Клин. анатомия, физиология, методы исследования глотки.

Клин. анатомия, физиология, методы исследования глотки.

Клиническая анатомия глотки

Глотка (pharynx) входит в начальный отдел пищеваритель­ного тракта и дыхательного пути. Она представляет собой по­лый орган, образованный мышцами, фасциями и выстланный изнутри слизистой оболочкой. Глотка соединяет полости но­са и рта с гортанью и пищеводом, посредством слуховых труб глотка сообщается со средним ухом. Полость глотки верти­кально проецируется на основания затылочной и клиновид­ной костей, горизонтально — на тела шести шейных позвон­ков. В глотке различают три отдела: верхний — носоглотка, средний —ротоглотка и нижний — гортаноглотка (рис. 2.1).

Носоглотка (nasopharynx, или epipharynx) выполняет дыхательную функцию, стенки ее не спадаются и неподвиж­ны. Вверху свод носоглотки фиксирован к основанию черепа, граничит с основанием затылочной кости и передненижним отделом клиновидной кости, сзади — с С, и С_и, спереди нахо­дятся две хоаны, на боковых стенках на уровне задних концов нижних носовых раковин располагаются воронкообразные глоточные отверстия слуховых труб. Сверху и сзади эти от­верстия ограничены трубными валиками, образованными вы­ступающими хрящевыми стенками слуховых труб. От заднего края трубного валика книзу идет складка слизистой оболочки, в которой заложен мышечный пучок (m.salpingopharyngeus) от верхней мышцы, сжимающей глотку, который участвует в пе­ристальтике слуховой трубы. Кзади от этой складки и устья слуховой трубы на каждой боковой стенке носоглотки распо­ложено углубление — глоточный карман, или розенмюллерова ямка, в которой обычно имеется скопление лимфаденоидной ткани. Эти лимфаденоидные образования носят название «трубные миндалины» — пятая и шестая миндалины глотки. На границе между верхней и задней стенками носоглотки на­ходится глоточная (третья, или носоглоточная) миндалина. Глоточная миндалина в норме хорошо развита только в дет­ском возрасте (рис. 2.2). С момента полового созревания она начинает уменьшаться и к 20 годам представляется в виде не­большой полоски аденоидной ткани, которая с возрастом про­должает атрофироваться. Границей между верхней и средней частями глотки является мысленно продленная кзади плос­кость твердого неба.

Средняя часть глотки — ротоглотка (mesopharynx) участвует в проведении как воздуха, так и пищи; здесь перекрещиваются дыхательный и пищеваритель­ный пути. Спереди ротоглотка имеет отверстие — зев, ведущее в полость рта (рис. 2.3), задняя стенка ее граничит с С111. Зев ограничен краем мягкого неба, передними и задними небны­ми дужками и корнем языка. В средней части мягкого неба имеется удлинение в виде отростка, который называется языч­ком (uvula). В боковых отделах мягкое небо расщепляется и переходит в переднюю и заднюю небные дужки, в которых заложены мышцы; при сокращении этих мышц противопо­ложные дужки сближаются, действуя в момент глотания как сфинктер. В самом мягком небе заложена мышца, которая поднимает его и прижимает к задней стенке глотки (m.levator veli palatini), при сокращении этой мышцы расширяется про­свет слуховой трубы. Вторая мышца мягкого неба напрягает и растягивает его в стороны, расширяет устье слуховой трубы, но суживает ее просвет в остальной части (m.tensor veli pala­tini).

Между небными дужками в треугольных нишах располага­ются небные миндалины (первая и вторая). Гистологическое строение лимфаденоидной ткани глотки однотипно - между соединительнотканными волокнами (трабекулами) находится масса лимфоцитов, часть которых — в виде шаровидных скоп­лений, называемых фолликулами. Однако строение небных миндалин имеет важные с точки зрения клиники осо­бенности. Свободная, или зевная, поверхность небных минда­лин обращена в полость глотки и покрыта многослойным плоским эпителием. В отличие от других миндалин глотки каждая небная миндалина имеет 16—18 глубоких щелей, назы­ваемых лакунами, или криптами. Наружная поверхность мин­далин соединена с боковой стенкой глотки посредством плот­ной фиброзной оболочки (пересечение шейных и щечных фасций), которую в клинике называют капсулой миндалины. Между капсулой миндалины и глоточной фасцией, покрывающей мышцы, имеется рыхлая паратонзиллярная клетчатка, что об­легчает удаление миндалины при тонзиллэктомии. От капсулы в паренхиму миндалины проходит множество соединительно­тканных волокон, которые соединяются между собой перекла­динами (трабекулами), образуя густопетлистую сеть. Ячейки этой сети заполнены массой лимфоцитов (лимфоидная ткань), которые местами сформированы в фолликулы (лимфатичес­кая, или нодулярная, ткань), образуя в целом лимфаденоид. Здесь встреча­ются и другие клетки —
тучные, плазматические и т.д. Фолликулы представ­ляют собой шаровидные скопления лимфоцитов в разной степени зрелости. Лакуны  пронизывают толщу миндалины, имеют ответвления первого, вто­рого, третьего и даже чет­вертого порядка. Стенки лакун выстланы плоским эпителием, который во многих местах отторгает­ся. В просвете лакун на­ряду с отторгнувшимся эпителием, составляю­щим основу так называе­мых миндаликовых про­бок, всегда содержатся микрофлора, лимфоциты, нейтрофилы и т.д.

