Расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте. Патохарактерологическое развитие.

Классификация

/F90/ Гиперкинетические расстройства

Эта группа расстройств характеризуется: ранним началом; сочетанием чрезмерно активного, слабо модулируемого поведения с выраженно невнимательностью и отсутствием упорства при выполнении задач; тем, что эти поведенческие характеристики проявляются во всех ситуациях и обнаруживают постоянство во времени.Считают, что конституциональные нарушения играют решающую роль в генезе этих расстройств, но знание специфической этиологии пока отсутствует. В последние годы для этих синдромов предлагался диагностический термин "расстройство дефицита внимания". Здесь он не использован потому, что предполагает знание о психологических процессах. которого все еще нет в распоряжении, он предполагает включение сюда тревожных, поглощенных раздумьями или "мечтательных" апатичных детей, проблемы которых, вероятно, другого рода. Однако ясно, что с точки зрения поведения, проблемы невнимания составляют главный признак гиперкинетических синдромов.

Гиперкинетические синдромы всегда возникают рано в процессе раз вития (обычно в первые 5 лет жизни). Их главными характеристиками являются недостаточная настойчивость в деятельности, требующей ког нитивных усилий и тенденция переходить от одного занятия к другому, не завершая ни одного из них, наряду с плохо организованной, слабо регулируемой и чрезмерной активностью. Эти недостатки обычно сохра няются во время школьных лет и даже во взрослой жизни, но у многих больных наблюдается постепенное улучшение в плане активности и вни мания.

С этими расстройствами могут сочетаться некоторые другие наруше ния. Гиперкинетические дети часто безрассудны и импульсивны, склонны попадать в несчастные случаи и получают дисциплинарные взыскания из-за необдуманного, а не откровенно вызывающего, нарушения правил.

Их взаимоотношения со взрослыми часто социально расторможены, с от сутствием нормальной осторожности и сдержанности; другие дети их не любят и они могут становиться изолированными. Обычными являются когнитивные нарушения и непропорционально часты специфические задержки в моторном и речевом развитии.

Вторичные осложнения включают диссоциальное поведение и занижен ное чувство собственного достоинства. Отмечается значительное совпа дение гиперкинезии с другими проявлениями брутального поведения, та ким как "несоциализированное расстройство поведения". Тем не менее, современные данные подтверждают выделение группы, в которой гиперки незии является главной проблемой.

Гиперкинетические расстройства встречаются у мальчиков в не сколько раз чаще, чем у девочек. Частыми являются сопутствующие трудности в чтении (и/или другие школьные проблемы).

Диагностические указания:

Кардинальными признаками, необходимыми для диагноза, являются нарушенное внимание и гиперактивность, они должны выявляться более чем в одной ситуации (например, дома, в классе, в больнице). Нарушенное внимание проявляется преждевременным прерыванием заданий, когда занятие остается неоконченным. Дети часто меняют одну деятель ность на другую, по-видимому, теряя интерес к одной задаче вслед ствие того, что они отвлекаются на другую (хотя лабораторные данные обычно не выявляют необычную степень сенсорной или перцептивной от влекаемости). Эти дефекты настойчивости и внимания следует диагнос тировать, только если они чрезмерны для возраста ребенка и коэффици ента его умственного развития.

Гиперактивность предполагает чрезмерную нетерпеливость, особенно в ситуациях, требующих относительного спокойствия. Это может, в за висимости от ситуации, включать в себя бегание и прыгание вокруг;

или вскакивание с места, когда полагается сидеть; или чрезмерную болтливость и шумливость; или ерзание и извивание. Стандартом для суждения должно быть то, что активность является чрезмерно высокой в контексте ожидаемого в этой ситуации и по сравнению с другими детьми того же возраста и интеллектуального развития. Эта поведенческая особенность становится наиболее очевидной в структурированных, орга низованных ситуациях, требующих высокой степени самоконтроля поведе ния.

Нарушенное внимание и гиперактивность должны быть в наличии;

кроме того, они должны отмечаться более чем в одной ситуации (напри мер, дом, класс, клиника).

Сопутствующие клинические характеристики не достаточны и даже не необходимы для диагноза, но подтверждают его; расторможенность в со циальных взаимоотношениях; безрассудство в ситуациях, представляющих некоторую опасность; импульсивное нарушение социальных правил (об этом свидетельствует то, что ребенок вторгается или прерывает заня тия других или преждевременно сбалтывает ответы на вопросы, до того, как они закончены, или ему трудно ждать в очереди), - все они явля ются характеристиками детей с этим расстройством.

Нарушения обучения и двигательная неуклюжесть встречаются с вы сокой частотой; в случае их наличия они должны кодироваться отдельно (под рубрикой F80 - F89), но они не должны являться частью настояще го диагноза гиперкинетического расстройства.

Симптомы расстройства поведения не являются критерием исключения или включения для основного диагноза; но их наличие или отсутствие составляет главную основу для подразделения расстройства (смотри ни же).

