Антидотная терапия острых отравлений

Антидоты (противоядия) - это лечебные средства, которые при введении в организм пострадавшего способны предотвратить или ослабить токсический эффект яда и ускорить его выведение из организма. Универсального антидота не существует, за исключением активированного угля.

Активированный уголь способен связывать большие количества различных отравляющих веществ, тем самым предотвращая их всасывание. Это средство выбора для удаления отравляющих веществ из желудка. Назначают 50-100 г активированного угля на один приём в виде водной взвеси (часто взбалтывать) внутрь (в том числе - через зонд). Средняя общая доза – 1 кг. Активированный уголь нельзя назначать вместе с сиропом ипекакуаны, так как они ослабляют действие друг друга: активированный уголь абсорбирует ипекакуану и сам теряет способность абсорбировать отравляющее вещество. Активированный уголь, принятый после ипекакуаны, может усилить рвоту. Первую дозу активированного угля часто дают с сорбитолом. Через 4 часа введение угля можно повторить, но без сорбитола. После введения активированного угля можно провести промывание желудка.

Применяя антидоты, нужно помнить, что некоторые из них вызывают серьёзные побочные реакции, поэтому антидот применяют только при наличии клинических признаков отравления тем ядом, для которого предназначен данный антидот. Применение антидотов эффективно только в ранней токсикогенной фазе острых отравлений. В терминальных стадиях эффект от антидотной терапии значительно снижен.

По механизму действия антидоты условно можно разделить на следующие группы:
1. Вещества, адсорбирующие токсины или препятствующие всасыванию из желудочно-кишечного тракта. Препараты этой группы оказывают действие только на токсины, находящееся в желудочно-кишечном тракте и ещё не всосавшихся. К этой группе относятся энтеросорбенты (активированный уголь, белая глина); обволакивающие (яичный белок, молоко, водная взвесь крахмала) и вяжущие (танины) средства.
2. Препараты, которые, вступая в химическую реакцию с ядом, образуют с ним стойкие не токсические соединения. Унитиол, БАМ связывают соединением мышьяка и соли тяжёлых металлов (ртуть, висмут, хром). Титацин-кальций, пентацин, ЭДТА образуют стойкие комплексы с соединениями тяжёлых металлов, редкоземельными элементами, мышьяковистым водородом.
3. Вещества, изменяющие обмен веществ токсинов или опережающие их в ходе биохимических реакций. К препаратам этой группы можно отнести этиловый спирт по отношению к метиловому и этиленгликолю; хромосмон, натрия нитрит, применяемые при отравлениях цианидами; этанол, изменяющий метаболизм этилового спирта.
4. Антагонисты по отношению к ядам в их воздействии на различные биосистемы организма: атропина сульфат по отношению к ацетилхолину; прозерин - к пахикарпину; наркотические средства - по отношению к судорожным ядам.
5. Специфические сыворотки ("Антигюрза", "Антикобрин", противоботулиническая сыворотка типов А, С, Е).

Лечение острых отравлений проводится комплексно и, в первую очередь, направлено на ликвидацию признаков ОДН и ОССН при их наличии. Так, при значительном угнетении дыхания немедленно приступают к кислородной терапии, к вспомогательной или искусственной вентиляции лёгких через маску или интубационную трубку. Параллельно пунктируют или катетеризируют одну из центральных вен, начинают инфузию растворов, ведут подготовку к удалению яда из организма, антидотную терапию. Коррекция нарушений со стороны различных систем организма составляет основу симптоматической терапии, которая должна проводится одновременно с мероприятиями, направленными на удаления яда из организма, его детоксикации. Одновременно с этим занимаются профилактикой осложнений интоксикаций: назначают антибиотики широкого спектра действия, лечебную физкультуру массаж и пр.

ОТРАВЛЕНИЕ ОКИСЬЮ УГЛЕРОДА

Скорая помощь при отравлениях окисью углерода, другими газами, дымами и парами оказывается на основе приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 1393н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при отравлениях окисью углерода, другими газами, дымами и парами".

Окись углерода (угарный газ, оксид углерода, СО) - одно из самых распространённых ядовитых веществ, яд без цвета и запаха. Он легче воздуха, в воде и плазме крови растворяется мало, лучше в спирте. Способен незаметно для человека скапливаться в замкнутых пространствах и вызывать острые интоксикации, особенно часто в быту.
Выхлопные газы автотранспорта содержат до 12% оксида углерода. Кроме него в состав выхлопных газов входят окислы азота (пневмотоксический эффект), углекислый газ (наркотический эффект), бензпирен (канцерогенный эффект), что обусловливает потенцирование токсических эффектов.

Отравление угарным газом может произойти в невентилируемых гаражах, автомобилях. В быту отравление может наступить при пользовании газовой колонкой с неисправной вентиляцией, а также в помещениях с печным отоплением. При пожарах люди гибнут в основном не от воздействия пламени, а от дыма.
Оксид углерода относится, как и синильная кислота, к группе геминовых (кровяных) ядов. Быстро проникает через альвеолярно-капиллярную мембрану в кровь и, растворившись в ней, связывается гемоглобином, образуя карбоксигемоглобин. В результате интоксикации гемоглобина возникает и нарастает гипоксия. Существенную роль играет воздействие окиси углерода с миоглобином, обеспечивающим дыхание мышц. Более активно работающие мышцы образуют больше карбоксигемоглобина. Поэтому мышечная слабость проявляется в большей степени в нижних конечностях.

