Порядок оказания медицинской помощи

Порядок оказания медицинской помощи

Больным острым коронарным синдромом (ОКС).

 

Лечение пациентов с острым коронарным синдромом регламентируется в соответствии с принципами, изложенным в Приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 918н ≪Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями≫, Приказе Минздрава России от 01.07.2015 N 404ан ≪Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы≫ и Приказе Минздрава России от 01.07.2015 N 405ан ≪Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда без подъема сегмента ST электрокардиограммы≫ и клиническими рекомендациями, а также Приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 июля 2016 г. № 520н ≪Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи≫, который вступает в силу с 1 июля 2017г.

 

Острый коронарный синдром (ОКС) – термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию (НС) с высоким риском развития ИМ.  

Термин ОКС не является диагнозом и может быть использован лишь в первые часы и сутки заболевания, когда диагностическая информация еще недостаточна для окончательного суждения о наличии или отсутствии очагов некроза в миокарде. При повышенном уровне биомаркеров некроза миокарда (в основном речь идет о высокочувствительном тропонине – Tn) устанавливается диагноз ИМ, при отсутствии маркеров некроза – НС (рисунок 1). В зависимости от изменений на ЭКГ выделяют ОКС или ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST) и ОКС или ИМ без подъема сегмента ST (ИМбпST). Такая классификация была предложена в связи с разной тактикой лечения и разными клиническими исходами. При формировании нового патологического зубца Q на ЭКГ говорят об ИМ с зубцом Q, если формирование зубца Q не произошло, то такой ИМ считается не-Q ИМ. В настоящее время не рекомендовано использовать термины трансмуральный или субэндокардиальный ИМ, так как ЭКГ изменения часто не совпадает с данными морфологических исследований (так, может не регистрироваться зубец Q при трансмуральном поражении и напротив, при субэндокардиальном – быть зубец Q на ЭКГ).

 

 

Таким образом, термин ОКС включает в себя понятия: НС, ИМбпST и ИМпST, а также ИМ, который позднее будет диагностирован по изменениям ферментов или другим биомаркерам, либо по поздним ЭКГ признакам.

 

Чем меньше — тем лучше. 90 минутный интервал «дверь-баллон» не может оставаться стандартом при лечении острого инфаркта миокарда. Задержки, связанные с проведением ангиопластики у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, должны быть любой ценой сведены к минимуму.

Время, от поступления больного в стационар до проведения ангиопластики (интервал дверь-баллон) у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМ ПСТ) имеет критически важное значение. Современные рекомендации по лечению ИМ ПСТ диктуют проводить его не позже, чем через 60 мин от момента поступления больного в стационар, т.к. задержки времени увеличивают смертность от ИМ.

Основываясь на анализе 43801 историй болезней больных с ИМ ПСТ, у которых первичная ангиопластика проводилась в первые 12 часов от начала заболевания, студенты Йельского университета S. Rathore и соавт. пришли к заключению, что смертность прогрессивно снижается при дальнейшем снижении интервала «дверь-баллон». Многовариантный анализ показывает, что удлинение времени значительно увеличивает смертность (табл.1).

 

Таблица 1. Зависимость смертности от времени «дверь-баллон»

Время, мин	Смертность (95% ДИ)
15	2.6% (2.3-2.8)
30	2.8% (2.5-3.0)
45	3.1% (2.8-3.3)
60	3.4% (3.2-3.7)
75	3.9% (3.7-4.1)
90	4.4% (4.2-4.6)
180	8.4% (7.7-9.1)
240	9.8% (8.7-11.0)

 

В некоторых европейских клиниках среднее время дверь-баллон составляет 20 мин. В настоящее время лечение больного с острым ИМ ПСТ осуществляется поэтапно парамедиками, врачами отделением неотложной помощи и интервенционными кардиологами. Настало время, когда эти службы должны действовать как единая команда. Сейчас, когда на догоспитальном этапе возможна ЭКГ диагностика, парамедики (или врачи «скорой помощи») могут напрямую оповещать интервенционных кардиологов и доставлять незамедлительно больных в операционную. Это позволит сэкономить примерно 30 мин. Уменьшая время до реваскуляризации, мы можем сохранить часть жизнеспособного миокарда, что, в свою очередь, благотворно повлияет на выживаемость.

