Наиболее частые причины макрогематурии:

• опухоль почек и мочевыво­дящих путей;

• инфекции мочевыводящих путей;

• травма почек и мочевы­водящих путей;

• мочекаменная болезнь;

• приём некоторых ЛС (антикоагулянтов, ненаркотических анальгетиков, циклофосфамида и др.).

 

ПАТОГЕНЕЗ

 

• При раке почки опухоль может прорастать в чашечно-лоханочную систему, нарушая целостность сосудистой стенки. Если опухоль не сообщается с чашечно-лоханочной системой, а венозный отток из почки с опухолевым узлом нарушается, то форникальные вены могут расширяться и разрываться.

• При папиллярной опухоли чашечек, лоханки, мочеточника, мочевого пузыря и уретры гематурия может появляться из-за некроза части опухоли, либо её травме.

• При раке предстательной железы опухоль прорастает стенку мочевого пузыря или простатического отдела уретры, вены мочевого пузыря в его шеечном отделе сдавливаются опухолью, возникает венозный стаз. Свободно флотирующие ворсинчатые опухоли мочевого пузыря, рас­полагающиеся поблизости от его шейки, во время мочеиспускания увлекаются током мочи в мочеиспускательный канал, и, ущемляясь, набухают, травмируются и начинают кровоточить.

• При цистите и простатите слизистая оболочка шейки мочевого пузыря воспаляется, травмируется и легко кровоточит при соприкосновении с другими стенками в конце акта мочеиспускания.

• При нарушении почечной гемо- и уродинамики венозные сплетения фор-никсов при нарушенном венозном оттоке или значительном повыше­нии внутрилоханочного давления переполняются кровью; вены, коль­цевидно охватывающие своды чашечек, расширяются и нарушается их целостность, что приводит к гематурии.

• При некрозе почечных сосочков нарушается кровоснабжение сосочка, а иногда и всей почечной пирамиды, некротизированная ткань отторга­ется, возникает кровотечение.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

 

Гематурию подразделяют на микроскопическую и макроскопическую.

• Микрогематурия: определяют при микроскопическом исследовании.

• Макрогематурия: видна невооруженным глазом. Локализацию источ­ника кровотечения уточняют с помощью трёхстаканной пробы, которая позволяет различать инициальную, терминальную и тотальную макро-гематурию.

o Инициальная (только в первой порции мочи): патологический процесс в уретре (опухоль, воспаление, инородное тело, ожог и т.п.).

o Терминальная (только в последней порции мочи): патологический процесс в шейке мочевого пузыря (острый цистит, простатит, камни и опухоли мочевого пузыря).

o Тотальная (во всех порциях мочи): патологический процесс в почке, мочеточнике или мочевом пузыре (опухоли почек, мочеточника, мо­чевого пузыря и уретры, аденома и рак простаты, туберкулёз почки, пиелонефрит, некроз почечных сосочков, нефроптоз и др.).

Оценить степень кровопотери по интенсивности окраски мочи нельзя, так как уже 1 мл крови в 1 л мочи придаёт ей красный цвет. Ярко-красный цвет мочи свидетельствует о продолжающемся кровотечении. Наличие кровяных сгустков указывает на значительное и свежее кровотечение. Когда моча приобретает тёмную окраску, можно считать, что кровотечение прекратилось.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

 

Общие проявления

• Цвет мочи. Жалобы на выделение красной (бурой, тёмной, цвета «кофе», «чая» или «мясных помоев») мочи.

• Боль при мочеиспускании (характерна для геморрагического цистита мочекаменной болезни и др.). При отсутствии боли на фоне гематурии необходимо исключать опухоли.

• Кровяные сгустки в моче.

o Червеобразные сгустки характерны для кровотечения из верхних моче­вых путей, когда формирование сгустков происходит в мочеточнике.

o Крупные бесформенные сгустки, трудно выделяющиеся, формируются в мочевом пузыре.

• Гематурия может быть внезапная, однократная или повторяться. Её прекращение обманчиво и не свидетельствует о выздоровлении, пото­му что причина гематурии остается.

