Особенности оказания скорой медицинской помощи на стационарном этапе при менингококковой инфекции, чуме и дифтерии

Ø При неосложненной генерализованной форме менингококковой инфекции (кроме менингококкемии):

- бензилпенициллин 200-500 тыс. ЕД/кг (3 млн ЕД 8 раз в сутки внутримышечно;

или цефтриаксон 1 – 2 г в сутки внутривенно, внутримышечно) (B, 2++);

- профилактика развития отека-набухания головного мозга (A, 1++):

- преднизолон 5-20 мг/кг в сутки внутримышечно;

- фуросемид 40-80 мг внутримышечно.

 

Ø При менигококкемии (менингококковом сепсисе):

хлорамфеникол 50 - 100 мг/кг в сутки внутривенноили внутримышечно 4 раза в день (для предотвращения реакции Яриша-Герксгеймера);

затем бензилпенициллин 500 тыс. ЕД/кг сутки (внутримышечно 8 раз в сутки) (B, 1++);

При позднем поступлении (более 1 суток), гнойном менингоэнцефалите, эпендиматите:

- бензилпенициллин калиевая соль 800-1200 тыс. ЕД/кг в сутки внутривенно или внутримышечно 8 раз в сутки (B, 1++);

- при ИТШ — противошоковая терапия в необходимом объеме в условиях ОРИТ (A, 1++);

Ø При острой недостаточности надпочечников противошоковые мероприятия дополняют введением гормонов с заместительной целью (A, 1++):

- гидрокортизона гемисукцинат 100 – 150 мг внутривенно струйно;

- гидрокортизона гемисукцинат 100 – 150 мг в 500 мл в равных количествах натрия хлорида 0,9% раствора и 5% раствора декстрозы внутривенно капельно в течение 3 – 4 часов со скоростью 40 – 100 капель в мин;

- гидрокортизона ацетат (суспензия) 50 – 75 мг внутримышечно 4 – 6 раз в сутки, постепенно уменьшая дозу и увеличивая интервал введения в течение 5 – 7 дней;

- дезоксикортон (5 мг) 1 мл внутримышечно 2 – 3 раза в первые сутки, 1 – 2 раза на второй день, постепенно снижая дозу в последующие дни.

Гидрокортизон вводят внутривенно до купирования коллапса и повышения артериального давления выше 100 мм рт.ст., затем продолжают внутримышечное его введение. В дальнейшем больного переводят на пероральное лечение преднизолоном и кортизоном.

Ø При дифтерии:

·  антитоксин дифтерийный (противодифтерийная сыворотка) (A, 1++)

- при локализованной форме вводят только при отрицательных результатах кожной пробы;

- при среднетяжелой и тяжелой формах дифтерии ротоглотки, при дифтерии дыхательных путей вводят обязательно:

при положительной кожной пробе сыворотку вводят в условиях ОРИТ после предварительного введения глюкокортикостероидов и антигистаминных средств.

Доза сыворотки и способ введения (внутримышечно или внутривенно) зависит от клинической формы и тяжести течения заболевания.

· антибиотики широкого спектра действия:

 - бензилпенициллин – 100 тыс. ЕД/кг в сутки (1–2 млн. ЕД 6 раз в

 сутки внутримышечно) (A, 1+);

- амоксициллин/клавунат 50 мг/кг в сутки за 3 приема внутрь;

 или внутривенно 1 г (по амоксициллину) 3 – 4 раза в сутки (A, 1+).

· при ИТШ — противошоковая терапия в необходимом объеме в условиях ОРИТ (A, 1++);

· при острой дыхательной недостаточности (B, 2+):

- лечение в условиях ОРИТ;

- ингаляция увлажненного кислорода через носовые катетеры;

- при стенозе гортани и признаках ОДН II–III степени — интубация трахеи, трахеостомия (предпочтительна при нисходящем крупе), по показаниям — перевод на ИВЛ.

- при тяжелых полирадикулоневритах — ИВЛ.

Ø При чуме:

Лечение начинают немедленно, не ожидая лабораторного подтверждения диагноза (антибактериальная терапия после забора материала для бактериологического исследования):

· бубонная форма (B, 2+)

- стрептомицин 30 мг/кг в сутки, (2 раза в день внутримышечно);

 или

- гентамицин 5 мг/кг в сутки (3 раза в день внутримышечно);

- цефтриаксон 2 г 1 раз внутримышечно;

- доксициклин 0,2 г 2 раза в 1-й день, затем 0,1 г 2 раза в день внутрь или внутривенно

· генерализованная форма (легочная и септическая) (B, 2+)

- цефтриаксон 1 г и гентамицин 0,08 г 2 раза в день внутримышечно или

 внутривенно;

или ципрофлоксацин 0,2 г и цефтриаксон 1г 2 раза в день внутривенно.