Важным с точки зре­ния патологии фактором является то, что опорож­нение (дренаж) глубоких и древовидно разветвленных лакун легко нарушается из-за их узости, глубины и разветвленности, а также вследствие рубцовых сужений устий лакун, часть кото­рых в передненижнем отделе небной миндалины к тому же прикрыта плоской складкой слизистой оболочки (складка Гиса), которая является расширенной частью передней дужки. Над верхним полюсом миндалины расположена часть миндаликовой ниши, заполненная рыхлой клетчаткой, которую на­зывают надминдаликовой ямкой (fossa supratonsillarae). В нее открываются верхние лакуны миндалины. Развитие паратонзиллита часто связано с особенностями строения этой облас­ти. Указанные выше анатомо-топографические особенности создают благоприятные условия для возникновения хроничес­кого воспаления в небных миндалинах. Строение верхнего по­люса миндалины особенно неблагоприятно в этом плане; как правило, именно здесь чаще всего развивается воспаление. Иногда в области верхнего полюса долька небной миндалины может залегать в самом мягком небе выше миндалины (внутрен­няя добавочная миндалина по Б.С.Преображенскому), что должен учитывать хирург при выполнении тонзиллэктомии.

Лимфаденоидная ткань имеется также на задней стенке глотки в виде мелких (точечных) образований, называемых гра­нулами, или фолликулами, и позади небных дужек на боковых стенках глотки — боковые валики. Кроме того, небольшие скопления лимфаденоидной ткани находятся у входа в гортань и в грушевидных синусах глотки. На корне языка располагает­ся язычная (четвертая) миндалина глотки, которая посредст­вом лимфоидной ткани может быть соединена с нижним по­люсом небной миндалины (при тонзиллэктомии эту ткань нужно удалять).

Таким образом, в глотке в виде кольца располагаются лимфаденоидные образования: две небные миндалины (первая и вторая), две трубные (пятая и шестая), одна глоточная (носо­глоточная, третья), одна язычная (четвертая) и более мелкие скопления лимфаденоидной ткани. Все они вместе взятые и получили название «лимфаденоидное (лимфатическое) гло­точное кольцо Вальдейра—Пирогова».

Гортанная часть глотки — гортаноглотк a (hypopharynx). Границей между рото- и гортаноглоткой являются верхний край надгортанника и корень языка; книзу гортаноглотка воронкообразно суживается и переходит в пи­щевод. Гортанная часть глотки располагается впереди C,_v—C_v шейных позвонков. Спереди и снизу в гортаноглотку открыва­ется вход в гортань. По бокам от входа в гортань, между нею и боковыми стенками глотки имеются углубления, конусовидно суживающиеся внизу, — грушевидные карманы (ямки, синусы), по которым пищевой комок продвигается ко входу в пищевод (рис. 2.5).

Основная часть нижнего отдела глотки (гортаноглотка) располагается позади гортани так, что ее задняя стенка явля­ется передней стенкой глотки. При непрямой ларингоскопии видна только верхняя часть нижнего отдела глотки, до нижне­го отдела грушевидных карманов, а ниже передняя и задняя стенки глотки соприкасаются и лишь при прохождении пищи расходятся.

Стенка глотки состоит из четырех слоев. Ее основу составляет фиброзная оболочка, которая изнутри со стороны полости глотки покрыта слизистой оболочкой, а снаружи — мышечным слоем. Мышцы, расположенные снаружи, покры­ты более тонким соединительнотканным слоем — адвенти-цией, на которой лежит рыхлая соединительная ткань, обеспе­чивающая подвижность глотки по отношению к окружающим анатомическим образованиям.

