзилл­эктомия производится по известным правилам. После полной отсепаровки передней и задней небных дужек выделяют верх­ний полюс миндалины, при этом обычно вскрывается абс­цесс, который в значительной мере отслоил миндалину от ее ложа, отсепаровывают оставшиеся участки, сращения и рубцы рассекают ножницами и на нижний полюс накладывают пет­лю Бохона. Затем производят тонзиллэктомию с другой сторо­ны. Больные удовлетворительно переносят операцию и состо­яние их нормализуется гораздо быстрее, чем при простом вскрытии паратонзиллита.

 

Заглоточный абсцесс

Заглоточный (ретрофарингеальный) абсцесс (abscessus retro-pharyngealis)

Заглоточный абсцесс представляет собой гнойное воспаление лимфатических узлов и рыхлой клетчатки между фасцией гло­точной мускулатуры, на которой лежит слизистая оболочка глотки, и предпозвоночной фасцией.

Заболевание встречается исключительно в детском возрас­те в связи с тем, что лимфатические узлы и рыхлая клетчатка в этой области хорошо развиты до четырехлетнего возраста, а затем претерпевают инволюцию. В младшем возрасте загло­точный абсцесс возникает в результате заноса инфекции в лимфатические узлы при остром ринофарингите, ангине, острых инфекционных заболеваниях, источником инфекции могут стать лимфоидные фолликулы задней стенки глотки; у детей старшего возраста в этиологии заболевания большую роль приобретают травмы задней стенки глотки. Ослабленные дети чаще болеют заглоточным абсцессом, у новорожденных он встречается редко.

Клиническая картина. При ретрофарингеальном абсцессе она обусловлена реактивностью организма, величи­ной и локализацией гнойника, этиологией и возрастом. Пер­вые признаки заболевания — боль в горле при глотании и за­труднение носового дыхания. Ребенок отказывается от пищи, становится плаксивым, беспокойным, нарушается сон. Темпе­ратура тела повышается до 38 °С, иногда бывает субфебриль-ной. При локализации абсцесса в носоглотке затрудняется но­совое дыхание, появляется гнусавость, понижается звучность голоса. При расположении гнойника в средней части глотки возможен фарингеальный стридор, голос становится хриплым, дыхание — шумным. При опускании абсцесса в нижние отде­лы глотки появляются приступы удушья и цианоза, может на­ступить сужение входа в гортань; распространение абсцесса книзу ведет к сдавливанию пищевода и трахеи.

Реакция регионарных лимфатических узлов обычно значи­тельна, их припухлость и боль заставляют ребенка держать го­лову в вынужденном положении, наклоненной в больную сто­рону. При фарингоскопии отмечаются округлое или овальное выпячивание и гиперемия слизистой оболочки, обычно асим­метричные, занимающие лишь одну половину задней стенки глотки. Пальпаторно определяется эластичная, флюктуирую­щая припухлость, чаще всего сбоку от средней линии. Верхнее расположение гнойника можно обнаружить с помощью отве­дения кверху мягкого неба, а нижнее — при отдавливании языка. У старших детей возможна зеркальная эндоскопия. При отогенной природе абсцесса надавливание на гнойник шпателем вызывает колебание гноя в слуховом проходе. Тече­ние заболевания может быть острым (несколько дней) или хроническим (несколько недель или месяцев). Обычно обна­руживается воспалительная реакция крови: лейкоцитоз до 10,0—15,0- 10⁹/л, сдвиг формулы влево, СОЭ до 40—50 мм/ч.

Ретрофарингеальный абсцесс нужно дифференцировать от ложного крупа и воспалительных заболеваний гортани, возни­кающих в связи с детскими инфекциями, холодных натечных абсцессов при туберкулезном спондилите, который развивает­ся медленно. В редких случаях струма, липома или невринома заглоточного пространства могут имитировать ретрофаринге­альный абсцесс. Рентгенография и пункция помогают уточ­нить диагноз.

