I. Продуктивная симптоматика

В том случае, когда результатом работы психической функции имеет место психическая продукция, которой в норме быть не должно, такую психическую продукцию называют «положительной», «продуктивной» симптоматикой.

К продуктивным симптомам относятся:

1. бред,

2. галлюцинации,

3. иллюзии,

4. конфликт «социальных предубеждений и мании преследования»,

5. постоянная рефлексия, самокопание.

Бред (лат. Delirium) — совокупность ложных суждений и умозаключений, возникших не посредством обработки поступивших сведений и не корректируемых поступающими сведениями (при этом не важно, соответствует ли бредовое умозаключение действительности или нет).

Виды

1. Острый

Если бред полностью овладевает сознанием, то такое состояние называют острым бредом. Иногда больной способен адекватно анализировать окружающую действительность, если это не касается тематики бреда. Такой бред называют инкапсулированным.

Являясь продуктивной психотической симптоматикой, бред является симптомом многих заболеваний мозга, но особенно он характерен для шизофрении.

 

2. Интерпретативный (первичный, примордиальный, словесный)

При интерпретативном бреде первичным является поражение мышления — поражается рациональное, логическое познание, искажённое суждение последовательно подкреплено рядом субъективных доказательств, имеющих свою систему. Этот вид бреда отличается стойкостью и тенденцией к прогрессированию и систематизации: «доказательства» складываются в субъективно стройную систему (при этом всё, что не вписывается в эту систему, попросту игнорируется), всё большие части мира втягиваются в бредовую систему.

 

3. Галлюцинаторный (вторичный, чувственный, объяснения)

Галлюцинаторный бред, возникающий вследствие нарушенного восприятия. Это бред образный, с преобладанием иллюзий и галлюцинаций. Идеи при нём фрагментарны, непоследовательны — первично нарушение чувственного познания (восприятия). Нарушение мышления наступает вторично, имеет место бредовая интерпретация галлюцинаций, отсутствие умозаключений, которые осуществляются в форме инсайтов — ярких и эмоционально насыщенных озарений. Другой причиной развития вторичного бреда могут стать аффективные расстройства. Маниакальное состояние вызывает бред величия, а депрессия является первопричиной идей самоуничижения.

 

Бредовые синдромы

В настоящее время в отечественной психиатрии принято выделять три основных бредовых синдрома:

1. паранойяльный синдром — паранойя (от греч. paranoia - умопомешательство), стойкое психическое расстройство, проявляющееся систематизированным бредом (без галлюцинаций), который отличается сложностью содержания.

2. параноидный синдром — более тяжелое, чем паранойя, но более легкое, чем парафрения, бредовое расстройство. В отличие от паранойи, параноид сопровождается галлюцинациями и психическими автоматизмами (ощущение внешнего насильственного воздействия), а также страхом и растерянностью. Для параноидного синдрома характерны идеи воздействия. Больные убеждены, что на них оказывают воздействие с помощью колдовства, излучений, гипноза, высокоточной техники. Чаще всего наблюдается при шизофрении.

 

Разновидности параноидных расстройств

a) параноид алкогольный (paranoidum alcoholicum; син. бред преследования алкогольный) — острый психоз, развивающийся при хроническом алкоголизме, характеризующийся бредом преследования, выраженным аффектом тревоги и страха, двигательным возбуждением и импульсивными действиями.

b) параноидная шизофрения — одна из наиболее частых форм шизофрении, может протекать как остро (приступообразно), так и хронически (непрерывное течение). Характеризуется систематизированным интерпретативным бредом преследования.

 

3. парафренный синдром. Этот тип бреда характеризуется сочетанием бреда величия и бреда воздействия. Больные считают себя великими людьми, обладающими фантастическими способностями, и при этом испытывают ощущения воздействия извне, либо убеждены, что сами могут оказывать такое воздействие. Например, «общение с инопланетянами» посредством мыслей.

 

Существующие критерии бреда включают в себя:

1. возникновение на «болезненной» почве, то есть бред — является проявлением заболевания

2. избыточность по отношению к объективной реальности

3. отсутствие коррекции

4. выход за рамки существующих социально-культуральных особенностей данного общества

 

Тематика (фабула) бреда

Фабула бреда, как правило (в случаях интерпретативного бреда), не является собственно признаком заболевания и зависит от социально-психологических, а также культурных и политических факторов, в рамках которых находится больной. Вместе с тем в психиатрии выделяется несколько групп бредовых состояний, объединённых общей фабулой. К ним относятся:

1. бред преследования (персекуторный бред)

