Механизм родов при тазовых предлежаниях

Первый момент — внутренний поворот ягодиц. Он начинается при переходе ягодиц из широкой части полости таза в узкую и происходит таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц стоит в прямом размере таза, передняя ягодица подходит под лонную дугу, а задняя установлена над копчиком. При этом туловище плода совершает незначительное боковое сгибание выпуклостью вниз в соответствии с изгибом оси таза.

Второй момент — боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Дальнейшее поступательное движение плода приводит к большему боковому сгибанию позвоночника плода. При этом задняя ягодица выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лонного сочленения окончательно выходит передняя ягодица (рис. 52-12). В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот из косых размеров входа в таз, через который прошли и ягодицы. Туловище при этом поворачивается несколько кпереди.

Рис.52-12. Ягодичное предлежание, прорезывание ягодиц.

Третий момент — внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот туловища. Этот поворот завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. При этом переднее плечико плода подходит под лонную дугу, а заднее устанавливается впереди копчика над промежностью.

Четвёртый момент — боковое сгибание шейногрудной части позвоночника. В этот момент происходит рождение плечевого пояса и ручек.

Пятый момент — внутренний поворот головки. Головка вступает малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики. При переходе из широкой в узкую часть таза головка совершает внутренний поворот, в результате которого стреловидный шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка — под лонным сочленением.

Шестой момент — сгибание головки и её прорезывание: над промежностью последовательно выкатываются подбородок, рот, нос, лоб и темя плода.

Прорезывается головка малым косым размером, как и при затылочном предлежании. Реже происходит прорезывание головки подзатылочно-лобным размером, что приводит к сильному растяжению и разрыву промежности.

Механизм родов при ножных предлежаниях отличается тем, что первыми из половой щели вместо ягодиц показываются ножки (при полном ножном предлежании) или ножка (при неполном ножном предлежании). В последнем случае разогнутой (предлежащей) ножкой бывает, как правило, передняя. Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях расположена на ягодицах (при первой позиции — на левой ягодице, при второй — на правой), при ножных — на ножках, которые от этого становятся отёчными и сине-багровыми. Часто родовая опухоль переходит с ягодиц на наружные половые органы плода, что выглядит как отёк мошонки или половых губ.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ

Тактика ведения самопроизвольных родов:
·I период родов:
- мониторный контроль состояния плода, сократительной деятельности матки;
- ведение партограммы;
- своевременное обезболивание и введение спазмолитических препаратов;
- своевременная диагностика осложнений, их коррекция и определение дальнейшей тактики.
·II период родов:
- мониторный контроль;
- вутривенное введение утеротонических средств для профилактики слабости потуг;
- внутривенное введение спазмолитиков;
- рассечение промежности;
- ручное пособие в зависимости от типа тазового предлежания.

После прорезывания ягодиц приступают к оказанию ручного акушерского пособия по Цовьянову. Метод применяют при родах в чистом ягодичном предлежании. В основе пособия по Цовьянову лежит сохранение нормального членорасположения плода, что предупреждает развитие таких серьёзных осложнений, как запрокидывание ручек и
разгибание головки. Нормальное членорасположение достигают тем, что ножки при рождении плода прижимают ктуловищу, не давая тем самым им родиться раньше времени. Кроме того, ножки плода прижимают к грудискрещённые ручки, что предупреждает их запрокидывание. Поскольку на уровне грудной клетки объём туловищавместе со скрещенными ручками и ножками больше, чем объём головки, последняя рождается без затруднений.

При прорезывании ягодиц их захватывают обеими руками так, чтобы большие пальцы легли на прижатые к животубёдра плода, а остальные пальцы — на поверхности крестца. Благодаря такому расположению рук удобноспособствовать физиологическому течению механизма родов — движению рождающегося туловища вверх, по осиродового канала (рис. 52-13, а).

По мере рождения туловища плода врач, держа руки у вульварного кольца, придерживает корпус плода, осторожно прижимая большими пальцами вытянутые ножки к животу, а остальные пальцы перемещая по спинке. Следует стремиться к тому, чтобы ножки плода не выпали раньше, чем родится плечевой пояс (рис. 52-13, б).

Рис. 52-13. Ручное пособие по Цовьянову при чистом ягодичном предлежании.
а — захватывание туловища плода; б — по мере рождения туловище пропускают между руками.