Лечение до появления абсцесса обычно консерватив­ное — назначают антибиотики и сульфаниламиды. При нали чии крупного инфильтрата целесообразно его вскрыть. Стар­шим детям рекомендуют теплые полоскания горла слабыми дезинфицирующими растворами, а младшим можно осторож­но орошать горло из баллона. При появлении признаков абсцес­са показано немедленное его вскрытие; в этих случаях необходи­мо предупредить аспирацию гноя с помощью предварительно­го отсасывания его при пункции; вскрытие лучше проводить в положении ребенка лежа с отклоненной кзади головой. После местной анестезии разрез делают медленно в месте наиболь­шего припухания, но не далее 3—4 мм от средней линии. Для предупреждения слипания краев разреза их разводят щипца­ми. После вскрытия следует продолжить полоскания или оро­шения горла и введение антибиотиков. При лечении исход благоприятен. Самопроизвольное вскрытие наступает поздно, что может привести к удушью, асфиксии; длительное сужение в области глотки нарушает питание и дыхание, ведет к исто­щению, анемии и кахексии.

 

 

 

Хронический тонзиллит.

Хронический тонзиллит (tonsillitis chronica) — это общее ин­фекционное заболевание с локализацией хронического очага ин­ фекции в небных миндалинах с периодическими обострениями в виде ангин. Оно характеризуется нарушением общей реактив­ ности организма, обусловленным поступлением из миндалин в организм токсичных инфекционных агентов.

Обострения хронического тонзиллита (ангины), когда кон-тагиозность его резко возрастает, возникают периодически у подавляющего большинства больных. Среди миндалин лим-фаденоидного глоточного кольца хроническое воспаление небных миндалин встречается намного чаще, чем всех осталь­ных, вместе взятых, поэтому под термином «хронический тон­зиллит» всегда подразумевают хронический воспалительный процесс в небных миндалинах. По данным разных авторов, хронический тонзиллит среди взрослого населения встречает­ся в 4—10 % случаев заболевания, а детей — в 12—15 %.

Предпосылками к возникновению и развитию хронического тонзиллита являются анатомо-топографические и гистологи­ческие особенности миндалин, наличие условий вегетирова-ния в их лакунах (криптах) микрофлоры, нарушение биологи­ческих процессов и защитно-приспособительных механизмов в миндаликовой ткани. Это выражается, в частности, в том, что в отличие от других миндалин лимфаденоидного глоточного кольца в небных имеются глубокие щели — лакуны (крипты), которые пронизывают толщу миндалины, ветвятся в ней; просветы их всегда содержат отторгнувшиеся эпителиаль­ные клетки, лимфоциты и различного характера микрофлору. Часть зевных отверстий лакун прикрыта треугольной складкой Гиса, а часть сужена или закрыта рубцовой тканью после обо­стрений хронического тонзиллита. В этих условиях задержива­ется дренирование лакун, что в свою очередь ведет к актива­ции постоянно имеющейся в лакунах микрофлоры и множест­венному нагноению в них. Понижение общей и местной реак­тивности, связанное с охлаждением или ухудшением сопро­тивляемости организма после перенесенной инфекции (анги­на, корь, скарлатина и др.), часто является начальным при­чинным фактором хронического тонзиллита.

Под влиянием неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды снижается сопротивляемость организма, вследствие этого нарастают вирулентность и патогенность микрофлоры в лакунах миндалин, что приводит к возникнове­нию ангины и хронического воспаления в миндалинах. При хроническом тонзиллите в миндалинах обнаружено около 30 сочетаний различных микробов, однако в глубоких отделах лакун обычно нет большой полиморфности флоры; чаще здесь обнаруживается монофлора — различные формы стрептокок­ка (особенно гемолитического), стафилококка и т.д. При хро­ническом тонзиллите в миндалинах встречаются ассоциации непатогенных микробов. В детском возрасте в удаленных мин­далинах нередко находят аденовирусы, которые могут играть определенную роль в этиологии и патогенезе хронического тонзиллита. Таким образом, хронический тонзиллит следует относить к собственно инфекционным заболеваниям, в большин­стве случаев обусловленным аутоинфекцией.