Характерные проблемы поведения должны иметь раннее начало (до возраста 6 лет) и длительную продолжительность. Однако до возраста поступления в школу гиперактивность тяжело распознать вследствие разнообразных вариантов нормы: только крайние уровни гиперактивности должны вести к диагнозу у детей дошкольного возраста.

Во взрослой жизни диагноз гиперкинетического расстройства все еще может быть сделан. Основание для постановки диагноза то же са мое, но внимание и деятельность следует рассматривать со ссылкой на соответствующие нормы, связанные с процессом развития. Если гиперки незия существовала с детского возраста, но в последующем сменилась другими состояниями, такими, как диссоциальное личностное расстрой ство или злоупотребление токсическими веществами, тогда следует ко дировать текущее состояние, а не прошлое.

Дифференциальный диагноз:

Часто речь идет о смешанных расстройствах и в таком случае диаг ностическое предпочтение следует отдавать общим расстройствам разви тия, если таковые имеют место. Большую проблему в дифференциальном диагнозе представляет дифференциация от расстройства поведения. Ги перкинетическому расстройству, когда удовлетворяются его критерии, следует отдавать диагностическое предпочтение перед расстройством поведения. Однако, более легкие степени гиперактивности и невнима тельности являются общими при нарушениях поведения. Когда имеются и признаки гиперактивности, и расстройство поведения, то в случае если гиперактивность тяжелая и носит общий характер, следует диагностиро вать "гиперкинетическое расстройство поведения" (F90.1).

Дальнейшая проблема состоит в том, что гиперактивность и невни мательность (совсем иные, чем те, что характеризуют гиперкинетичес кое расстройство) могут быть симптомами тревоги или депрессивных расстройств. Таким образом, беспокойство, являющееся проявлением ажитированного депрессивного расстройства, не должно вести к диагно зу гиперкинетического нарушения. Сходным образом, беспокойство, не редко являющееся проявлением тяжелой тревоги, не должно вести к ди агнозу гиперкинетического расстройства. Если выявляются критерии од ного из тревожных расстройств (F40.-, F43.- или F93.х) то им следует отдавать диагностическое предпочтение перед гиперкинетическим расс тройством, за исключением случаев, когда ясно, что помимо сочетающе гося с тревогой беспокойства, отмечается дополнительное присутствие гиперкинетического расстройства.Аналогично, если встречается крите рий для нарушения настроения (F30 - F39), гиперкинетическое рас стройство не должно диагностироваться дополнительно только в связи с тем, что нарушена концентрация внимания и отмечается психомоторная ажитация. Двойной диагноз должен быть сделан только тогда, когда яс но, что здесь отдельно имеется симптоматика гиперкинетического рас стройства, не являющегося просто частью нарушений настроения.

Острое начало гиперкинетического поведения у ребенка школьного возраста более вероятно обусловлено некоторыми видами реактивного расстройства (психогенного или органического), маниакальным состоя нием, шизофренией или неврологическим заболеванием (например, ревма тической лихорадкой).

Исключаются:

- общие расстройства психологического (психического) развития (F84.-);

- тревожные расстройства (F40.- или F41.х);

- тревожное расстройство у детей, вызванное разлукой (F93.0);

- расстройства настроения (аффективные расстроойства) (F30 F39);

- шизофрения (F20.-).

F90.0 Нарушение активности и внимания

Здесь сохраняется неопределенность в отношении наиболее удовлетвори тельного подразделения гиперкинетических расстройств. Однако, катам нестические исследования показывают, что на исход в подростковом и зрелом возрасте оказывает большое влияние наличие или отсутствие со путствующих агрессивности, делинквентности или диссоциального пове дения. Соответственно, главное подразделение проводится в зависимос ти от присутствия или отсутствия этих сопутствующих признаков. Дан ныый код следует использовать тогда, когда имеются общие критерии гиперкинетического расстройства (F90.х), но нет критериев F91.х (расстройство поведения).

Включаются:

- расстройство внимания с гиперактивностью;

- синдром дефицита внимания с гиперактивностью;

- гиперактивное расстройство с дефицитом внимания.

Исключается:

- гиперкинетическое расстройство, связанное с расстройством по ведения (F90.1).

F90.1 Гиперкинетическое расстройство поведения

Такок кодирование следует делать, когда встречаются полные кри терии и для гиперкинетических расстройств (F90.х), и для расстройств поведения (F91.х).

Включаются:

- гиперкинетическое расстройство, связанное с расстройством по ведения;

- синдром двигательной расторможенности с расстройством поведе ния;

- гиперкинетический синдром с расстройством поведения.

F90.8 Другие гиперкинетические расстройства

F90.9 Гиперкинетическое расстройство неуточненное

Эта остаточная категория не рекомендуется и ею следует пользо ваться только тогда, когда нельзя дифференцировать между F90.0 и F90.1, но выявляются общие критерии для /F90/.