• Повторные кровотечения чаще являются признаком опухолевого процесса. Характеристика гематурии при некоторых заболеваниях

• Опухоли почки.

o Гематурия может быть первым и длительное время единственным симптомом.

o Часто гематурия безболезненна, но при профузном кровотечении с образованием сгустков в почечной лоханке и их прохождении через мочеточник возникают тупые, реже коликообразные боли в пояснич­ной области.

o При папиллярных опухолях мочевого пузыря гематурия обычно безболезненная, носит профузный характер, без образования сгустков.

o При ворсинчатых опухолях мочевого пузыря, располагающихся около его шейки, струя мочи во время мочеиспускания может прерываться.

• Туберкулёз почки: на ранних стадиях процесса наблюдается тотальная гематурия, которая может сопровождаться стойкой пиурией.

• Аденома простаты: гематурия возникает без видимой причины либо при катетеризации мочевого пузыря вследствие нарушения целостности разрыхлённой слизистой оболочки задней уретры и шейки мочевого пузыря.

• Острый цистит и острый простатит: терминальная гематурия отмечается на фоне выраженной дизурии.

• Мочекаменная болезнь: гематурия обычно развивается вслед за присту­пом почечной колики, а струя мочи может также внезапно прерываться во время мочеиспускания.

Осложнения

• Тампонада мочевого пузыря кровяными сгустками, которые больной не может выделить с мочой.

• Болевой или геморрагический шок.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

 

Гематурию дифференцируют с уретроррагией и другими состояниями.

• Уретроррагию (выделение крови из уретры вне акта мочеиспускания) встречают только при заболеваниях мочеиспускательного канала (травма, опухоли).

• У женщин следует дифференцировать с выделением крови из половых органов.

• Красный цвет мочи встречается при следующих состояниях.

o Гемоглобинурия: вследствие внутрисосудистого гемолиза эритроцитов при обширных ожогах, гемолитической желтухе, септическом аборте, отравлении некоторыми ядами, резком переохлаждении, «маршевой» нагрузке, после переливания несовместимой крови и др.

o Синдром длительного сдавления: красно-бурый цвет мочи обусловлен наличием в ней миоглобина.

o Порфирия.

 

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

 

• Больному необходимо принять удобное для него положение тела.

• Мочиться в сосуд, а при возможности, провести трёхстаканную пробу и оставить результаты до приезда СМП.

• Подготовить ЛС, которые принимает больной, до прибытия СМП.

 

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

 

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

 

• Какого цвета моча? Когда впервые отмечена примесь крови в моче?

• Кровотечение (гематурия) было однократно или повторялось?

• Условия возникновения (после травмы, на фоне почечной колики и др.)?

• Имеются ли в моче сгустки крови, их форма (червеобразные или бесформенные)?

• Сопровождается ли кровотечение болями в поясничной области, дизурией?

• Есть ли у больного в анамнезе следующие заболевания: мочекаменная болезнь, простатит, хронический пиелонефрит? Проводились ли операции на почках и мочевыводящих путях?

• Не было ли в недавнем прошлом дистанционной литотрипсии?

 

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

 

• Оценка общего состояния и жизненно важных функций.

• Исследование пульса, измерение ЧСС и АД: для выявления симптомов геморрагического шока (малый пульс, тахикардия, гипотензия).

• Осмотр кожных покровов и наружных половых органов для выявления признаков травматического поражения.

• Сравнительная пальпация подрёберной и поясничной областей: оцен­ка напряжения мышц, определение болезненности.

• Пальпация почек: определение увеличения и/или болезненности в об­ласти пальпации.

• Симптом поколачивания по поясничной области: положителен при выявлении болезненности на стороне поражения.

• Визуальная оценка цвета мочи (табл. 7-1). Следует помнить, что цвет мочи может меняться при приёме ЛС и пищевых продуктов.

 

Таблица 7-1. Дифференциальная диагностика изменения цвета мочи

Цвет мочи	Возможная причина
Алая (ярко-красная)	Активное кровотечение из почек и мочевыводящих путей
Рубиново-красная	Гемоглобинурия*
Малиново-красная	Приём фенолфталеина Употребление свёклы
Красно-бурая	Приём марены красильной Синдром позиционного сдавления Порфирия
Коричневая	Кровотечение прекратилось при употреблении ревеня и сенны
Кирпичный оттенок	Интенсивная уратурия
Шафранно-жёлтая	Приём нитроксолина

* При гемоглобинурии цвет мочи не изменяется даже при длительном её стоянии, а при гематурии и уратурии эритроциты и соли оседают на дно сосуда и верхние слои мочи приобретают желтоватую окраску.