Заразность хронического тонзиллита в период между обо­стрениями (ангинами) малозаметна, но она существует уже потому, что вирулентность (и агрессивность) микрофлоры в миндалинах при этом заболевании, как хорошо известно, зна­чительно выше, чем у здорового человека. Это особенно нужно учитывать при общении больных хроническим тонзил­литом с детьми. В период течения ангины резко возрастает инфицирование воздушно-капельным путем, хотя и алимен­тарное (с пищей) заражение имеет повышенную вероятность. В этиологии этого заболевания нельзя сбрасывать со счетов тот факт, что микрофлора от больного с хроническим тонзилли­том повышенной вирулентности, попадая на слизистую обо­лочку полости рта здорового человека, меняет известное рав­новесие между сапрофитной микрофлорой и иммунными ме­ханизмами (особенно в криптах небных миндалин) в пользу инфекции. Эта ситуация еще не сопровождается явными симптомами, но перевес уже на стороне инфекции, что можно характеризовать как готовность к развитию и закреплению хронического воспаления, которое в ряде случаев может сфор­мироваться и без предшествующей ангины. В то же время и ангина в этих условиях «готовности» к хроническому процессу не только легче возникает, но и заканчивается с худшими пос­ледствиями, оставляя после себя либо хронический процесс, либо более выраженные условия для развития хронического тонзиллита, чем ангина, возникшая на здоровом фоне.

Наиболее часто хронический тонзиллит развивается после ангины. При этом острое воспаление в тканях миндалин не пре­терпевает полного обратного развития, воспалительный процесс продолжается и переходит в хроническую форму. В ряде случаев хронический тонзиллит начинается без предшествующих ангин, а по причине постоянного аутоинфицирования из хронических очагов инфекции (кариозные зубы, хроническое воспаление в области носа и околоносовых пазух и т.д.), а также бактериаль­ной и тканевой местной и общей аутоаллергии.

Патологоанатомические изменения при хроническом тонзиллите локализуются в эпителиальном по­крове зевной поверхности и стенок лакун миндалин, в их па­ренхиме и строме, а также в паратонзиллярной клетчатке. По­ражение эпителия лакун миндалин наиболее выражено в их глубоких и ветвистых отделах. Оно проявляется в отторжении эпителия на значительных участках стенок лакун, массивной инфильтрации оставшегося эпителия лимфоцитами и плазма­тическими клетками. При этом в просвете лакун образуется плотное или жидкое гнойное содержимое, состоящее из слушан­ного эпителия, лимфоидных клеток полиморфно-ядерных лейкоцитов, участков распада ткани. В некоторых лакунах происходит задержка содержимого в связи с сужением или об­литерацией устья, что может явиться причиной образования ретенционных кист, имеющих желтоватый цвет и различные размеры чаще от 2—3 мм и реже до 1—2 см в диаметре. В ряде случаев устья лакун закупориваются друзами гриба, частицами пищи и др. Паренхима миндалины при хроническом тонзил­лите у взрослых чаще гипертрофируется; в детском возрасте нередко наступает ее гиперплазия. В связи с этим по величине миндалин нельзя судить о наличии или отсутствии хроничес­кого тонзиллита.