Следующая после прорезывания ягодиц потуга обычно приводит к быстрому рождению плода до пупочного кольца, а затем и до нижних углов лопаток. В это время поперечник плода переходит в один из косых размеров, а к моменту рождения плечевого пояса — в прямой размер выхода. Ягодицы плода необходимо направлять в этот момент несколько на себя, чтобы облегчить рождение передней ручки. В момент рождения задней ручки плод приподнимают.

Одновременно с рождением задней ручки выпадают ножки плода, из половой щели прорезывается подбородок. Для последующего рождения головки по методу Цовьянова туловище плода приподнимают вверх и постепенноукладывают на живот роженицы.

Рождение головки по Брахту напоминает метод Цовьянова. Дополнительно ассистент производит умеренноедавление на головку плода, чтобы исключить её разгибание.

При затруднённом рождении головка плода может быть выведена по методу Морисо–Левре (рис. 52-14).

Рис. 52-14. Рождение головки по методу Морисо-Левре.

При смешанном ягодичном предлежании ручное пособие оказывают с момента появления из половой щели нижних углов лопаток. Далее выполняют классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях (освобождение плечевого пояса и освобождение последующей головки плода).

При ножных предлежаниях ножки не расширяют родовые пути настолько, чтобы по ним беспрепятственно прошлиплечевой пояс и головка плода, поэтому высок риск возникновения таких осложнений, как запрокидывание ручек,разгибание головки и ущемление плода в маточном зеве. Единственный способ предотвращения этих осложнений — достижение полного открытия шейки матки к моменту изгнания плечевого пояса и головки. Для этого необходимо задержать рождение ножек до полного открытия шейки матки. С этой целью применяют метод, предложенный Цовьяновым.

Пособие выполняют следующим способом: стерильной салфеткой покрывают наружные половые органы роженицы и ладонной поверхностью правой руки противодействуют преждевременному выпадению ножек из влагалища. В результате плод во влагалище «садится на корточки» и ножное предлежание переходит в смешанное ягодичное предлежание. Происходит сильное раздражение тазового сплетения, в результате чего усиливаются схватки и потуги (рис. 52-15).

Рис. 52-15. Ручное пособие по методу Цовьянова при ножных предлежаниях.

После полного раскрытия маточного зева прекращают оказание ручного пособия, роды ведут как при чистомягодичном предлежании.

Классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях (освобождение плечевого пояса и последующей головки) оказывают после рождения туловища до нижних углов лопаток при нарушении физиологического членорасположения плода. Операцию экстракции плода за тазовый конец при наличии условий целесообразно заменить абдоминальным родоразрешением из-за высокого риска травмы матери и плода

Асфиксия новорожденных. Оценка степени тяжести. Методы реанимации.

Асфиксия новорожденных. Диагностика, реанимация, интенсивная терапия.

 

Острая гипоксия плода. Причины, акушерская тактика.

Гипоксия плода и асфиксия новорожденного. Диагностика, акушерская тактика и лечение.

Методы борьбы с асфиксией плода и новорожденного.

1. Гипоксия плода и асфиксия новорожденного. Диагностика, акушерская тактика и лечение

Под гипоксией плода понимают комплекс изменений, вызванных недостаточным снабжением плода, кислородом. Различают гипоксию плода во время беременности и родов. Отдельно выделяется асфиксия новорожденных, (перевод - без пульса), подразу­мевающая удушье новорожденного ребенка.

Выделяют острую, подострую и хроническую гипоксию плода. Считается, что рождение ребенка в асфиксии чаще является следствием гипоксии плода. В отдельные рубрики выделяются появление гипоксии после рождения: развитие гиалиновых мембран в легких, врожденная пневмония, гемолитическая болезнь и т.д.

В подавляющем числе осложнений плод испытывает не только од­ну кислородную недостаточность, а сложные нарушения обмена, поэтому за рубежом страдание плода и новорожденного определяют понятием дистресс и выделяют: 1. дородовый дистресс плода, 2. дистресс плода в родах, 3. респираторный дистресс плода. Следовательно, в дородовый дистресс плода объединяют понятия хронической и острой гипоксии плода во время беременности.

В зависимости от уровня компенсаторно-приспособительных резервов плода эту патологию принято делить на компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную формы.

Этиология и патогенез.

