Мед документация на сестринском посту

Журнал регистрации больных (Ф.И.О., номер истории и палаты, поступивших и выбывших больных).

Журнал передачи дежурств

Журнал получения медикаментов

Журнал учёта препаратов, подлежащих предметно-количественному учёту.

Журнал учёта этанола на посту (учёт, хранение и расход).

Журнал проведения генеральной уборки палат.

Лист регистрации больных (список по палатам и персональная диета).

Журнал учёта работы бактерицидного облучателя.

 

САНЭПИД РЕЖИМ

Санэпидрежим - комплекс мероприятий, направленный на предотвращение попадания микроорганизмов в ЛПУ, распространения в нём и выноса из ЛПУ. Санэпидрежим медицинского учреждения определяется его профилем. Основные требования к санитарно-противоэпидемическому режиму регламентируются инструкциями и приказами и отраслевым стандартом «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения» (ОСТ 42 - 21 - 2 - 85).

Ответственность за организацию и осуществление комплекса санитарно-профилактических мероприятий возлагается на главного врача и главную медсестру ЛПУ, старших медсестёр отделений.

Одним из элементов комплекса мероприятий, обеспечивающих санитарно-противоэпидемический режим в медицинском учреждении, является строгое соблюдение и регулярный контроль над выполнением требований асептики и антисептики, которые достигаются путём дезинфекции и стерилизации.

Асептика - это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания микроорганизмов на стерильные объекты и в рану. Она достигается уничтожением микробов и их спор путём дезинфекции и стерилизации.

Антисептика - комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов во внешней среде и в организме человека. Она достигается уничтожением микробов путём дезинфекции и антибактериальным лечением. Различают профилактическую антисептику и лечебную. Профилактическая - проводится в целях предупреждения попадания микроорганизмов в рану и в организм человека (обработка рук пациента, обработка инъекционного поля, дезинфекция предметов ухода, текущие и генеральные уборки и т.д.). Лечебная антисептика направлена на борьбу с микроорганизмами уже попавшими в организм человека (в рану, заражение инфекционными заболеваниями).

Дезинфекция (обеззараживание) - уничтожение патогенной микрофлоры.

Стерилизация (обеспложивание) - уничтожение микроорганизмов и их вегетативных форм (спор), а также продуктов их жизнедеятельности (токсинов).

В целях охраны здоровья населения и среды обитания – установлены санитарно-эпидемиологические правила, гигиенические нормативы и технические регламенты.

При осуществлении медицинской и фармацевтической деятельности одним из важных требований к организациям и индивидуальным предпринимателям – является соблюдение санитарно-эпидемиологического режима.

Санитарно-эпидемиологический режим в сфере здравоохранения включает соблюдение установленных правил, нормативов и регламентов и выполнение следующих мероприятий:

1. Производственный контроль (программа производственного контроля).

2. Дезинфекционные и стерилизационные мероприятия: дезинфекция, дезинсекция, дератизация, обеззараживание, предстерилизационная очистка и стерилизация.

3. Санитарное содержание помещений, оборудования, инвентаря.

4. Лабораторные исследования, испытания и измерения.

5. Дезинфицирующие средства, расчет потребности.

6. Текущие и генеральные уборки.

7. Обеззараживание воздуха.

8. Дезинфекция и стерилизация медицинских изделий.

9. Медицинские отходы: класс, сбор, использование, обезвреживание, размещение, хранение, транспортировка, учет и утилизация.

10. Профилактика внутрибольничных инфекций.

11. Инструктаж медицинских работников.

12. Средства индивидуальной защиты, правила безопасности.

13. Гигиеническая обработка рук персонала и кожных покровов пациентов.

14. Профилактика вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции.

15. Радиационный контроль в рентгеновских кабинетах.

16. Хранение лекарственных средств.

17. Учетно-отчетная документация.

18. Контроль исполнения санитарного законодательства.

