Лечебная тактика при вывихе и подвывихе бедра

Лечебная тактика при вывихе и подвывихе бедра

Если профилактическое лечение не приводит к положительному результату, либо оно изначально не может к нему привести в связи с возрастом пациента или тяжестью наступивших в суставе изменений, актуальной становится радикальная реконструкция сустава.

Табл. 4. Основные лечебные мероприятия

Причины	Лечебные мероприятия
Сгибательная контрактура	1. Удлинение сгибателей голени, лигаментокапсулотомия заднего комплекса коленного сустава. - С 2. При контрактуре более 170° после операции этапные коррекции в гипсовой повязке до полного разгибания коленного сустава. - С
Функциональная недостаточность разгибательного аппарата	1. Низведение бугристости большеберцовой кости с коррекцией длины собственной связки надколенника. - С 2. При сочетании высокого стояния надколенника с его несмещаемостью книзу предварительная тенотомия дистального сухожилия прямой головки четырёхглавой мышцы - С
Функциональная недостаточность камбаловидной мышцы голени	1. При ФНКМ лёгкой и средней степени тяжести она может быть компенсирована низведением бугристости большеберцовой кости. - С 2. При ФНКМ тяжёлой степени фиксация голеностопного сустава в ортезе с невозможностью разгибания стопы до угла менее 90°. - С
Антекурвационная деформация большеберцовой кости в в/3	Разгибательная остеотомия большеберцовой кости в метафизарной части. - С

 

Некоторые особенности послеоперационной тактики ведения больных:

• после устранения контрактуры коленного сустава необходимо в течение 6 месяцев проводить интенсивную двигательную реабилитацию, направленную на укрепление мышечного аппарата и улучшение навыков ходьбы; - С

• после устранения контрактуры коленного сустава необходимо в течение 6 месяцев фиксировать конечность при ходьбе ортезом на всю нижнюю конечность, исключающим сгибание коленного сустава. Целью является постепенная коррекция капсулярно-связочной нестабильности сустава при жёсткой его фиксации; - С

  • через 6 месяцевоценивается способность пациента самостоятельно разгибать коленный сустав при ходьбе. При отсутствии такой способности принимается решение о необходимости хирургического лечения – низведении бугристости большеберцовой кости (рис. 13). Результатом данной операции является умеренное натяжение собственной связки, а при высоком стоянии надколенника – его низведение в биомеханически эффективное положение

 

А  Б

 

Рис. 13.. Рентгенограммы до (А) и после (Б) операции при первично высоком расположении надколенника.

 

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЭКВИНО-ПЛАНО-ВАЛЬГУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ СТОПЫ У БОЛЬНЫХ ДЦП.

Эквино-плано-вальгусная деформация стопы (ЭПВДС) характеризуется наличием в клинической картине эквинусной контрактуры, уплощения продольного свода и патологического вальгусного положения пятки. Деформация является наиболее часто встречающейся среди всех деформаций стоп у больных ДЦП. Так, по некоторым данным, она выявляется у 42% пациентов со спастической диплегией (самой распространённой формой заболевания) (10).

Актуальность:

· выраженный косметический дефект

· болевой синдром в стопе или мышцах голени

· усталость в нижних конечностях во время ходьбы

· трудности в использовании обуви

· ограничение двигательных возможностей вследствие болевого синдрома или усталости

Клинические формы:

· мобильная (компоненты деформации пассивно полностью корригируются)

· ригидная (компоненты деформации пассивно не корригируются)

Степень коррекции эквинусной контрактуры не учитывается.

Табл. 5. Основные критерии клинической диагностики ЭПВДС.

Критерии	Условия	Характер
эквинусная контрактура	выполнение теста Сильвершельда	1) тест положительный-корригируемая контрактура – 2+ 2) тест отрицательный-не корригируемая (тотальная) контрактура – 2+
продольный свод стопы	осмотр в положении пациента «стоя»	1) стопа с наличием свода – 2++ 2) стопа с отсутствием свода – 2++ 3) «стопа-качалка» - 2++
вальгусная деформация	ангулометрическое обследование	1) физиологический вальгус пятки (до 6º) – 2+ 2) патологический вальгус пятки (свыше 6º) – 2+

 

Таблица 6. Рентгенологическая характеристика ЭПВДС

Угол	Нормальные значения углов, в градусах (º)
В подошвенной проекции:
Таранно-пяточный (ТПУ)	15-25
Таранно-ладьевидный (ТЛУ)	10-30
Таранно-первый метатарзальный (ТМУ)	5-15
Между Ι и V плюсневыми костями – межплюсневый (МПУ)	15
В боковой проекции:
Большеберцово-таранный (БТУ)	90-100
Таранно-пяточный (ТПУ)	20-40
Продольного свода (УПС)	120-125
Наклона пяточной кости (УНПК)	25-20
Таранно-ладьевидный (ТЛУ)	0
Таранно-первый метатарзальный (ТМУ)	5-20

 

а

Рис.14. Рентгеновские углы а - передне-задняя проекция: 1-ТЛУ, 2-ТПУ, 3-МПУ, 4-ТМУ

 

б	б - боковая проекция: 1-БТУ, 2-ТПУ, 3-ТЛУ, 4-ТМУ, 5-УПС, 6-УНПК

 

Хирургическое лечение эквино-плано-вальгусной деформации

Эквинусная контрактура является основой развития ЭПВДС. Поэтому контроль за её развитием является важнейшим фактором профилактики и лечения деформации.