Слизистая оболочка глотки в верхней ее части, возле хоан, покрыта многорядным мерцательным эпи­телием в соответствии с дыхательной функцией носоглотки, в средней и нижней частях — многослойным плоским эпители­ем. В слизистой оболочке глотки, особенно в носоглотке, на глоточной поверхности мягкого неба, на корне языка и в мин­далинах содержится много слизистых желез.

Фиброзная оболочка глотки вверху прикрепляется к ос­новной части затылочной кости, медиальной пластинке кры­ловидного отростка и к другим костям основания черепа. Книзу фиброзная оболочка несколько истончается и перехо­дит в тонкую эластическую перепонку, прикрепляющуюся к подъязычной кости и пластинкам щитовидного хряща. Со стороны глотки фиброзный слой покрыт слизистой оболоч­кой, снаружи — мышечным слоем.

Мышечный слой глотки состоит из поперечно-полосатых волокон и представлен циркулярными и продольными мыш цами, сжимающими и поднимающими глотку. Глотку сжи­мают три констриктора — верхний, средний и нижний. Эти мышцы размещены сверху вниз в виде пластинок, черепице-образно прикрывающих друг друга. Верхняя мышца, сжи­мающая глотку, начинается спереди от клиновидной кости и нижней челюсти, идет назад к средней линии задней стенки глотки, где образует верхнюю часть срединного глоточного шва. Средняя мышца, сжимающая глотку, начинается от рожков подъязычной кости и шилоподъязычной связки, идет веерообразно кзади к глоточному шву, частично прикрывает верхнюю мышцу, сжимающую глотку, а внизу расположена под нижней мышцей, сжимающей глотку. Эта мышца начи­нается от наружной поверхности перстневидного хряща, нижнего рожка и заднего края щитовидного хряща, идет кзади и по средней линии задней стенки глотки формирует своим прикреплением глоточный шов. Вверху нижняя мышца, сжимающая глотку, прикрывает нижний отдел сред­него сжимателя глотки, внизу его пучки функционируют как сжиматель пищевода.

Глотку поднимают две продольные мышцы — шилоглоточная (основная) и небно-глоточная, образующая заднюю небную дуж­ку. Сокращаясь, мышцы глотки осуществляют движение типа перистальтического; глотка в момент глотания поднимается кверху, и таким образом пищевой комок перемещается книзу ко рту пищевода. Кроме того, верхний сжиматель дает мышеч­ные пучки к слуховой трубе и участвует в ее функции.

Между слизистой оболочкой задней стенки глотки и пред-позвоночной фасцией располагается заглоточное пространст­во в виде плоской щели, заполненной рыхлой соединительной тканью. С боков заглоточное пространство ограничено фасци-альными листками, которые идут к стенке глотки от предпо-звоночной фасции. Начинаясь от основания черепа, это про­странство проходит вниз позади глотки до пищевода, где его клетчатка переходит в позадипищеводную клетчатку, а затем в клетчатку заднего средостения. Срединной перегородкой за­глоточное пространство разделено сагиттально на две симмет­ричные половины. У детей рядом со срединной перегородкой имеются лимфатические узлы, в которые впадают лимфати­ческие сосуды, идущие от небных миндалин, задних отделов носовой и ротовой полостей; с возрастом эти узлы атрофиру­ются; у детей они могут нагнаиваться, образуя заглоточный абсцесс. По бокам от глотки располагается выполненное клет­чаткой окологлоточное пространство (рис. 2.6), в котором про­ходит нервно-сосудистый пучок и находятся основные лимфа­тические узлы шеи.

Длина глотки взрослого человека от ее свода до нижнего конца равна 14 (12—15) см, поперечный размер глотки больше переднезаднего и в среднем равен 4,5 см.

Основное кровоснабжение глотки происходит из глоточной восходящей артерии (a.pharyngica ascendens — ветвь наружной сонной артерии — a.carotis externa), восходя­щей небной артерии (a.platina ascendens — ветвь лицевой ар­терии — a.facialis, которая также исходит из наружной сон­ной артерии), нисходящих небных артерий (aa.palatina de-scendens — ветви верхнечелюстной артерии — a.maxillaris, ко­нечной ветви наружной сонной артерии). Нижний отдел глотки частично питается из нижней щитовидной артерии (a.thyreoidea inferior — ветвь подключичной артерии — a.sub-clavia — слева и плечеголовного ствола — truncus brachio-cephalicus — справа). Кровоснабжение небных миндалин осу­ществляется из системы наружной сонной артерии с различ­ными вариантами.