 

ПРИЕМ И СДАЧА ДЕЖУРСТВ

(пример)

Моё дежурство начинается в 8:00 с приёма рабочей смены у дежурной медсестры. Принимая дежурство, я проверяю санитарное состояние и оснащённость поста. В присутствии старшей медсестры принимаю от предыдущей смены под роспись сильнодействующие лекарственные средства, состоящие на учёте; ключи от сейфа и шкафов. Проверяю документацию, знакомлюсь с вновь поступившими больными, обращая внимание на диагнозы. Затем медсестра знакомит меня с подготовкой пациентов к различным видам исследованиям, и мы обходим палаты, где я более внимательно осматриваю тяжелобольных, и санитарное состояние палат.

Сестра проверяет качество уборки палаты, гигиеническое состояние больных, собран ли материал для утренних анализов, подготовлены ли больные к исследованиям и операциям, сделаны ли утренние назначения, отмечены ли температурные листы. Приняв палату, сменщицы идут на пост и проверяют запас (расход) лекарств. Следует к сдаче дежурства почистить стерилизатор, простерилизовать шприцы, зонды, катетеры, прокипятить наконечники для клизм. На посту с утра должны быть чистое полотенце, биксы со стерильной ватой и марлевыми тампонами. Тут же проверяют наличие историй болезни, тетрадей назначений.

При сдаче дежурств передают ключи, считают градусники, грелки. Проверив пост, сестры идут на конференцию. Конференцию проводит заведующий отделением, дежурный врач или старшая сестра. Дежурившая ночью сестра очень кратко докладывает о состоянии своего поста. Сначала указывают число больных на посту, количество выбывших, перечисляют по фамилии и диагнозу вновь прибывших, констатируют выполнение назначений; особо оговаривают случаи невыполнения назначений и раскрывают их причины (об этом должно быть своевременно доложено дежурному врачу). В центре отчета ночной смены должно быть состояние тяжелобольных и оперированных; надо точно сообщить основные показатели состояния: температура, артериальное давление, частота пульса и дыхания, диурез. Сестра фиксирует внимание и на лихорадящих больных, останавливается на других существенных моментах дежурства.

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЧДД

Оснащение:

·    Секундомер

·    Лист наблюдения за пациентом

Алгоритм действий:

1.     Придать пациенту удобное положение- усадить или уложить его

2. Положить свою руку на лучевую артерию пациента, как для подсчета пульса (чтобы отвлечь внимание пациента)

3. Подсчитать число движений грудной клетки или эпигастральной области за 1 минуту (вдох и выдох считается за 1 дыхательное движение)

4. Внести полученные цифровые данные в лист наблюдения

Примечание:

Частота дыхания у взрослого в норме 16-18 в минуту. Частое дыхание — тахипноэ. Редкое дыхание – брадипноэ

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЧСС

Проведение процедуры.

1. Вымыть и высушить руки.

2. Усадить пациента слева от стола, дать посидеть спокойно не менее 5мин. Можно исследовать ЧСС в положении больного лёжа или стоя.

У здорового человека при переходе в вертикальное положение из горизонтального ЧСС увеличивается на 20 ударов в минуту.

3. Уложить ладонь на поверхность грудной клетки под левый сосок. У женщин – под молочную железу, слегка приподнимая её.

4. Определить наличие верхушечного толчка.

5. Взять секундомер. Подсчитать частоту сердечных сокращений за 1 минуту (если ритм неправильный - считать в течение 2-3 минут, а затем полученную цифру разделить на 2 или 3).

6. Сообщить пациенту результат.

7. Вымыть и высушить руки.

8. Зарегистрировать результат исследования в истории болезни или амбулаторной карте.

В норме частот а сердечных сокращений у взрослых варьирует от 60 до 80 ударов в минуту.

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ АД

Обычно давление измеряют на плечевой артерии.

На плечо накладывают манжету, таким образом, чтобы нижний край ее был на 2-3 см выше плечевого сгиба, а между нею и кожей проходил один палец. Манжета, манометр и сердце больного должны находиться на одном уровне.

В манжету нагнетают воздух до тех пор, пока не исчезнет пульс на локтевой артерии. После этого дополнительно повышают давление на 20-30 мм рт. ст.

Затем на область локтевой артерии прикладывают стетоскоп и, постепенно выпуская воздух из манжеты, выслушивают тоны на артерии и следят за показаниями манометра. Появление устойчивых тонов -систолическое давление, исчезновение тонов -диастолическое.