При ИТШ – противошоковая терапия (A, 1++).

При острой дыхательной недостаточности (B, 2+):

- ингаляция кислородно-воздушной смеси;

- при ОДН II–III степени — назо- или оротрахеальная интубация, трахеостомия, по показаниям – ИВЛ.

 

Что нельзя делать

– Вводить бактерицидные средства при менингококковом сепсисе (опасность развития/прогрессирования инфекционно-токсического шока).

– Транспортировать больного брюшным тифом пешком, расширять двигательный режим (опасность прободения кишечной стенки).

– Проводить глубокую пальпацию живота больному брюшным тифом (опасность прободения кишечной стенки).

– Применять анальгин и аспирин при тяжелом течении гриппа (усугубление геморрагического синдрома).

– Назначать подросткам аспирин при подозрении на ОРВИ (риск развития синдрома Рейе).

– Требует осторожности назначение жаропонижающих средств при гриппе (риск развития коллапса при высокой фебрильной лихорадке и гиперпирексии).

– Применять при дифтерии сердечные гликозиды.

– Назначать глюкокортикостероиды больному чумой без признаков ИТШ (угнетение фагоцитоза и замедление санации организма).

 

Дальнейшее ведение пациента

 

При выявлении инфекционного заболевания на госпитальном этапе необходимо временно поместить больного в инфекционный изолятор, осуществить забор материала от больного для специфической диагностики, начать терапию в соответствии с нозологией и, при наличии показаний для лечения в условиях стационара, направить больного в инфекционную больницу или инфекционное отделение многопрофильного стационара.

 

Показания к переводу больного в инфекционную больницу или инфекционное отделение многопрофильной больницы

1. Клинические:

- подозрение на лептоспироз, ГЛПС, малярию, дифтерию, менингококковую инфекцию, брюшной тиф, клещевой энцефалит, сыпной тиф или болезнь Брилла-Цинссера;

- среднетяжелые и тяжелые формы инфекционного заболевания;

- осложненные формы инфекционного заболевания;

- инфекционные заболевания у лиц с тяжелой сопутствующей патологией;

-  инфекционные заболевания у лиц пожилого и старческого возраста.

 

2. Эпидемиологические:

- инфекции, на которые распространяются Международные медико-санитарные правила (с соблюдением всех необходимых мероприятий для ограничения распространения этих инфекций с момента их выявления) — чума, желтая лихорадка, контагиозные геморрагические вирусные лихорадки;

- антропонозы с риском распространения инфекции (менингококковая инфекция, брюшной тиф, сыпной тиф);

- невозможность соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства (грипп).

 

При выявлении инфекций, подпадающих под действие Международных медико-санитарных правил тактика оказания помощи больному строится согласно соответствующим федеральным и региональным инструкциям и рекомендациям.

При чуме (выявление или подозрение) стационар, принимающий больного (или больных), перестраивает свою работу на строгий противоэпидемический режим. Медицинские работники переводятся на казарменное положение, вакцинируются, получают химиопрофилактику (доксициклин), работают в противочумных костюмах.

Больному дифтерией в период пребывания в стационарном отделении скорой медицинской помощи необходимо провести внутрикожную пробу с разведенной противодифтерийной сывороткой (документально зафиксировать время постановки пробы, серию сыворотки). В случае промедления с переводом больного в инфекционное отделение/стационар — оценить результат внутрикожной пробы, ввести первые дозы противодифтерийной сыворотки (в/в, в/м) в условиях СтОСМП.

Больные лептоспирозом, геморрагической лихорадкой с почечным синдромом при развитии острой почечной недостаточности могут получать лечение в неинфекционном стационаре, имеющем возможность проводить гемодиализ.

Больных тяжелыми формами клещевого энцефалита при наличии показаний допустимо госпитализировать в отделение реанимации и интенсивной терапии многопрофильного стационара.

Прогноз

Развитие инфекционно-токсического шока и других осложнений при лихорадках инфекционного генеза значительно ухудшает прогноз, а несвоевременная и/или проводимая не в полном объеме терапия делает прогноз неблагоприятным.

Приложение

Сила рекомендаций (А- D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) по схеме 1 и схеме 2 приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)

Уровни доказательств	Описание
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3	Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
4	Мнения экспертов

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 2)

Сила	Описание
А	По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+
С	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++
D	Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+