2. бред отношения — больному кажется, что вся окружающая действительность имеет непосредственное отношение к нему, что поведение других людей обусловливается их особым отношением к нему

3. бред реформаторства

4. бред любви (синдром Клерамбо) — почти всегда у больных женского пола: больной убеждён, что его (её) любит известный человек, или что в него (неё) влюбляются все, встречающиеся с ним (ней)

5. религиозный бред

6. антагонистический бред (в том числе манихейский бред)

 

Манихейский бред характеризуется психической двойственностью. Это бред, при котором речь идёт о противоборстве, в соответствии с концепцией манихеизма, двух руководящих миром и противостоящих друг другу сил — добра и зла, бога света и бога тьмы. Больным в манихейском бреду всё происходящее рассматривается как выражение борьбы враждебных и доброжелательных (по отношению к нему лично или кому-либо) сил. В центре этой борьбы, имеющей обычно глобальное с точки зрения больного значение, находится личность больного; больной уверен, что борьба ведётся за его душу и проходит через его тело. При этом враги (преследователи) или, напротив, друзья (покровители) больного разнообразны — отдельные лица, партии, целые народы, а исход борьбы нередко прогнозируется роковым — например, атомная катастрофа, крушение мира, глобальная или даже вселенская победа «неверных», «тёмных сил» и т. д. Зачастую бред сопровождается экстатическим настроением и одновременно выраженным страхом.

Клиническое содержание этого феномена состоит в том, что психически больной человек ощущает себя стоящим на грани борьбы между силами добра и зла, ведущими последнюю решающую глобальную схватку (что сближает его с апокалиптическим бредом), сам же пациент находится на самом острие, на переднем участке этого фронта борьбы, становясь основной точкой приложения противоборствующих сторон, и за его душу сражаются глобальные силы Вселенной.

 

7. бред сутяжничества (кверулянтства) — больной борется за восстановление «попранной справедливости»: жалобы, суды, письма руководству

8. бред ревности — убеждение в измене сексуального партнёра

9. бред происхождения — больной считает, что его настоящие родители — высокопоставленные люди, или что он происходит из древнего знатного рода, иной нации и т. п.

10. бред ущерба — убеждение, что имущество больного портят или разворовывают какие-то люди (как правило, люди, с которыми больной общается в быту)

11. бред отравления — убеждение, что кто-то хочет отравить больного

12. нигилистический бред (характерен для БАР) — ложное ощущение, что он сам, другие или окружающий мир не существуют или наступает конец мира

13. ипохондрический бред — убеждение больного в наличии у него какого-то заболевания (обычно тяжкого)

14. так называемая нервная анорексия в большинстве случаев так же является бредовой конструкцией.

 

Индуцированный («наведённый») бред

В психиатрической практике нередко встречается индуцированный (от лат. inducere — «наводить») бред, при котором бредовые переживания, как бы заимствуются у больного при тесном контакте с ним и отсутствии критического отношения к заболеванию. Происходит как бы «заражение» бредом: индуцируемый начинает высказывать те же бредовые идеи и в такой же форме, что и психически больной-индуктор (доминантное лицо). Обычно индуцируются бредом те лица из окружения больного, которые особенно близко с ним общаются, связаны семейно-родственными отношениями.

Первоначальный бред у доминантного лица и индуцированный бред обычно носят хронический характер и являются по фабуле бредом преследования, величия или религиозным бредом. Как правило, вовлеченная группа имеет тесные контакты и изолирована от других языком, культурой или географией. Человек, которому индуцируется бред, чаще всего зависит или подчиняется партнеру с истинным психозом.

Диагноз индуцированного бредового расстройства может быть поставлен при условии:

1) один или два человека разделяют один и тот же бред или бредовую систему и поддерживают друг друга в этом убеждении;

2) у них имеется необычно тесное взаимоотношение;

3) имеется сведение, что бред был индуцирован пассивному члену пары или группы путем контакта с активным партнером.

Индуцированные галлюцинации редки.

 

Галлюцинации.

Галлюцинация (лат. hallutinatio — видение) — восприятие несуществующих реально объектов (предметов и явлений) в качестве реальных с утратой критичности, либо с сохранением самокритики.

Существуют также отрицательные галлюцинации — невозможность восприятия реально существующих объектов. Так, человеку, страдающему отрицательными галлюцинациями комната, полная людей, может показаться пустой.

Галлюцинации являются симптомами самых разных психических заболеваний, входят в структуру различных психопатологических синдромов: синдрома психического автоматизма, галлюцинаторного синдрома, делириозного синдрома, онейроидного синдрома.