Острая гипоксия плода во время беременности возникает при ургентных ситуациях в акушерстве: преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, разрыве матки, внезапной гибели матери, интраплацентарном тромбозе и др.

Хроническая гипоксия связана, с осложненным течением беременности, которое сопровождается снижением кислородного насыщения крови матери (сердечно-сосудистые и легочные заболевания), либо при плацентарной недостаточности.

Под дистрессом плода в родах следует понимать патологические процессы, описываемые в отечественной литературе как острая гипоксия плода в родах. Часто острая гипоксия во время родов возникает у тех пациентов, у которых она регистрировалась еще во время беременности, а также при чрез­мерно сильной родовой деятельности, длительном безводном промежут­ке, нарушении кровотока в пуповине, длительном сжатии головки в родовых путях, с повышением внутричерепного давления, кровоизлиянием в мозг.

Респираторный дистресс плода связан с незрелостью легочной ткани и непроходимостью дыхательных путей плода, вследствие закупорки их мекониальными водами, слизью, отеком ткани или воспалением.

В результате эволюционного развития у плодов человека развилась способность к выживанию в условиях с низким содержанием кислорода. Длительность переживания плодов в гипоксии превышает таковое во внеутробном периоде примерно в 3-4 раза. Доказано, что плод начинает испытывать кислородную недостаточность при повреждении трети и может погибнуть если повреждено половина или более плаценты. К механизмам, позволяющим плоду выживать в крайне неблагоприятных условиях,относятся:

а) ускоренный кровоток за счет обширной оксиальной зоны в сосудах, пульсации в пуповине, увеличения диаметров обменных микрососудов в 1,5 раза и учащенных сердцебиений,

б) быстрое увеличение массы плода, в) наличие особого фетального гемоглобина,

г) превалирование в обменных процессах анаэробного гликолиза,

д) на­личие большого количества, резервного пластического материала,

е) двойное питание и выделение,

ж) наличие совместного с матерью конъюгирования стероидов и других биологически активных веществ,

з) мощных регуляторов роста, таких как онкофетальные белки и некоторые гормоны, и) наличие в периферической крови стволовых клеток и многое др.

В начале гипоксии или дистресса из хромофинных тканей плода выбрасываются катехоламины, которые приводят к дальнейшему учащению сердцебиения и увеличению кровообращения и обмена веществ. Так происходит до тех пор, пока резервные возможности сохраняются на достаточном уровне или внутренняя среда – система массопереноса – годна для протекания обменных процессов. Если резервных возможностей плода не хватает, то развивается («дистресс») гипоксия плода.

Нарушение адекватного обмена между матерью и плодом чаще всего происходит вследствие обшир­ных повреждений в области маточно-плацентарного кровообращения и деструктивных изменений в плацентарной мембране. Пусковой механизм этих повреждений может быть различным: I) недостаточное развитие доминанты беременных, 2) нарушение нейро-гуморальной регуляции, 3) латентнотекущие заболевания беременных, 4) иммунологический конфликт, 5) генетические и инфекционные болезни плода, и др.

Повреждения кровообращения в акушерской практике происходят так же, как и в других областях медицины, а именно: за счет функцио­нального расширения и сужения сосудистого русла и наличия скле­роза, тромбоза либо эмболии. Несмотря на все разнообразие форм хронической гипоксии плода во всех случаях находят распространенные нарушения кровообращения в материнской и плодовой частей пла­центы, а также неспецифические морфологические повреждения такие, как преждевременное созревание стромы, инволютивные деструктивные изменения структурных элементов ворсинчатого хориона и децидуальной ткани.

Диагностика

Дородовый дистресс плода, наблюдается главным образом, при беременности высокого риска. При нормально протекающей беременности гипоксия плода встречается крайне редко. Поэтому, появление угро­жающего состояния плода при нормальной беременности служит показа­нием к активному поиску не диагностированного заболевания у матери.

Диагностика острой гипоксии плода во время беременности не представляет затруднений и рассматривается в соответствующих разделах акушерства.

Хроническая гипоксия плода помимо плацентарной недостаточности может свидетельствовать о наличии аномалий развития у плода, которые явились причиной неожиданного осложнения. Требует специальных методов пренатальная диагностика врожденных и наследственных повреждений плода.