Токсичность оксида углерода зависит от концентрации яда во вдыхаемом воздухе, его экспозиции и физической нагрузки. Отягощают течение интоксикации переутомление, кровопотеря, перенесённые заболевания, авитаминозы, высокая температура воздуха. Известно, что женщины переносят интоксикацию легче, чем мужчины, дети до одного года - легче, чем взрослые.

Клиническая картина при отравлении угарным газом

1. Лёгкая степень отравления (содержание карбоксигемоглобина в крови составляет 13-19%):сильная головная боль, слабость в ногах, повышение температуры тела, яркие пятна на щеках, шум в ушах, одышка, замедление психомоторных реакций. Выход на свежий воздух приводит к быстрому исчезновению этих признаков.
2. Отравление средней степени тяжести (30-35% карбоксигемоглобина в крови): усиливаются признаки двигательных нарушений, нарастает слабость в ногах, появляются тошнота, рвота. Возможны потеря сознания, сонливость, оцепенение.
3. Тяжёлая степень отравления (35-50% карбоксигемоглобина в крови): не исключена полная потеря сознания на долгое время (до 10 часов и более). Кожные покровы имеют ярко-алый цвет, конечности цианотичные или бледные, пульс частый - 100-120 в мин. АД резко снижено. Дыхание нарушено, глубокое, аритмичное. Температура тела повышена до 38-40°С. Мышцы напряжены, могут быть приступы судорог. Если поражённому не оказана помощь, наступает паралитическая стадия отравления - кома: расширение зрачков, коллапс, арефлексия, паралич дыхательного центра.

При выведении пациента из коматозного состояния длительное время он может находиться в состоянии оглушения, иногда наблюдается ретроградная амнезия. Возможно тяжёлые осложнения: отёк лёгких, пневмонии, сердечно-сосудистая недостаточность, парезы и параличи конечностей, невриты, отёк сетчатки глаза и диска зрительного нерва, нервно-трофические нарушения со стороны кожи, психозы.

Апоплексическая, или молниеносная, форма отравления возникает при авариях, катастрофах и пожарах, то есть когда концентрация оксида углерода крайне высока. Клиническая картина напоминает клинику инсульта: пострадавший моментально теряет сознание и падает. Возможны судороги, малиново-красное окрашивание видимых слизистых оболочек, кожи лица, стоп и рук. Смерть наступает при содержании карбоксигемоглобина в крови 45-60%.

Первая медицинская помощь и лечение при отравлении угарным газом

.
Прежде всего, необходимо вынести пострадавшего из отравленного помещения, освободить от стесняющей одежды. Дать понюхать ватку, смоченную нашатырным спиртом, согреть, обеспечить покой. Ингаляции кислорода лучше начать прямо на месте происшествия и продолжать непрерывно в течении нескольких часов. Кислород вводят в чистом виде или наполовину в смеси с воздухом, со скоростью 5-10 л в минуту.

При отравлении выхлопными газами применяют кислород, пропущенный через пары спирта. Наиболее высока эффективность введения кислорода под повышенным давлением (гипербарическая оксигенация). Пациентам в коме и с резким нарушением дыхания необходимо искусственное дыхание методом изо рта в рот (изо рта в нос) или с помощью аппаратов ИВЛ, после предварительного освобождения ротовой полости от слюны и рвотных масс.
В/в вводят 20-30 мл аскорбиновой кислоты, 500 мл 5% раствора глюкозы и 50 мл 2% раствора новокаина. Как можно раньше при тяжёлых отравлениях необходимо ввести в/в большие дозы пирацетама до 20 мл на 1 кг и рибоксина, до 10-15 мл на 1 кг.

При психомоторном возбуждении, 10-15 на 1 кг. При психомоторном возбуждении в/м вводят смесь, состоящую из 2 мл 2,5% аминазина, 2 мл 1% раствора димедрола, 2 мл 2,5% раствора пипольфена, 1 мл 2% раствора промедола.
При нарушении дыхания вводят внутривенно эуфиллин 10 мл 2,4% раствора, применяются аппаратное дыхание.
При судорогах вводят в/м 1-2 мл 50% раствора анальгина или 5 мл реопирина. При коллапсе подкожно 0,5 мл 1% раствора мезатона или 1 мл 1% раствора адреналина.

Ранее при данной патологии в качестве антидотов использовались метиленовый синий и хромосмон. В настоящее время их перестали использовать, так как пришли к выводу, что они не разрушают карбоксигемоглобин и не нормализуют окислительно-восстановительные процессы.

В период комы показано проведение гемодиализа и перитонеального диализа, форсированного диуреза, ощелачивание плазмы, что предупреждает или уменьшает риск развития почечной недостаточности. Проводят мероприятия по профилактике и лечению отёка лёгких, пневмонии, коррекции КЩС.
Профилактика отравлений.

При работах, где могут быть условия для образования СО, необходимо соблюдение мер безопасности, обеспечение вентиляции и герметизации. Для защиты органов дыхания необходимо применять фильтрующие противогазы с гопкалитовым патроном или изолирующие противогазы. Недопустимо спать в машине с включенным двигателем. При пожаре не следует дышать дымом, а защищаться одеждой или дышать через мокрую тряпку. Выбираясь из загазованного помещения, следует пригнуться или ползти на четвереньках, ползком.