Отток лимфы из глот­ки происходит в глубокие и зад­ние шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales profundi et retropharyngeales). За­глоточные лимфатические узлы разделяются на боковые и сре­динные; они бывают, как пра­вило, только у детей раннего возраста. Лимфаденоидные об­разования глотки, в том числе все миндалины глотки, приводя­щих лимфатических сосудов не имеют. На наружной и внутренней поверхностях средней мышцы,
сжимающей глотку, располага­ется ее нервное сплетение (ple­xus pharyngeus), которое образо­вано ветвями языкоглоточного (n.glossopharyngeus),блуждаю­щего (п.vagus) нервов и симпа­тического ствола (truncus sympathicus). Это сплетение обеспе­чивает двигательную и чувстви­тельную иннервацию глотки.
Верхний отдел глотки иннервируется в основном языкоглоточным нервом, средний и нижний отделы —возвратным (ветвь блуждающего нерва — n.vagus). Чувствительная иннервация верхнего отдела глотки осу­ществляется второй ветвью тройничного нерва (n.trigeminus), среднего — ветвями языкоглоточного и нижнего — блуж­дающим нервом (внутренняя ветвь верхнегортанного нерва).

Методы исследования глотки

Н а р у ж н ый осмотр и пальпация. Вначале ос­матривают область шеи и слизистую оболочку губ, затем паль­пируют регионарные лимфатические узлы глотки: подчелюст­ные, глубокие шейные, задние шейные, расположенные в ретромандибулярных, в над- и подключичных ямках. Пальпацию подчелюстных лимфатических узлов производят при несколь­ко наклоненной вперед голове обследуемого бимануально лег­кими движениями кончиков пальцев, которые мягко вдавли­вают в ткань. При этом движения должны быть направлены от середины к краю нижней челюсти, а при пальпации лимфати­ческих узлов, расположенных в ретромандибулярных ямках, — перпендикулярно к восходящей дуге нижней челюсти.

Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируют сначала с одной стороны, потом с другой. Голова обследуемого несколь­ко наклонена вперед. При пальпации справа правую руку кла­дут на темя обследуемого, а левой производят ощупывание впереди переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы сверху вниз и в горизонтальном направлении. При пальпации слева левую руку кладут на темя обследуемого, а правой производят ощупывание.

Задние шейные лимфатические узлы пальпируют кончиками пальцев обеих рук сразу с двух сторон сзади по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и к позвоночнику в вертикальном и горизонтальном направлениях.

Лимфатические узлы, расположенные в над- и подключичных ямках, пальпируют сначала с одной стороны, потом с другой, при этом одну руку кладут на темя обследуемого, а другой лег­кими массирующими движениями прощупывают узлы. При исследовании слева левую руку кладут на темя обследуемого, а правой производят пальпацию.

Фарингоскопия. Шпатель берут в левую руку так, чтобы I палец поддерживал его снизу, а II и III (можно и IV) пальцы были сверху. Правую руку кладут на темя обследуемо­го и просят его раскрыть рот, шпателем плоской стороной оттягивают угол рта и осматривают преддверие рта: слизистую оболочку, выводные протоки околоушных слюнных желез, на­ходящихся на щечной поверхности на уровне верхнего премо-ляра, а затем полость рта: зубы, десны, твердое небо, язык, выводные протоки подъязычных и подчелюстных слюнных желез, дно рта. Дно полости рта можно осмотреть, попросив обследуемого приподнять кончик языка или приподняв его шпателем. На дне рта находятся выводные протоки подъязыч­ных и подчелюстных желез, которые иногда сливаются.

Мезофарингоскопия. Держа шпатель в левой руке, отдавливают им передние ²/3 языка книзу, не касаясь его корня. Шпатель вводят через правый угол рта, язык отдавли­вают не плоскостью шпателя, а его концом (рис. 5.7). Следует иметь в виду, что при прикосновении к корню языка сразу возникает рвотное движение. Определяют подвижность мяг­кого неба, попросив больного произвести звук «а». В норме мягкое небо хорошо подвижно. Осматривают слизистую обо­лочку мягкого неба, язычка, передних и задних небных дужек. В норме слизистая оболочка гладкая, розовая, дужки контурируются.

Для определения размера небных миндалин расстояние между серединой небной миндалины и линией, проходящей через середину языка и мягкого неба, мысленно делят на три части. В том случае, если миндалина выступает на '/3 этого расстояния констатируют ее увеличение I степени, на ²/3 — II степени, до средней линии глотки — III степени. Осматривают слизистую оболочку миндалин. В норме она розовая, влажная, поверхность ее гладкая. Определяют содержимое лакун минда­лин. Для этого берут два шпателя — в правую и левую руку. Одним шпателем отжимают книзу язык, другим мягко надав­ливают на основание передней дужки и через нее на миндали­ну в области ее верхнего полюса. При осмотре правой минда­лины язык отжимают шпателем, находящимся в правой руке, левой миндалины — в левой руке. В норме содержимое лакун скудное, негнойное, в виде эпителиальных пробок или отсут­ствует.