Существует множество трудо­емких, дорогостоящих, как специфичных, так и неспецифичных, рутинных методов для определения дистресса плода. Следует отметить, что любое измене­ние этих тестов служит для акушера сигналом тревоги, на основа­нии чего он должен оперативно оценить состояние плода, с помощью лабораторных исследований.

Диагностика дородового дистресса плода осуществляется так же, как и плацентарной недостаточности.

Увеличение размера матки. Значительный объем информации о состоянии плода, можно получить путем измерения высоты стояния дна матки. Данные измерения обычно используются для сопоставления со сроком беременности, особенно между 20 и 36неделями. Рост матки до 30 недели составляет 0,7-1,9 см в неделю, между 30-36 неделями –0,6-1,2 см. в неделю и после 36 недели - 0,1-0,4 см в неделю. Отставание роста матки от ожидаемого или его остановку врач должен оценивать как внутриутробную задержку роста. С помощью одного этого показателя достоверно можно провести дифференцировку между плодами с очень малой и большой массой.

Движение плода. Появление движения плода лучше все­го свидетельствует о хорошем его состоянии. В норме в промежутке между 9 ч утра и 9 ч вечера при сроке беременности 32 недели среднее количество движений плода, составляет 90/12ч, к 40 не­делям - снижается до 50/12ч. Количество движений 10 за 12 ч. - рассматривается уже как патология.

Следует относиться серьезно к каждой беременной, жалующейся на уменьшение или прекращение движений плода, и провести нестрес­совый тест.

Аускультация сердцебиений плода. Аускультация сердцебиений плода имеет большую ценность, если при определении его состояния она используется, как тест для оценки реактивности. Сердцебиение плода прослушивают до и после его движений. Учащение сердцебиений в ответ на шевеление плода, является свидетельством его хорошего состояния. Отсутствие реакции или появление незначительного учащения сердцебиения может указывать на дистресс плода и требует проведения нестрессового теста.

Врачебная тактика.

В акушерской практике врачебную тактику принято определять из расчета срока гестации (оптимальным сроком для родоразрешения является 36 недель и больше) и массы плода (оптимальная 2500 гр. и больше).

Единственным способом спасения матери и плода при ургентных ситуациях во время беременности является срочное родоразрешение (кесарево сечение).

При хронической гипоксии плода и при прогрессировании дистресса плода, на фоне пробного лечения необходимо досрочное родоразрешение щадя­щим способом - кесаревым сечением.

При сомнительном эффекте лечения или субкомпенсированной плацентарной недостаточности – улучшении маточно-плацентарного кровообращения и стабильном функциональном состоянии плода при пробном лечении, назначают профилактику незрелости легочной ткани дексаметазоном по 8 мг через 12 часов, после 3-5 дней пролонгирования беремеенности по достижению зрелости легких, также производят родоразрешение путем кесарева сечения.

Только при положительном эффекте терапии или компенсированной плацентарной недостаточности – улучшении маточно-плацентарного кровообращения и функционального состояния плода под действием лечения допускается пролонгирование беременности до максимально возможных сроков, а также родоразрешение через естественные родовые пути.

Лечение дородового дистресса плода. Лечение дородового дистресса производят так же как и плацентарной недостаточности.

Из медикаментов применя­ют 4 группы лечебных средств: β-адреностимуляторы, α-адреноблокаторы, антикоагулянты и другие средства, усиливающие действие основных препаратов (никотиновая кислота, ненасыщенные липопротеины, аспирин, витамины, низкомолекулярные кровезаменители и др.) и обязательно кислород. Периферические вазодилятаторы назначают с учетом индивидуальной чувствительности и переносимости, так как может наблюдаться синдром обкрадывания; побочное действие вазодилятаторов, напоминающее коллапс, для коррекции которого при назначении адреномиметиков за 15-20 мин дают феноптин или изоптин, жидкостную нагрузку и сердечные гликозиды.

Большое значение при дистрессе плода имеет гипербарическая оксигенация кислородом матери, и различными смесями кислорода с ине­ртными газами, азотом и др. Помимо этого используются и немедикаментозные способы лечения, такие как диатермия околопочечной облас­ти, гальванизация области «воротника», эндоназальная гальванизация, использование микроволн сантиметрового и дециметрового диапазона.

асфиксия новорожденного — патологическое состояние новорожденного, обусловленное нарушением дыхания и возникающей вследствие этого кислородной недостаточностью.