Учитывая, что лимфоциты, составляющие основную массу паренхимы миндалин, являются клетками воспаления, гисто­логически трудно отличить здоровую ткань от воспаленной. С этим связано то обстоятельство, что для диагностики хрони­ческого тонзиллита биопсия не применяется. Гистологические изменения в миндалинах характеризуются образованием гнезд-ных инфильтратов из лимфоидных и плазматических клеток. Появление скоплений сегментоядерных лейкоцитов и распад их указывают на формирование абсцесса. В части фолликулов клеточные элементы распадаются, образуя мелкие холодные гнойники вблизи зевной поверхности миндалины; такие гной­ники просвечивают через эпителий желтоватыми точками. Ак­тивный хронический воспалительный процесс нередко проявляет­ся образованием грануляций среди лимфоидной ткани. Наряду с возникновением участков активного воспаления в паренхиме миндалины разрастается соединительная ткань в виде Рубцо­вых перерождений нагноившихся фолликулов либо узких или ши­роких Рубцовых тяжей. У ряда больных возможно диффузное разрастание соединительной ткани. Как правило, наступают изменения и в нервном аппарате миндалин — в нервных ре­цепторах и нервных волокнах. В паратонзиллярной ткани, особенно у верхнего полюса миндалины, происходит то же, что и в миндалине: образуются гнездные инфильтраты в основ­ном вокруг мелких сосудов; из этих инфильтратов нередко формируются микроабсцессы; возникают разрастание и гиа-линизация соединительной ткани. Следовательно, во всех от­делах миндалины: в эпителии, паренхиме, лакунах, нервном аппа­рате, паратонзиллярной клетчатке — при хроническом тонзил­ лите наступают морфологические изменения.

Клиническая картина и классифика­ция. Наиболее достоверным признаком хронического тонзилли­та являются частые ангины в анамнезе. Среди больных хрони­ческим тонзиллитом «безангинная форма», по данным разных авторов, встречается у 2—4 %. Следует отметить, что ни один из объективных признаков хронического тонзиллита (кроме частых ангин в анамнезе) не является полностью патогномо-ничным. Для диагностики заболевания необходима совокупная оценка всех симптомов, так как каждый признак в отдельности может быть обусловлен другим заболеванием — глотки, зубов, челюстей, носа. Нельзя ставить диагноз хронического тонзил­лита в момент обострения (ангины), поскольку все фаринго­скопические симптомы будут отражать остроту процесса, а не хроническое его течение. Лишь через 2—3 нед после оконча­ния обострения целесообразно производить оценку объектив­ных признаков хронического воспаления небных миндалин.

Предложенные классификации хронического тонзиллита [Луковский Л.А., 1941; Ярославский Е.Н., 1951; Ундриц В.Ф., 1954; Преображенский Б.С, 1954, и др.] имеют много общих черт, в частности, в основе каждой из них лежит принцип диа­гностики местных и общих токсических и аллергических прояв­лений заболевания, их выраженности и связи с другими болезнями организма.

В наибольшей мере современным представлениям о хроничес­ кой очаговой инфекции, о токсических и аллергических процессах при хроническом тонзиллите соответствует классификация Б.С. Преображенского (1970), которая несколько изменена, до­полнена В.Т.Пальчуном (1974) и представлена ниже.

 

Чаще всего обостряется хронический тонзиллит 2—3 раза в год, однако нередко ангины повторяются 5—6 раз в течение года. В ряде случаев они возникают 1—2 раза за 3—4 года. Не­редко любое побаливание в горле даже без повышения темпе­ратуры тела больные называют ангиной, поэтому в каждом случае необходимо уточнять характер перенесенных в про­шлом заболеваний горла, причину их возникновения, влияние на общее состояние организма, длительность течения, темпе­ратуру тела, особенности лечения.

Иногда ангины обусловлены не хроническим процессом в миндалинах, а воздействием эндогенных факторов при пони­женной реактивности организма или воспалительной патоло­гии носа и околоносовых пазух, носоглотки и т.д. Встречаются «безангинные формы» хронического тонзиллита, поэтому вы­явление местной симптоматики играет определяющую роль в диагностике заболевания.

Наиболее часто больные жалуются на повторяющиеся ан­гины в анамнезе, неприятный запах изо рта, ощущение нелов­кости или инородного тела в горле при глотании, сухость, по­калывание и др., что бывает не только при хроническом тон­зиллите, но и при различных формах фарингита, кариозных зубах и т.д. Чаще дети отмечают покалывание или небольшую стреляющую боль в ухе при нормальной отоскопической кар­тине.