Осматривают слизистую оболочку задней стенки глотки. В норме она розовая, влажная, ровная, редко в ней рассеяны гранулы — скопления лимфоидной ткани размером примерно 1x2 мм.

Задняя риноскопия (рис. 5.8). Для осмотра зад­них отделов носа носоглоточное зеркало укрепляют в ручке. Подогрев его в горячей воде в течение 2—3 с, берут ручку в правую руку и протирают зеркало салфеткой; степень нагрева зеркала проверяют, приложив его к тыльной поверхности левой кисти у I пальца. В левую руку берут шпатель и его кон­цом оттесняют книзу передние ²/3 языка. Шпатель берут таким образом, чтобы I палец находился на его нижней поверхности, а II, III и IV — на верхней. Шпатель вводят со стороны право­го угла рта, язык отдавливают концом шпателя.

Носоглоточное зеркало берут в правую руку, как ручку для письма, вводят в рот зеркальной поверхностью кверху, не ка­саясь корня языка и задней стенки глотки, и заводят за не­бную занавеску. Свет от рефлектора должен быть направлен точно на зеркало. Больной должен дышать носом. При легких поворотах зеркала последовательно осматривают задние отде­лы полости носа. При этом в зеркале видны задние концы всех трех носовых раковин, носовые ходы, задние отделы но­совой перегородки (сошник). Задние концы носовых раковин в норме не выходят из хоан, сошник находится по средней линии. В зеркале видны верхние отделы глотки — свод носо­глотки, хоаны, боковые стенки глотки, где на уровне задних концов нижних носовых раковин определяются отверстия слу­ховых (евстахиевых) труб. В норме хоаны свободные, слизис­тая оболочка верхних отделов глотки розовая, гладкая. В своде носоглотки находится III, глоточная (носоглоточная), минда­лина; в норме она располагается на задневерхней стенке носо­глотки и не доходит до верхнего края сошника и хоан.

Пальцевое исследование носоглотки (рис. 5.9). Обследуемый сидит, а врач стоит сзади справа от него; II пальцем левой руки вдавливают щеку больного между зубами слева, II пальцем правой руки быстро проходят за мяг­кое небо в носоглотку и ощупывают хоаны, свод носоглотки, боковые стенки.

Гипофарингоскопию выполняют, как непря­мую ларингоскопию. Осмотр нижних отделов глотки производят при непрямой ларингоскопии (рис. 5.10). Гортан­ное зеркало укрепляют в ручке и подогревают в горячей воде по указанным выше правилам. Больного просят открыть рот, высунуть язык и дышать ртом. Обернув кончик языка сверху и снизу марлевой салфеткой, берут его пальцами левой руки так, чтобы I палец располагался на верхней поверхности языка, Ill — на нижней, а II пальцем отодвигают верхнюю губу. Легко потягивают язык на себя и книзу. Гортанное зеркало берут за ручку в правую руку, как ручку для письма, и вводят в полость рта, не касаясь корня языка и задней стенки глотки. Зеркальная поверхность при введении должна быть обращена вниз. Дойдя до язычка, поворачивают зеркало под углом 45° к продольной оси глотки и слегка приподнимают язычок и мяг­кое небо вверх и назад. При этом обследуемого просят произ­нести звук «и», а затем сделать мягкий вдох.

С помощью гортанного зеркала следует осматривать ниж­ние отделы глотки. При этом прежде всего виден корень языка с расположенной на нем язычной миндалиной, затем — надгортанник в виде развернутого лепестка, слизистая оболоч­ка его бледно-розовая или желтоватая. Между надгортанни­ком и корнем языка видны два небольших углубления — валлекулы; каждая из них ограничена срединной и боковой язычно-надгортанными складками. С помощью зеркала осматрива­ют заднюю и боковые стенки глотки, слизистая оболочка их розовая, гладкая. При фонации хорошо обозреваются груше­видные синусы — углубления, расположенные с боков от гор­тани; в норме они свободны от содержимого. Слизистая обо­лочка в области грушевидных синусов также гладкая и розо­вая. Зеркало удаляют из полости рта, отделяют от ручки и опускают в дезинфицирующий раствор.

 

 

Ангина при лейкозе

Различные формы лейкозов характеризуются прогрессирую­щим системным заболеванием кроветворной ткани, при кото­ром в различных органах образуются очаги патологического ге- мопоэза, выбрасывающие в периферическую кровь незрелые формы лейкоцитов.

