Лечение рака мочевого пузыря

Злокачественные опухоли мочевого пузыря лечат

- хирургическими,

- терапевтическими методами,  

- облучением

Лечение рака мочевого пузыря зависит от его стадии.

1. В стадии поверхностного рака возможно проведение малоинвазивной органощадящей операции – удалении опухоли эндоскопическим методом, называется такая операция трансуретральная резекция мочевого пузыря.

2. В третьей стадии проводят частичную резекцию мочевого пузыря, то есть удаляется часть органа, пораженная опухолью.

3. Если опухоль обширна, проводится цистэктомия, то есть удаляется весь мочевой пузырь, с последующей пластикой – созданием нового мочевого пузыря из участка кишечника.

4. Лечение рака мочевого пузыря осуществляется также с помощью химиотерапии, которая применяется до или после операции.

Химиотерапия включает внутрипузырное или системное введение цитостатических препаратов. Внутрипузырно (в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида сроком на 1 ч) вводят один из следующих препаратов (цисплатин 60 мг или адриамицин 80 мг 1 раз в месяц; тиофосфамид 60 мг 1 раз в неделю, 3 дозы; митомицин С 40 мг 1 раз в 2 мес).

 

При органосохраняющих операциях химиопрепараты вводятся непосредственно внутрь мочевого пузыря.

В остальных случаях при лечении рака мочевого пузыря цитостатические препараты вводятся внутривенно.

5. Лучевая терапия в лечении рака мочевого пузыря применяется как профилактика метастазирования рака и возникновения рецидивов, до или после операции, и является весьма важной.

Применение ее в сочетании с операцией и приемом цитостатиков дает наилучший результат.

6. В неоперабельных случаях четвертой стадии рака мочевого пузыря применяют химиотерапию и облучение как основной метод лечения, направленный на облегчение состояния пациента и уменьшение болевого синдрома.

Нередко внутрипузырная химиотерапия целесообразна также при ранних стадиях болезни в случаях мультицентрично растущего рака, при этом химиотерапию целесообразно проводить после операций.

Радикальная цистэктомия

Хирургия мочевого пузыря является наиболее распространенной формой лечения инвазивных опухолей мочевого пузыря.

Полное удаление мочевого пузыря называется радикальной цистэктомией (Radical Cystectomy), и требует формирования искусственного резервуара для накопления мочи.

Наиболее распространенным способом в данном случае является процедура уростомия, при которой врач удаляет часть тонкой кишки, присоединяет два мочеточника к одному её концу и выводит другой её конец через брюшную стенку на поверхность кожи.

В процессе уростомии создаётся так называемый подвздошной канал, так как сегмент подвздошной кишки используется для создания канала, соединяющего мочеточник с хирургически созданным отверстием (стома) в брюшной полости.

После формирования стомы к ней присоединяется плоский пластиковый мешочек для сбора мочи, прикрепляемый специальным клеем на поверхности тела. Подобно мочевому пузырю, мешочек наполняется мочой и необходимо его опустошать по мере необходимости.

ТУР мочевого пузыря, являющаяся методом выбора в лечении поверхностных опухолей, в ряде случаев используется при инвазивном раке. Сомнительная радикальность эндоскопических вмешательств при инфильтративных новообразованиях обусловлена высокой вероятностью оставления опухолевых клеток в макроскопически неизмененных участках стенки органа. Помимо этого, во время ТУР не производится удаление регионарных лимфатических узлов, которые поражаются у 66%-75% пациентов с инвазивными опухолями. Это ограничивает применение данного метода у больных раком мочевого пузыря Т2-4 стадий.

ТУР может быть использована у пациентов с опухолевой инфильтрацией поверхностного мышечного слоя и высокой или умеренной степенью гистопатологической дифференцировки опухоли. Кроме того, возможно выполнение паллиативных эндоскопических вмешательств у неоперабельных больных с целью остановки кровотечения, уменьшения объема опухоли. Операцию можно считать радикальной при условии отсутствия опухолевых клеток в ткани ложа опухоли.

ТУР мочевого пузыря при инвазивном раке обеспечивает высокое качество жизни больных. Однако частота рецидивов после применения данного вида лечения достигает 54%. Около половины рецидивных опухолей также являются инвазивными. Частота рецидивов зависит от стадии: рецидивирование отмечается у 25%-68,7% пациентов со стадией Т2 и у 77,5%-100% больных со стадией Т3. Вероятность появления рецидива возрастает по мере снижения степени гистопатологической дифференцировки первичной опухоли. Пятилетняя выживаемость пациентов с инфильтративными опухолями, подвергнутых только ТУР мочевого пузыря, составляет 36%.

Адъювантная химиотерапия после ТУР мочевого пузыря при инвазивном раке обеспечивает 3-хлетнюю безрецидивную выживаемость, достигающую 56%. С целью окончательного решения вопроса о возможности применения ТУР при инвазивном раке мочевого пузыря необходимо проведение рандомизированных исследований.