Нередко у больных наблюдаются быстрая утомляемость, вялость, головная боль, понижение трудоспособности, суб-фебрильная температура.

Фарингоскопическими признаками хронического тонзилли­та являются местные проявления длительного воспаления в миндалинах. На поверхность миндалины и окружающей ткани при хроническом тонзиллите длительное время попадает гной­ное содержимое из лакун, которое, являясь раздражителем, вы­зывает хроническое воспаление этой ткани. При внешнем ос­мотре небных миндалин и окружающей ткани наиболее часто определяются признаки Гизе — гиперемия краев небных дужек, Преображенского — валикообразное утолщение (инфильтрация или гиперплазия) краев передних и задних дужек, Зака — отеч­ность верхних отделов передних и задних дужек. При одновре­менном течении хронического тонзиллита и хронического фа­рингита эти признаки имеют меньшее значение. Нередким симптомом заболевания являются сращения и спайки миндалин с небными дужками и треугольной складкой (рис. 7.5).

Как уже указывалось, величина миндалин не имеет суще­ственного значения в диагностике заболевания. У взрослых при хроническом тонзиллите в большинстве случаев миндали­ны небольших размеров; у детей миндалины чаще большие, однако для детского возраста и в норме характерна гиперпла­зия лимфаденоидного аппарата глотки, в том числе и небных миндалин. Миндалины при хроническом их воспалении могут быть разрыхлены, особенно у детей. Через эпителиальный по­кров миндалины нередко просвечивают желтоватые округлые образования размером 1—2 мм. Это нагноившиеся фоллику­лы, содержащие некротическую ткань, распадающиеся лим­фоциты и лейкоциты.

Важным и одним из наиболее частых признаков хронического тонзиллита является наличие жидкого, казеозного или в виде пробок гнойного содержимого в лакунах миндалин, иногда имеющего неприятный запах.

Нужно иметь в виду, что в норме миндалины содержат не­значительные и малозаметные эпидермальные пробки, кото­рые бывает трудно отличить от патологических. Для получе­ния содержимого лакун с диагностической целью наиболее распространен метод выдавливания. Одним шпателем врач от­давливает язык книзу, как при фарингоскопии, а тупым кон­цом другого надавливает на переднюю дужку так, что сдавли­вает область прикрепления миндалины к боковой стенке глот­ки. Давление производится в течение 2—3 с мягко, но так, чтобы миндалина слегка сместилась в медиальную сторону. Этим методом следует пользоваться с осторожностью, так как при излишне грубом давлении можно ранить слизистую обо­лочку небной дужки и способствовать распространению ин­фекции. Другие методы (зондирование лакун, диагностичес­кое вымывание и отсасывание их содержимого) применяют реже.

Частый фарингоскопический признак хронического тон­зиллита — сращение свободного края передних небных дужек с миндалиной, что обусловлено длительным раздражением сли­зистой оболочки в этой области, гнойным отделяемым, посту­пающим из лакун.

Среди местных признаков хронического тонзиллита отме­чают увеличение регионарных лимфатических узлов, располагаю­щихся у угла нижней челюсти и по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Увеличение и болезненность узлов при пальпации указывают на высокую активность вос­палительного процесса в миндалинах. При оценке этих симп­томов нужно иметь в виду, что данные лимфатические узлы являются регионарными как для миндалин, так и для глотки, носа и околоносовых пазух, корня языка. В связи с этим их увеличение следует объяснять только хроническим тонзилли­том лишь при отсутствии патологии в указанных органах.

Лабораторные методы диагностики хронического тонзил­лита как местного, так и общего характера не имеют сущест­венного значения в распознавании самого заболевания, одна­ко они играют определенную роль в оценке влияния хрони<