Заболевание рассматривают как неоплазию кроветворной ткани, при которой могут возникать поражения тканей глотки.

При остром лейкозе ангина — одно из первых проявлений за­ болевания примерно у '/5 больных. По форме ангина может быть самой разной. Катаральная ангина сопровождается значитель­ной отечностью слизистой оболочки глотки, протекает дли­тельно и не поддается обычной терапии. Может наблюдаться тяжелопротекающая ангина по типу лакунарной или фибри­нозной, часто с развитием язвенно-некротических изменений, иногда сочетающихся с острым или подострым гингивитом, возникающая внезапно и сопровождающаяся значительным повышением температуры тела.

Налеты в глотке беловато- и серовато-желтые, трудно отде­ляемые, оставляющие после себя длительно кровоточащие участки. Глотание затруднено, изо рта ощущается гнилостный запах. Язвенно-некротические проявления обычно свидетель­ствуют о злокачественности течения острого лейкоза, сопро­вождаются геморрагическими высыпаниями на коже конеч­ностей, иногда — в виде обширных кровоизлияний, наиболее четких в местах инъекций.

При хроническом лимфолейкозе может наблюдаться ги­перплазия лимфоидных образований глотки, которая в разгар заболевания особенно значительна. Увеличение регионарныхлимфатических узлов более выражено при хронической форме заболевания. Пальпаторно лимфоузлы определяются тестова-тыми, безболезненными. Одновременно нередко наблюдается увеличение селезенки и печени, особенно значительно выра­женное при миелолейкозе.

Картина крови характеризуется высоким содержанием лейкоцитов от 20,0 до 30,0-10⁹/л и выше, нередко выраженной анемией. Возможна лейкопеническая форма острого лейкоза, когда количество лейкоцитов снижается до 1,0—3,0-10⁹/л. Наиболее верный диагностическими признак лейкоза — появление в крови большого количества молодых и атипичных клеток (ге- матобластов, миелобластов, лимфобластов).

Лечение проводят под наблюдением гематолога, необ­ходим уход за полостью рта и глотки. С целью предотвраще­ния вторичной инфекции показана антибиотикотерапия. На­значают цитостатики (атлеран, допан), кортикостероиды, трансфузии лейкоцитарной массы (по 100—125 мл) или цель­ной крови, рентгенотерапию. Прогноз неблагоприятен, гибель наступает в ближайшие месяцы.

 

 

Заглоточный абсцесс

Заглоточный (ретрофарингеальный) абсцесс (abscessus retro-pharyngealis)

Заглоточный абсцесс представляет собой гнойное воспаление лимфатических узлов и рыхлой клетчатки между фасцией гло­точной мускулатуры, на которой лежит слизистая оболочка глотки, и предпозвоночной фасцией.

Заболевание встречается исключительно в детском возрас­те в связи с тем, что лимфатические узлы и рыхлая клетчатка в этой области хорошо развиты до четырехлетнего возраста, а затем претерпевают инволюцию. В младшем возрасте загло­точный абсцесс возникает в результате заноса инфекции в лимфатические узлы при остром ринофарингите, ангине, острых инфекционных заболеваниях, источником инфекции могут стать лимфоидные фолликулы задней стенки глотки; у детей старшего возраста в этиологии заболевания большую роль приобретают травмы задней стенки глотки. Ослабленные дети чаще болеют заглоточным абсцессом, у новорожденных он встречается редко.

Клиническая картина. При ретрофарингеальном абсцессе она обусловлена реактивностью организма, величи­ной и локализацией гнойника, этиологией и возрастом. Пер­вые признаки заболевания — боль в горле при глотании и за­труднение носового дыхания. Ребенок отказывается от пищи, становится плаксивым, беспокойным, нарушается сон. Темпе­ратура тела повышается до 38 °С, иногда бывает субфебриль-ной. При локализации абсцесса в носоглотке затрудняется но­совое дыхание, появляется гнусавость, понижается звучность голоса. При расположении гнойника в средней части глотки возможен фарингеальный стридор, голос становится хриплым, дыхание — шумным. При опускании абсцесса в нижние отде­лы глотки появляются приступы удушья и цианоза, может на­ступить сужение входа в гортань; распространение абсцесса книзу ведет к сдавливанию пищевода и трахеи.

