N17.9 Острая почечная недостаточность неуточненная

КЛАССИФИКАЦИЯ
Аренальная анурия (ренопривная)
При врожденной аплазии обеих почек,
при удалении обеих или единственной почки.
Преренальная анурия (секреторная)
При снижении сердечного выброса (кардиогенный шок),
системной вазодилатации (септический, нейрогенный шок),
гиповолемии (гиповолемический шок, потеря жидкости со рвотой и поносом, кровопотеря, обширные ожоги), при образовании "третьего" пространства (секвестрация жидкости в брюшную полость - асцит, в подкожную клетчатку - отеки).
За счет ишемического некроза эпителия почечных извитых канальцев преренальная анурия может перейти в ренальную.
Ренальная анурия (секреторная)
Чаще всего за счет острого канальцевого некроза (ишемия почки, гипоперфузии почек при артериальной гипотензии, нефротоксические вещества и тд).
А также - острая и хроническая почечная недостаточность вследствие гломерулонефрита, злокачественной артериальной гипертензии, геморрагической лихорадки с почечным синдромом и др.
Постренальная анурия (экскреторная)
Острое нарушение оттока мочи из почек в мочевой пузырь. Это так называемая суправезикальная ретенция мочи в результате окклюзии верхних мочевых путей с обеих сторон. Наиболее частая причина - мочекаменная болезнь, а также сдавление мочевых путей при ретроперитонеальном фиброзе, раке матки, раке яичников и др.
АНАМНЕЗ
Шоковое состояние, связанное с заболеванием или травмой, прием токсичных веществ (суррогаты алкоголя, уксусная кислота, окись углерода, этиленгликоля и тп), опасных лекарств, обострение хронических заболеваний (уролитиаз, подагра, заболевания малого таза), терминальная почечная недостаточность.
Симптомы
Жалобы на сонливость, недомогание, тошноту, рвоту, одышку, отсутствие позывов к мочеиспусканию.
Одышка, дыхание Куссмауля ("большое, шумное" дыхание), прогрессирующая дыхательная недостаточность с уремическим отеком легких (влажные разнокалиберные хрипы), аритмии, угнетение сознания, снижение диуреза < 100 мл/сутки.
ЭКГ: признаки гиперкалиемии - высокие, узкие, заостренные положительные волны Т, укорочение интервала Q-T, с замедлением атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, склонность к синусовой брадикардии.
Гиперкалиемия (более 5,5 мэкв/л в сыворотке крови). Опасная для жизни гиперкалиемия может развиться в первые сутки болезни (более 7 мэкв/л). Метаболический гиперхлоремический ацидоз. Азотемия. Нарушение выделения почками сульфатов и фосфатов.
Дифференциальная диагностика с острой задержкой мочи: сильные боли в надлобковой области; мучительные и бесплодные позывы к мочеиспусканию; чувство переполнения мочевого пузыря; при пальпации и перкуссии определяется увеличенный мочевой пузырь.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

Хроническая почечная недостаточность

N18.0 Терминальная стадия поражения почек

N18.9 ХПН неуточненная

Наличие ХБП в анамнезе; хр. пиелонефрит, гломерулонефрит, обструкция мочевыводящих путей (МКБ, гипертрофия простаты, опухоли), диабетическая нефропатия, нефросклероз и др.

Симптомы

Энцефалопатия: слабость, вялость, утомляемость, апатия, сонливость, раздражительность, бессонница, головные боли, ухудшение зрения.

Зуд кожи, следы расчесов на коже, сухость и бледно-желтоватая окраска кожи, подкожные геморрагии. Отечность кожи (лицо и лодыжки). Носовые кровотечения. Анемия.

Полинейропатия: расстройство чувствительности, парезы, судорожные подергивания.

Сухость во рту, тошнота, рвота, отсутствие аппетита, отвращение к пище, понос или запор, боли внизу живота, желудочно-кишечные кровотечения.