Резекция мочевого пузыря может быть выполнена незначительному числу тщательно отобранных пациентов при наличии солитарной первичной инвазивной опухоли не более 5-6 см в диаметре, локализующейся на подвижных стенках на расстоянии не менее 3 см от шейки и отсутствии carcinoma in situ в окружающей слизистой. Выполнение операций большого объема с удалением половины пораженного органа и более, пластическим замещением дефекта стенки мочевого пузыря, применение резекции при поражении шейки мочевого пузыря и треугольника Льето не оправдано из-за высокой частоты рецидивов и ухудшения выживаемости.

Во время хирургического вмешательства необходимо выполнять удаление регионарных лимфоузлов, так как при инвазивном раке риск их поражении увеличивается. Кроме того, гистологическое исследование удаленных лимфатических узлов позволяет точно установить стадию заболевания и выработать адекватную тактику дальнейшего лечения.

Частота послеоперационных осложнений после резекции мочевого пузыря составляет 11,8%. Наиболее часто имеют место острый пиелонефрит и мочевые затеки.

Качество жизни остается удовлетворительным при условии сохранения более 50% объема органа. После операций большего объема накопительная и сократительная функции мочевого пузыря, как правило, нарушаются.

Рецидивы рака после резекции мочевого пузыря отмечаются в 56%-65,5% случаев. При этом возможно появление рецидивных опухолей на значительном расстоянии от зоны операции. Данный факт является одним из аргументов в пользу цистэктомии. Пятилетняя выживаемость больных инвазивным раком мочевого пузыря после резекций различного объема составляет 32,5%-79,4%. Вероятность рецидивирования и продолжительность жизни пациентов зависят от стадии и степени анаплазии опухоли. Отмечено увеличение частоты рецидивов и уменьшение выживаемости после резекций мочевого пузыря при локализации новообразования в области шейки и треугольника Льето.

Отдаленные результаты органосохраняющего лечения инвазивного рака мочевого пузыря улучшаются при использовании комбинированного подхода с проведением неоадъювантной лучевой, химио- или химиолучевой терапии.

Лучевая терапия является альтернативным методом лечения инвазивного рака мочевого пузыря. Результаты облучения уступают таковым при использовании хирургического вмешательства. Поэтому лучевая терапия проводится пациентам, имеющим противопоказания к цистэктомии или отказавшимся от операции. Однако в ряде стран облучение остается методом выбора при инфильтративных опухолях.

Проведение облучения возможно при достаточной емкости и сохранной функции мочевого пузыря, отсутствии тяжелой мочевой инфекции, предшествующих воспалительных заболеваний органов таза или хирургических вмешательств на них, повлекших за собой развитие выраженного спаечного процесса.

Наиболее часто применяют наружную дистанционную лучевую терапию. Принятый объем облучения включает мочевой пузырь, паравезикальную клетчатку и лимфатические узлы ниже бифуркации общих подвздошных артерий. Однако до настоящего времени не получено убедительных данных, свидетельствующих о том, что облучение тазовых лимфоузлов увеличивает выживаемость. Облучение проводят до суммарной очаговой дозы 60-65Гр в разовых очаговых дозах 1,8-2Гр. Продолжительность лечения составляет 6-7 недель.

Брахитерапия является альтернативой дистанционной лучевой терапии при солитарных опухолях менее 5 см в диаметре. Данный метод позволяет подвести источники облучения непосредственно к новообразованию, что создает условия для максимального повреждения опухоли при минимальном воздействии на окружающие ткани. Внутритканевая терапия позволяет достичь оптимального соотношения между общей и очаговой дозами. Применяются методики введения постоянного радиоактивного источника (Au98) и удаляемых гибких источников (Cs137,Ir192,Ta182).

В настоящее время широко исследуется роль симультанной химиотерапии в качестве индуктора эффекта облучения.

У большинства больных, получающих лучевую терапию на область таза, развиваются энтерит, проктит, цистит. Обычно данные осложнения умеренно выражены и купируются самостоятельно. Эректильная дисфункция появляется у 2/3 мужчин, получающих лучевую терапию.

Полная регрессия отмечается у 30%-50% больных инвазивным раком мочевого пузыря, подвергнутых облучению. Выполнение ТУР мочевого пузыря перед началом лучевой терапии улучшает местный эффект лечения. Факторами, коррелирующими с высокой эффективностью консервативного лечения инвазивного рака мочевого пузыря, являются небольшие размеры опухоли, отсутствие гидронефроза, радикальное выполнение ТУР мочевого пузыря и полный эффект индукционного лечения.

Частота рецидивирования после облучения по радикальной программе составляет около 50%.

Лучевая терапия обеспечивает удовлетворительную 5-тилетнюю выживаемость, достигающую 24%-46%. Прогноз заболевания зависит от стадии Т: отдаленная выживаемость при стадии Т2 составляет 26%-59%, Т3а – 35%-52%, Т3в – 23%-29%. Кроме того, на продолжительность жизни пациентов, получавших лучевую терапию, влияют степень анаплазии, размер и локализация опухоли, состояние верхних мочевыводящих путей.

Неполная регрессия опухоли, а также появление рецидива являются показанием к выполнению цистэктомии. Выполнить радикальную спасительную цистэктомию после попытки радикальной лучевой терапии удается в 80% случаев. При этом 5-тилетняя выживаемость оперированных больных составляет 35%-50%.