Реакция регионарных лимфатических узлов обычно значи­тельна, их припухлость и боль заставляют ребенка держать го­лову в вынужденном положении, наклоненной в больную сто­рону. При фарингоскопии отмечаются округлое или овальное выпячивание и гиперемия слизистой оболочки, обычно асим­метричные, занимающие лишь одну половину задней стенки глотки. Пальпаторно определяется эластичная, флюктуирую­щая припухлость, чаще всего сбоку от средней линии. Верхнее расположение гнойника можно обнаружить с помощью отве­дения кверху мягкого неба, а нижнее — при отдавливании языка. У старших детей возможна зеркальная эндоскопия. При отогенной природе абсцесса надавливание на гнойник шпателем вызывает колебание гноя в слуховом проходе. Тече­ние заболевания может быть острым (несколько дней) или хроническим (несколько недель или месяцев). Обычно обна­руживается воспалительная реакция крови: лейкоцитоз до 10,0—15,0- 10⁹/л, сдвиг формулы влево, СОЭ до 40—50 мм/ч.

Ретрофарингеальный абсцесс нужно дифференцировать от ложного крупа и воспалительных заболеваний гортани, возни­кающих в связи с детскими инфекциями, холодных натечных абсцессов при туберкулезном спондилите, который развивает­ся медленно. В редких случаях струма, липома или невринома заглоточного пространства могут имитировать ретрофаринге­альный абсцесс. Рентгенография и пункция помогают уточ­нить диагноз.

Лечение до появления абсцесса обычно консерватив­ное — назначают антибиотики и сульфаниламиды. При нали чии крупного инфильтрата целесообразно его вскрыть. Стар­шим детям рекомендуют теплые полоскания горла слабыми дезинфицирующими растворами, а младшим можно осторож­но орошать горло из баллона. При появлении признаков абсцес­са показано немедленное его вскрытие; в этих случаях необходи­мо предупредить аспирацию гноя с помощью предварительно­го отсасывания его при пункции; вскрытие лучше проводить в положении ребенка лежа с отклоненной кзади головой. После местной анестезии разрез делают медленно в месте наиболь­шего припухания, но не далее 3—4 мм от средней линии. Для предупреждения слипания краев разреза их разводят щипца­ми. После вскрытия следует продолжить полоскания или оро­шения горла и введение антибиотиков. При лечении исход благоприятен. Самопроизвольное вскрытие наступает поздно, что может привести к удушью, асфиксии; длительное сужение в области глотки нарушает питание и дыхание, ведет к исто­щению, анемии и кахексии.

 

 

 

Хронический тонзиллит.

Хронический тонзиллит (tonsillitis chronica) — это общее ин­фекционное заболевание с локализацией хронического очага ин­ фекции в небных миндалинах с периодическими обострениями в виде ангин. Оно характеризуется нарушением общей реактив­ ности организма, обусловленным поступлением из миндалин в организм токсичных инфекционных агентов.

Обострения хронического тонзиллита (ангины), когда кон-тагиозность его резко возрастает, возникают периодически у подавляющего большинства больных. Среди миндалин лим-фаденоидного глоточного кольца хроническое воспаление небных миндалин встречается намного чаще, чем всех осталь­ных, вместе взятых, поэтому под термином «хронический тон­зиллит» всегда подразумевают хронический воспалительный процесс в небных миндалинах. По данным разных авторов, хронический тонзиллит среди взрослого населения встречает­ся в 4—10 % случаев заболевания, а детей — в 12—15 %.

Предпосылками к возникновению и развитию хронического тонзиллита являются анатомо-топографические и гистологи­ческие особенности миндалин, наличие условий вегетирова-ния в их лакунах (криптах) микрофлоры, нарушение биологи­ческих процессов и защитно-приспособительных механизмов в миндаликовой ткани. Это выражается, в частности, в том, что в отличие от других миндалин лимфаденоидного глоточного кольца в небных имеются глубокие щели — лакуны (крипты), которые пронизывают толщу миндалины, ветвятся в ней; просветы их всегда содержат отторгнувшиеся эпителиаль­ные клетки, лимфоциты и различного характера микрофлору. Часть зевных отверстий лакун прикрыта треугольной складкой Гиса, а часть сужена или закрыта рубцовой тканью после обо­стрений хронического тонзиллита. В этих условиях задержива­ется дренирование лакун, что в свою очередь ведет к актива­ции постоянно имеющейся в лакунах микрофлоры и множест­венному нагноению в них. Понижение общей и местной реак­тивности, связанное с охлаждением или ухудшением сопро­тивляемости организма после перенесенной инфекции (анги­на, корь, скарлатина и др.), часто является начальным при­чинным фактором хронического тонзиллита.