1. Rathore SS, Curtis JP, Chen J, et al. Association of door-to-balloon time and mortality in patients admitted to hospital with ST elevation myocardial infarction: National cohort study. BMJ. 2009;Epub ahead of print.

2. Rokos IC, French WJ, Koenig WJ, et al. Integration of pre-hospital electrocardiograms and ST-elevation myocardial infarction receiving center (SRC) networks. J Am Coll Cardiol Intv. 2009;2:339-346.

 

Этап СМП

Отделение

   

Диагноз

 

ГБ

ДА НЕТ

   

ФИО врача СМП

 

Диабет

ДА НЕТ

   

Проводилась ли ТЛТ?

ДА НЕТ

ХПН

ДА НЕТ

   

Аспирин 325 мг

ДА НЕТ

Бронхиальная астма, ХОБЛ

ДА НЕТ

   

Бета-блокатор

ДА НЕТ

Курение

ДА НЕТ

   

Морфин

ДА НЕТ

Липидный спектр

ДА НЕТ

   

Гепарин (препарат, дозировка, путь введения)

 

Повышение АЛТ/АСТ в 2 раза

ДА НЕТ

   

Приемное отделение

ЭхоКГ

ДА НЕТ

   

Регистрация ЭКГ

ДА НЕТ

Нагрузочный тест

ДА НЕТ

   

Диагноз при поступлении

(ОКС СПST/ БПST/ НС)

 

Холтер

ДА НЕТ

   

Тропонин (время/значение)

 

КАГ (ЧКВ/АКШ экстренно)

ДА НЕТ

   

Морфин

ДА НЕТ

Вторичная профилактика

 

   

Нитроглицерин

ДА НЕТ

Бета-блокатор

ДА НЕТ

   

Аспирин

ДА НЕТ

иАПФ

ДА НЕТ

   

Перенесенный ИМ

ДА НЕТ

Статин

ДА НЕТ

   

Стенокардия

ДА НЕТ

Аспирин

ДА НЕТ

    ЧКВ/АКШ (ранее)

ДА НЕТ

Тикагрелор, Клопидогрель

 

 

ДА НЕТ

   

ГБ

ДА НЕТ

Реабилитация в санатории

ДА НЕТ

   

Диабет

ДА НЕТ

Осложнения

   

ХПН

ДА НЕТ

Повторный (ре)- ИМ

ДА НЕТ

   

Бронхиальная астма, ХОБЛ

ДА НЕТ

Мозговой инсульт

ДА НЕТ

   

Госпитализация в

КО ОРиТ

Смерть (дата)

 

   

ОРиТ

Механические осложнения (нет, разрыв стенки, разрыв МЖП, митр. регургитация III-IV ст.)

 

   

Тропонин (время/ значение)

     

Причина не проведения ТЛТ

     

Класс Killip

 

Рекомендовано

   

Кард.шок (дата)

ДА НЕТ

Плановое АКШ

ДА НЕТ

    ИВЛ

ДА НЕТ

Выписан/Переведен (дата)

 

   

ВЭКС

ДА НЕТ

Диагноз при выписке (Q-ИМ, неQ-ИМ, НС, Стаб.стен., другой)

 

 

   

ВАБК

ДА НЕТ    

Врач ОРиТ (ФИО)

 

Врач отделения (ФИО)

 

                   

 

ПРИЛОЖЕНИЕ: Использованы формализованная карта ведения больного ОКС разработанная сотрудниками СОККД и рекомендованные к применению в кардиологический отделениях стационаров г.о. Самара.

Порядок оказания медицинской помощи