Боли в суставах: уремическая подагра.

Артериальная гипертензия.

Увеличение количества выделяемой мочи, ночное недержание мочи.

В терминальной стадии отмечается запах аммиака изо рта.

Боль в грудной клетке: миокардит, уремический перикардит, плеврит.

Одышка: отек легких, асцит.

Лихорадка: (снижение иммунитета, инфекционные осложнения) пневмония, сепсис. Гиперкалиемия. Кома с дыханием Куссмауля, аммиачным запахом изо рта.

Классификация ХБП

(С - скорость клубочковой фильтрации (СКФ): С1, С2, С3а, С3б, С4, С5;

А - уровень альбуминурии: А1, А2, А3).

Примеры диагнозов: Хр. гломерулонефрит, ХБП С2, А2. Диабетическая нефропатия С3а, А2. Хр. болезнь почек неуточненная С5, А2.
Гемодиализ больным с ХПН обычно назначается 3 раза в неделю в условиях стационара пожизненно или до пересадки донорской почки. Гемодиализ проводится через постоянный сосудистый доступ: нативная АВФ (артериовенозная фистула), АВП (артериовенозный протез) или через ЦВК (центральный венозный катетер). Задачи: удалить из крови продукты обмена (снизить уровень мочевины как минимум на 65%), токсины, излишки воды; нормализовать уровень электролитов; обеспечить поддержание кислотно-щелочного баланса, профилактику тромбообразования и воздушной эмболии.

Классификация ХБП

(С - скорость клубочковой фильтрации (СКФ): С1, С2, С3а, С3б, С4, С5;

А - уровень альбуминурии: А1, А2, А3).

Примеры диагнозов: Хр. гломерулонефрит, ХБП С2, А2. Диабетическая нефропатия С3а, А2. Хр. болезнь почек неуточненная С5, А2.

ПОМОЩЬ: При САД более 160 мм рт ст: ЭКГ (ЭКП).

МОКСОНИДИН (Физиотенз) 0,4 мг сублингвально.

При брадикардии: Катетеризация вены.

КАЛЬЦИЯ ГЛЮКОНАТ 10% до 120 мл в/в болюсом.
Тактика

Госпитализация. Транспортировка на носилках.

При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ

При ЧСС менее 30 в минуту на фоне проводимой терапии:

Временная эндокардиальная или чреспищеводная ЭКС.
Тактика
Вызов спец. бригады. Госпитализация. При отказе от госпитализации - актив в ЛПУ.

При отеке легких: Придать положение с высоко поднятым изголовьем. Ингаляция кислорода с парами спирта. Пульсоксиметрия. Катетеризация вены.

ФУРОСЕМИД (Лазикс) 120-200 мг в/в;
ИЗОСОРБИДА ДИНИТРАТ (Изокет) 10 мг или

НИТРОГЛИЦЕРИН (Перлинганит) 10 мг в 250 мл ГЛЮКОЗЫ 5% в/в капельно 5-10 мг/час.

При нарушении дыхания (ДН III-IV ст.):

Перед интубацией:

АТРОПИНА СУЛЬФАТ 0,1% - 0,5-1 мл в/в.

МИДАЗОЛАМ (Дормикум) 1 мл или ДИАЗЕПАМ (Реланиум) 2 мл в/в;

КЕТАМИН 1 мг/кг в/в;

ПРОПОФОЛ 2 мг/кг в/в (для реаним. бригад). Санация верхних дыхательных путей.

Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки.
ИВЛ / ВВЛ с ПДКВ 5 см водного столба.
Тактика

Госпитализация. Транспортировка на носилках с приподнятым головным концом.

При отказе от госпитализации - для фельдшерской бригады – вызов врачебной или реанимационной бригады; для врачебной или реанимационной бригады - актив на "03" через 2 часа. При повторном отказе - актив в ЛПУ.