Основные жалобы при поступлении.

Жалобы на общую слабость, умеренные головные боли, снижение аппетита, повышение температуры тела до 38⁰С, боли при глотании, на ноющие боли в ушах. Жалобы на сухой кашель, больше беспокоящий по утрам, на насморк со слизистым отделяемым в небольшом количестве.

2. Развитие и течение болезни.

Заболел 19 сентября, когда появились общая слабость, снижение аппетита и двигательной активности, насморк со слизистым отделяемым, гиперемия небных дужек, болезненность при глотании, сухой приступообразный кашель. Температура тела поднялась до 38 градусов к вечеру. 20 сентября вызвали врача на дом. Был установлен предварительный диагноз: ОРВИ, острый ринофарингит и назначены амоксицилиин (по 0,25 3 раза в сутки), антигриппин, аэкол для смазывания горла, фарингосепт, аевит, амброксол. Состояние не улучшалось, с 29 сентября заменили антибиотик на макропен, назначили нистатин и грудной эликсир. 30 сентября после купания ребека появились острые стреляющие боли в ушах. В уши закапывали фурациллин. Медикаментозное лечение продолжали, выделения из носа уменьшились, продолжал беспокоить сухой кашель, боли в горле, температура тела с утра нормальная, к вечеру 37,9. Продолжали наблюдение в поликлинике. Проведена консультация оториноляринголога – диагноз острый средний отит средней степени тяжести, назначения - капли отофа (рифампицин) по 3 капли 4 раза в день в оба уха. В анализах крови от 5 октября лейкоцитов 9,3 *10⁹ \л, СОЭ 42 мм\ч. В связи с неудовлетворительной динамикой больного госпитализировали.

Анамнез жизни.

1. Возраст родителей: мать 34 года, отец – 36. Хронических инфекционных заболеваний, интоксикаций нет. У отца в детстве болезнь Боткина. Со стороны отца бабушка страдала гипертонической болезнью, смерть от инфаркта миокарда, дедушка погиб в автодорожной катастрофе. Со стороны матери у дедушки хронический гастрит, бабушка здорова.

Беременностей 5, 3 медицинских аборта без осложнений, 2 родов. Ребенок от 2 беременности и родов. В настоящее время 2 живых детей 12 и 2 лет, первый ребенок здоров.

2. Антенатальный период.

Во время беременности токсикозов не было. В первой половине беременности кашель со слизистой мокротой, крапивница от приема матерны, после отмены аллергические явления прошли. Условия жизни во время беременности удовлетворительные, физический труд не тяжелый, питание полноценное, частые прогулки на свежем воздухе Роды произошли 16 сентября 2002 года, продолжительность 7 часов, через естественные родовые пути без осложнений.

3. Период новорожденности.

Родился в переднем виде затылочного предлежания живой доношенный плод мужского пола, массой 3823 г, длиной тела 56 см без признаков уродств и асфиксии. Оценка по Апгар 8-9 баллов, закричал сразу после рождения. Роды прошли без травматизма. Пуповина отпала на 4 день. Пупочная ранка зажила на 10 день без осложнений. В родильном доме пребывали 7 дней. Заболеваний в период новорожденности не было.

4. Вскармливание.

Первое прикладывание к груди произведено в родовом зале. Грудное вскармливание проводилось до 1,5 лет, кормления по требованию ребенка. Первый прикорм введен с 5 месяцев – осветленные соки (яблочный, грушевый), с 6 месяцев фруктовое пюре, творог, с 7месяцев – мясное пюре, с 8,5 месяцев мясные фрикадельки, кефир. Отнятие от груди в 1,5 года прошло нормально. Профилактика рахита: во время беременности прием матерью поливитаминов, в постнатальном периоде – грудное вскармливание, инсоляция, с 1 месяца витамин Д (аква – Д₃) на осенне – зимний период. После года употребляет мясо кусочками (говядина, курица), мясной бульон, рыбу, овощи в отварном виде, зелень – петрушку, салат, коровье молоко, кефир, каши. Питание 5 раз в день.

5. Показатели развития ребенка.

Держит голову в вертикальном положении с 3 месяца, гулит, улыбается, узнает мать с 2 месяцев, самостоятельно сидит с 7 месяцев, ползает с 8 месяцев, стоит с 9 месяцев, с 1 года ходит, произносит первые слова с 11 месяцев, к 1 году словарный запас 8-10 слов (не произносит звуки к, г). Прорезывание зубов: первые зубы с 6 месяцев. Порядок прорезывания молочных зубов: 2 внутренних нижних резца, 2 внутренних верхних, затем 2 наружных верхних, 2 наружных нижних – 8 резцов к году, в 13 месяцев передние малые коренные, в 18 месяцев – клыки, в 24 месяца начали прорезываться задние премоляры. К 2 годам полностью прорезались 16 зубов. Ребенок посещает ясли-сад, поведение удовлетворительное в коллективе контактен.

6. Перенесенные заболевания.

В 1 месяц - экссудативно-катаральный диатез, в 8 месяцев ОРВИ, фарингит, средний отит. Заболевания прошли без осложнений.

7. Профилактические прививки.

Прививки получал согласно календарю в срок, медотводов не было, осложнений после прививок не было.

8.Жилищно-бытовые условия и уход.

Материально-бытовые условия семьи удовлетворительные. В семье 2 взрослых, 2 детей, живут в 2 комнатной квартире, квартира светлая, теплая, влажность в пределах нормы. Проветривание регулярное. Днем ребенок посещает ясли-сад, вечером ухаживает мать, ежедневный сон 9 часов. Купание регулярное.

9. Эпидемиологический анамнез.

Возможен контакт с больными ОРВИ в детском учреждении.

10. Аллергологический анамнез без особенностей.