Включаются:

- гиперкинетическая реакция детского возраста БДУ;

- гиперкинетическая реакция подросткового возраста БДУ;

- гиперкинетический синдром детского возраста БДУ;

- гиперкинетический синдром подросткового возраста БДУ.

/F91/ Расстройства поведения

Расстройства поведения характеризуются стойким типом диссоци ального, агрессивного или вызывающего поведения. Такое поведение в своей наиболее крайней степени доходит до выраженного нарушения со ответствующих возрасту социальных норм и является поэтому более тя желым, чем обычный ребяческий злой умысел или подростковое бунтарст

во. Изолированные диссоциальные или криминальные акты сами по себе не являются основанием для диагноза, подразумевающего постоянный тип поведения. Признаки расстройства поведения могут также быть симпто мами других психических состояний, при которых должен кодироваться основной диагноз.

В некоторых случаях нарушения поведения могут перейти в диссоци альное расстройство личности (F60.2х). Расстройство поведения часто сочетается с неблагоприятным психосоциальным окружением, включая не удовлетворительные семейные взаимоотношения и неудачи в школе; оно чаще отмечается у мальчиков. Хорошо обосновано его отличие от эмоци онального расстройства, а его отличие от гиперактивности менее ясно, и они часто совпадают.

Диагностические указания:

Заключения о наличии расстройства поведения должны принимать в расчет уровень развития ребенка. Например, вспышки гнева являются нормальной частью развития 3-летнего ребенка и само по себе их при сутствие не может служить основой для диагноза. В равной мере, нару шение гражданских прав других людей (как при насильственных преступ лениях) невозможно для большинства 7-летних детей и поэтому не явля ется необходимым диагностическим критерием для этой возрастной груп пы.

Примеры поведения, на которых основывается диагноз, включают:

чрезмерную драчливость или хулиганство; жестокость к другим людям или животным; тяжелые разрушения собственности; поджоги, воровство, лживость, прогулы в школе и уходы из дома, необычно частые и тяжелые вспышки гнева; вызывающее провокационное поведение; и постоянное откровенное непослушание. Любая из этих категорий при ее выраженнос ти является достаточной для постановки диагноза; но изолированные диссоциальные акты не являются основой для диагноза.

Критерии исключения включают нечастые, но серьезные лежащие в основе нарушений поведения состояния, такие, как шизофрения, мания, общее расстройство развития, гиперкинетическое расстройство и деп рессия.

Не рекомендуется ставить этот диагноз, пока продолжительность

вышеописанного поведения не составит 6 месяцев или более.

Дифференциальный диагноз:

Нарушения поведения часто совпадают с другими состояниями. Эмо циональные расстройства, начало которых специфично для детского воз раста (F93.х) должны вести к диагнозу смешанных расстройств поведе ния и эмоций (F92.х). В случае, если выполняются критерии гиперкине тического расстройства (F90.х), тогда диагностируется оно. Однако, более легкие и более ситуационно специфические уровни гиперактивнос ти и невнимательности являются нередкими среди детей с расстройства ми поведения, как и низкая самооценка и легкие эмоциональные волне ния; они не исключают диагноз.

Исключаются:

- расстройства настроения (аффективные расстройства) (F30 F39);

- общие расстройства психологического (психического) развития (F84.-);

- шизофрения (F20.-);

- смешанные расстройства поведения и эмоций (F92.х);

- гиперкинетическое расстройство поведения (F90.1).

F91.0 Расстройство поведения, ограниченное рамками семьи

Эта группа содержит расстройства поведения, включающие антисоци альное или агрессивное поведение (а не только оппозиционное, вызыва ющее, брутальное поведение), при которых ненормальное поведение це ликом или почти целиком, ограничивается домом и/или взаимоотношения ми с самыми близкими родственниками или домочадцами. Расстройство требует, чтобы были удовлетворены все критерии F91.х, и даже выра женно нарушенные детско-родительские взаимосвязи сами по себе недос таточны для диагноза. Может иметь место воровство из дома, часто специфически сфокусированное на деньгах или имуществе одного или двух лиц. Это может сопровождаться поведением, носящим намеренны характер разрушения и также сфокусированном на определенных членах семьи, таком как разламывание игрушек или украшений, рванье обуви, одежды, резанье мебели или разрушение ценного имущества. Жестокость против членов семьи (но не других) и намеренный поджог дома также являются основой для диагноза.

Диагностические указания:

Диагноз требует, чтобы не было выраженных расстройств поведения за пределами семейной обстановки и чтобы социальные взаимоотношения ребенка вне семьи были в пределах нормы.

В большинстве случаев эти специфические для семьи расстройства поведения возникают в условиях того или иного проявления выраженного нарушения во взаимоотношениях ребенка с одним или более из ближайших родственников. В некоторых случаях, например, нарушение может воз никнуть в связи с недавно прибывшим неродным родителем. Нозологичес кая самостоятельность этой категории остается неопределенной, но, возможно, что эти ситуационно высоко специфичные расстройства пове дения обычно не имеют плохого прогноза, связанного с общими поведен ческими нарушениями.