Галлюцинацией также называется нарушение восприятия в одном или нескольких органах чувств (анализаторах), при котором ложное (мнимое) восприятие несуществующей, невоспринятой органами чувств информации ощущается как реальное.

 

Разновидности галлюцинаций

1. Истинные

Мнимый воспринимаемый объект или явление находится в объективном психическом пространстве.

Истинные галлюцинации классифицируются по анализаторам на

a) зрительные,

b) слуховые (акустические),

c) тактильные,

d) обонятельные,

e) вкусовые,

f) висцеральные (соматические),

g) проприоцептивные (моторные),

h) вестибулярные,

i) комплексные (синтетические, сложные) (галлюцинации в пределах разных анализаторов, относящиеся к одному воспринимаемому объекту).

 

Висцеральные галлюцинации следует отличать от сенестопатий.

Сенестопатия (греч. koinos — общий, aisthesis — чувство, ощущение, pathos — страдание, болезнь) — тягостное, неприятное телесное ощущение, локализуемое на поверхности тела или во внутренних органах, лишенное предметности (чем отличается от висцеральных галлюцинаций), возникающее в отсутствии объективного патологического процесса в месте ее локализации. Сенестопатии — частый симптом психических заболеваний, входят в структуру ипохондрического бреда, депрессивного синдрома, синдрома психического автоматизма (синдром Кандинского-Клерамбо, проявляется ощущением «вкладывания» чужих мыслей, явления открытости (ощущение, что собственные мысли становятся известны окружающим), ощущения звучания собственных мыслей, хищения мыслей. Характерно также отчуждение собственных эмоций, когда у больного возникает чувство, что эмоции он испытывает не самостоятельно, а под влиянием посторонней силы («мною смеются», «мною печалятся»).) и др.

 

Висцеральные галлюцинации отличаются от сенестопатий предметностью — больной указывает на наличие конкретных предметов, живых существ находящихся в его внутренних органах, под кожей, ощущение прохождения электрического тока по телу, тогда как при сенестопатиях беспокоят беспредметные тягостные, неприятные ощущения.

В отличие от иллюзий и представлений, согласно общепринятой точке зрения, истинные галлюцинации не возникают у психически здоровых людей.

 

2. Ассоциированные

Галлюцинации характеризуются логически последовательным появлением образов (например, «голос» объявляет о тотчас же следующих за ним зрительных галлюцинациях).

 

3. Императивные

Разновидность слуховых галлюцинаций, отличающиеся приказным, повелевающим тоном, заставляющие больного совершать определённые действия (нередко общественно опасные, суицидальные поступки).

 

4. Рефлекторные

Это галлюцинации, переживаемые в одном анализаторе при воздействии реального раздражителя на другой анализатор.

 

5. Экстракампинные

то есть, выходящие за пределы «чувствительного поля» данного анализатора (например, зрительные галлюцинаторные образы воспринимаются больным позади себя).

 

6. Ложные

Псевдогаллюцинация (син.: ложные галлюцинации; др.-греч. ψεῦδος — ложь, лат. hallutinatio — видение) — восприятие не существующих реально предметов и явлений, причем в отличие от истинных галлюцинаций объект восприятия находится в субъективном психическом пространстве, то есть воспринимаемые при псевдогаллюцинациях объекты не проецируются вовне, не отождествляются с реальными объектами.

Сам характер восприятия псевдогаллюцинаций отличается от обычного — они воспринимаются не обычными органами чувств, а «духовным», «внутренним» зрением или слухом (больные «слышат» голоса, звучащие у них в голове, воспринимают звучание мыслей, «видят» внутренним зрением, воспринимают запахи, исходящие из крови, головного мозга и т. п.). В отличие от обычного фантазирования псевдогаллюцинации непроизвольны, возникают под каким-либо внешним влиянием, то есть обладают качеством чуждости сознанию больного. Такое отчуждение собственного психического акта роднит псевдогаллюцинации с прочими проявлениями синдрома психического автоматизма, составной частью которого псевдогаллюцинации и являются. Говоря об отсутствии внешней проекции псевдогаллюцинаций, имеется в виду именно нахождение воспринимаемого объекта не в объективном, а в субъективном психическом пространстве: например, если больной «видит» луч света, идущий от земли до середины бесконечности, это не истинная, а псевдогаллюцинация, так как бесконечность и середина бесконечности не могут быть увидены обычным зрением, то есть это понятия, относящиеся к субъективному психическому пространству.