Под влиянием неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды снижается сопротивляемость организма, вследствие этого нарастают вирулентность и патогенность микрофлоры в лакунах миндалин, что приводит к возникнове­нию ангины и хронического воспаления в миндалинах. При хроническом тонзиллите в миндалинах обнаружено около 30 сочетаний различных микробов, однако в глубоких отделах лакун обычно нет большой полиморфности флоры; чаще здесь обнаруживается монофлора — различные формы стрептокок­ка (особенно гемолитического), стафилококка и т.д. При хро­ническом тонзиллите в миндалинах встречаются ассоциации непатогенных микробов. В детском возрасте в удаленных мин­далинах нередко находят аденовирусы, которые могут играть определенную роль в этиологии и патогенезе хронического тонзиллита. Таким образом, хронический тонзиллит следует относить к собственно инфекционным заболеваниям, в большин­стве случаев обусловленным аутоинфекцией.

Заразность хронического тонзиллита в период между обо­стрениями (ангинами) малозаметна, но она существует уже потому, что вирулентность (и агрессивность) микрофлоры в миндалинах при этом заболевании, как хорошо известно, зна­чительно выше, чем у здорового человека. Это особенно нужно учитывать при общении больных хроническим тонзил­литом с детьми. В период течения ангины резко возрастает инфицирование воздушно-капельным путем, хотя и алимен­тарное (с пищей) заражение имеет повышенную вероятность. В этиологии этого заболевания нельзя сбрасывать со счетов тот факт, что микрофлора от больного с хроническим тонзилли­том повышенной вирулентности, попадая на слизистую обо­лочку полости рта здорового человека, меняет известное рав­новесие между сапрофитной микрофлорой и иммунными ме­ханизмами (особенно в криптах небных миндалин) в пользу инфекции. Эта ситуация еще не сопровождается явными симптомами, но перевес уже на стороне инфекции, что можно характеризовать как готовность к развитию и закреплению хронического воспаления, которое в ряде случаев может сфор­мироваться и без предшествующей ангины. В то же время и ангина в этих условиях «готовности» к хроническому процессу не только легче возникает, но и заканчивается с худшими пос­ледствиями, оставляя после себя либо хронический процесс, либо более выраженные условия для развития хронического тонзиллита, чем ангина, возникшая на здоровом фоне.

Наиболее часто хронический тонзиллит развивается после ангины. При этом острое воспаление в тканях миндалин не пре­терпевает полного обратного развития, воспалительный процесс продолжается и переходит в хроническую форму. В ряде случаев хронический тонзиллит начинается без предшествующих ангин, а по причине постоянного аутоинфицирования из хронических очагов инфекции (кариозные зубы, хроническое воспаление в области носа и околоносовых пазух и т.д.), а также бактериаль­ной и тканевой местной и общей аутоаллергии.

Патологоанатомические изменения при хроническом тонзиллите локализуются в эпителиальном по­крове зевной поверхности и стенок лакун миндалин, в их па­ренхиме и строме, а также в паратонзиллярной клетчатке. По­ражение эпителия лакун миндалин наиболее выражено в их глубоких и ветвистых отделах. Оно проявляется в отторжении эпителия на значительных участках стенок лакун, массивной инфильтрации оставшегося эпителия лимфоцитами и плазма­тическими клетками. При этом в просвете лакун образуется плотное или жидкое гнойное содержимое, состоящее из слушан­ного эпителия, лимфоидных клеток полиморфно-ядерных лейкоцитов, участков распада ткани. В некоторых лакунах происходит задержка содержимого в связи с сужением или об­литерацией устья, что может явиться причиной образования ретенционных кист, имеющих желтоватый цвет и различные размеры чаще от 2—3 мм и реже до 1—2 см в диаметре. В ряде случаев устья лакун закупориваются друзами гриба, частицами пищи и др. Паренхима миндалины при хроническом тонзил­лите у взрослых чаще гипертрофируется; в детском возрасте нередко наступает ее гиперплазия. В связи с этим по величине миндалин нельзя судить о наличии или отсутствии хроничес­кого тонзиллита.

Учитывая, что лимфоциты, составляющие основную массу паренхимы миндалин, являются клетками воспаления, гисто­логически трудно отличить здоровую ткань от воспаленной. С этим связано то обстоятельство, что для диагностики хрони­ческого тонзиллита биопсия не применяется. Гистологические изменения в миндалинах характеризуются образованием гнезд-ных инфильтратов из лимфоидных и плазматических клеток. Появление скоплений сегментоядерных лейкоцитов и распад их указывают на формирование абсцесса. В части фолликулов клеточные элементы распадаются, образуя мелкие холодные гнойники вблизи зевной поверхности миндалины; такие гной­ники просвечивают через эпителий желтоватыми точками. Ак­тивный хронический воспалительный процесс нередко проявляет­ся образованием грануляций среди лимфоидной ткани. Наряду с возникновением участков активного воспаления в паренхиме