Коррекция эквинусной контрактуры

Определение степени вовлечённости головок трёхглавой мышцы голени в процесс формирования эквинусной контрактуры имеет первостепенное значение для выбора методики её устранения (11). Для решения данного вопроса применяется тест N. Silverskiold. Он заключается в определении степени тыльной флексии стопы при разогнутом и согнутом коленном суставе. Тест считается положительным при нормальной тыльной флексии после сгибания коленного сустава (20°-30°), отрицательным – при отсутствии нормализации.

Показания к апоневротомии икроножной мышцы – операция предложена O. Vulpius и A.Stoffel (12):

• наличие эквинусной контрактуры; - С

• положительный тест N. Silverskiold. - С

Операция включает пересечение сухожильного апоневроза икроножной мышцы и межмышечной перегородки.

Показания к удлинению ахиллова сухожилия:

• наличие эквинусной контрактуры; - С

• отрицательный тест N. Silverskiold. - С

Операция включает Z-образное рассечение сухожилия и сшивание его при устранённой контрактуре.

Табл. 7. Результаты лечения ЭПВДС.

Параметры	До операции (%)	После операции (%)
Болевой синдром	31,6	0
Ощущение усталости	63,2	16,7
Отсутствие продольного свода	100	0
Подвывих в таранно-пяточно-ладьевидном суставе	1. В боковой проекции – 77,8. 2. В передне-задней проекции – 88,2.	21             45,6

Результат лечения приведен на рисс. 17 и 18.

Рис. 17.. Вид и рентгенограммы стоп больного С., 8 лет, до лечения («стопы-качалки»).

 

 

Рис.18. Вид и рентгенограммы стоп того же больного через 1 год 2 мес после операций (соответствуют норме)

Проведен анализ результатов применения трёхсуставного артродеза стопы при ригидной форме ЭПВДС у 126 больных ДЦП (167 стоп) в возрасте от 12 до 18 лет. Сращение было достигнуто во всех случаях. Форма и рентгенологические характеристики стоп соответствовали варианту нормы. Жалоб в течение срока наблюдения больные не предъявляли.

Следует отметить, что во всех случаях в течение 6 месяцев после коррегирующих операций на стопах происходила частичная потеря достигнутой коррекции. Однако, учитывая это, стопе во время операции придавали положение умеренной гиперкоррекции. Поэтому окончательная форма стопы соответствовала варианту нормы, кроме осложнённых случаев.

Табл. 8. Осложнения оперативного лечения

Осложнение	Количество	Лечение	Исход
Перелом аутотрансплантата	3	Повторная операция	Коррекция достигнута
Преждевременное рассасывание аутотрансплантата	2	Повторная операция	Коррекция достигнута
Отсутствие сращения аутотрансплантата	15	1. Наблюдение 2. Повторная операция - 1	Без потери коррекции
Воспалительные явления со стороны ран	12	Консервативное лечение	Без последствий

    

Таким образом, количество осложнений, потребовавших повторной операции, составило 6 (1,6%), остальные были несущественны.

Степень потенциального риска применения клинических рекомендаций – 3.

Список литературы:

1. Garaizar A.S. et al. Frequency and current clinical diversity of cerebral cortical dysgenesis // An. Esq. Pediatr.― 1998.— Vol. 48.― P. 499–504.

2. Pidcock, F.S., L.J. Graziani., C. Stanley. et al. Neurosonographic features of perivrntricular echodensities associated with cerebral palsy in preterm infants // J. Pediatr.— 1990.— Vol. 116.— P. 417–422.

3. Albright A.L. Selective Posterior Rhizotomies for Spasticity in Children // Journal of Prosthetics and Orthotics.— 1990.― Vol.2.— P. 54–58.

4. Woo R. Spasticity: orthopedic perspective // J. Child. Neurol.― 2001.― Vol. 16.― P. 47–53.

5. Damiano DL, Wingert JR, Stanley CJ, Curatalo L. Contribution of hip joint proprioception to static and dynamic balance in cerebral palsy: a case control study //. J Neuroeng Rehabil. 2013 Jun 15;10(1):57.

6. Wright PB, Ruder J, Birnbaum MA. Outcomes after salvage procedures for the painful dislocated hip in cerebral palsy // J Pediatr Orthop. 2013 Jul-Aug;33(5):505-10.

7. Kay R.M., Rethlefsen A.S., Skaggs D. et al Outcome of medial versus combined medial and lateral hamstring lengthening surgery in cerebral palsy // Journal of Pediatric Orthopaedics.― 2000.— Vol. 22.― P. 169–172.

8. Hogan S.E. Knee height as a predictor of recumbent length for individuals with mobility-impaired cerebral palsy // J. Am. Coll. Nutr.— 1999.— № 18.― P. 201–205.

9. Unnithan V.B., Clifford C., Bar-Or O. Evaluation by exercise testing of the child with cerebral palsy // Sports medicine.― 1998.— № 26.― P. 239–251.

10. O’Connell P.A., D’Souza L., Dudeney S., Stephens M. Foot deformities in children with cerebral palsy // J. Pediatr. Orthop.― 1998.― Vol. 18.― P. 743–747. 11. Miller F. Cerebral palsy.― New York: Springer, 2005.― 1056 p.

12. Yngve D.A., Chambers C.M.S. Vulpius and Z-Lengthening // J. Pediatr. Orthop.― 1996.― Vol. 16.― P. 759–764.

 

 

 

 

 

 

Лечебная тактика при вывихе и подвывихе бедра

Если профилактическое лечение не приводит к положительному результату, либо оно изначально не может к нему привести в связи с возрастом пациента или тяжестью наступивших в суставе изменений, актуальной становится радикальная реконструкция сустава.