Псевдогаллюцинации по соответствующим анализаторам подразделяются на зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, висцеральные, тактильные, двигательные (их частный случай — речедвигательные). При двигательных псевдогаллюцинациях больные ощущают, что ходят, совершают различные действия, сами не желая того, под воздействием какой-либо посторонней силы; при речедвигательных псевдогаллюцинациях больных ощущают, что язык, губы, мышцы гортани сокращаются помимо их воли, помимо своей воли больные произносят слова, целые речи. Моторные и речедвигательные псевдогаллюцинации переживаются больными наиболее тягостно и мучительно; при этих видах псевдогаллюцинаций наиболее ярко проявляется момент отчуждения собственной психической деятельности.

 

7. Функциональные

Мнимый предмет или явление воспринимается на фоне реально существующего, действующего на тот же анализатор (например, в шорохе листвы, журчании воды человек слышит человеческую речь); данный вид галлюцинаций отличается от истинных как наличием реального раздражителя, действующего на анализатор, в сфере которого возникает галлюцинация, так и от иллюзий, при которых реальный раздражитель вовсе не воспринимается, полностью поглощаемый иллюзорным, тогда как при функциональных галлюцинациях реальный и мнимый объекты сосуществуют. Сюда относится, например, феномен следов («зрительное эхо») — нарушение восприятия, при котором движущиеся объекты видятся как ряд дискретных образов. Оно бывает у здоровых людей, например, при переутомлении.

 

8. Галлюцинации Бонне

Возникают в анализаторе, функция которого резко снижена или совсем отсутствует, то есть зрительные галлюцинации у слепых людей, слуховые — у глухих. Описаны Шарлем Бонне у своего деда, у которого на фоне катаракты наблюдались зрительные галлюцинации. Не совсем верно относить их к галлюцинациям, так как сюда же относятся, например, фантомные боли.

 

9. Гемианоптические

Зрительные галлюцинации при гемианопсии, локализующиеся в выпавшей части поля зрения. Также не относятся к «истинным» галлюцинациям.

 

10. Гипнагогические и гипнопомпические

Возникают при переходе между состояниями сна и бодрствования: первые при переходе от бодрствования ко сну, вторые — от сна к бодрствованию.

 

11. Элементарные

Галлюцинации с незавершённой предметностью, — зрительные и слуховые галлюцинации в форме отдельных звуков (акоазмы) или беспредметных образов (фотопсии).

 

Галлюцинации следует отличать от иллюзий.

Иллюзия (лат. illusio — заблуждение, обман) — искаженное восприятие реально существующего объекта или явления. Иллюзии могут возникать у психически здоровых людей (физические, физиологические иллюзии, метаморфопсии).

Разновидности иллюзий

1. физические — связаны с действующими в мире объективными законами физики (например, оптическая иллюзия: ложка, частично погруженная в стакан с водой, воспринимается как надломленная); звуковые иллюзии, например тон Шепарда (названный так по фамилии его создателя Роджера Шепарда, — это звук, образуемый наложением синусоидальных волн, частоты которых кратны друг другу (звуки расположены по октавам). Повышающийся или понижающийся тон Шепарда называется звукорядом (ладом) Шепарда. Такой звукоряд создает иллюзию бесконечно повышающегося или понижающегося тона, в то время как на самом деле его высота в целом не меняется).

2. физиологические — связаны с особенностями периферических или центральных звеньев анализаторов (органов чувств) человека (например, если несколько раз поднять одновременно обеими руками пару различных по массе предметов, а затем другую пару предметов одинаковой массы, то предмет, оказавшийся в руке, в которой до того был более легкий, покажется более тяжелым, чем предмет, находящийся в другой руке)

3. аффективные — возникают под влиянием выраженных колебаний настроения или в связи с остроформирующимся аффектом страха, тревоги;

4. вербальные — возникают в результате искаженного восприятия реальных разговоров окружающих людей;

5. органические (метаморфопсии) — искаженное зрительное восприятие формы, величины, цвета, пространственного расположения, состояния покоя или движения реально существующего предмета; различают аутометаморфопсии (ощущения изменения величины, формы частей собственного тела) и экзометаморфопсии (нарушения восприятия окружающих предметов); данный вид расстройств восприятия может наблюдаться не только у психически больных, но и у психически здоровых людей с патологией органа зрения;

6. иллюзии осознаваемости (воплощенной осознаваемости) — ощущение, что рядом якобы кто-то находится; этот вид иллюзий выделен К.Ясперсом; по мнению автора, данный вид иллюзий является признаком формирования галлюцинаций и бреда;

7. парейдолические (функциональные иллюзии) — особый вид иллюзий, при которых из сложных узоров (на ковре, зимнем стекле) возникают и постепенно развиваются сложные фантастические картины.