Тема: Современные подходы к ведению родов в перинатальном акушерстве

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России)

 

	УТВЕРЖДАЮ Заведующий кафедрой  акушерства и гинекологии ПФ д.м.н., профессор И.О.Маринкин «___» _________________20__ г.

 

                                                                                              

 

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

 

 

Практическое занятие №

Тема: Современные подходы к ведению родов в перинатальном акушерстве

 

Дисциплина                          акушерство и гинекология

Направление подготовки     31.05.01 Лечебное дело

Профиль подготовки            31.05.01 Лечебное дело

Квалификация (степень)      "Врач – лечебник (врач-терапевт участковый)"

Форма обучения                   очная

Курс 6

Семестр 11

 

 

Регистрационный №______

                                                                                                                                   

Экземпляр №______

 

 

Терминология

 

Код МКБ-10: O80.0 Самопроизвольные роды в затылочном предлежании.

Самопроизвольные роды в затылочном предлежании неосложненные - это роды одним плодом в затылочном предлежании, которые начались спонтанно, прошли без осложнений, при которых ребенок родился спонтанно в затылочном предлежании. В родах возможно применение амниотомии (показанием для амниотомии являются результаты внутреннего мониторинга плода (КЩС, прямая ЭКГ плода) и проведение аналгезии. Нормальные самопроизвольные роды в головном предлежании не подразумевают использование в первом периоде родов утеротонических средств и рассечение промежности (перине-, эпизиотомию).

После родов родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.

Если у женщины из группы высокого риска роды протекают без осложнений, то они также могут быть отнесены к тем, к кому применимы рекомендации протокола при самопроизвольных родах (без осложнений).

Своевременные роды - это роды в сроке 37 недель 1 день - 41 неделя гестации.

- Срок родов определяется по формуле:

- срок родов = первый день последней менструации +7 дней - 3 мес.;

- при длительности цикла  дня овуляция более поздняя - в расчетный срок следует вносить поправку в сторону уменьшения срока;

- при длительности цикла  дней овуляция более ранняя - внести поправку в сторону увеличения срока;

при беременности в результате ЭКО: расчет срока беременности и даты родов проводится от даты пункции фолликула, но продолжительность беременности - 266 дней

- Определение даты родов по УЗИ: размеры плодного яйца и/или копчиково-теменной размер - в сроке 6-14 недель:

- результаты УЗИ в первом триместре (оптимально в 11-14 недель) - более точный метод установления срока беременности, чем по дате последней менструации (1a);

- если различие между сроком по менструации и результатами УЗИ, проведенного в первом триместре, составляет более 5 дней, или более 10 дней во втором триместре, то предполагаемую дату родов следует рассчитывать по результатам ультразвукового исследования (1b);

- при наличии результатов УЗИ в первом и втором триместрах, срок рассчитывают по более раннему (1b).

 

NB! При достижении 40 недель целесообразно использовать формулу  для уточнения срока (например:  означает 40 полных недель и 4 дня).

 

Основная цель оказания помощи во время нормальных родов - обеспечить безопасность для женщины и ребенка при минимальном вмешательстве в физиологический процесс, включая латентную фазу родов.

Медицинская помощь женщинам во время родов и в послеродовом периоде оказывается в рамках специализированной медицинской помощи.

При наличии индивидуальных родильных залов, с учетом состояния здоровья, женщине предлагаются семейно-ориентированные (партнерские) роды - практика родоразрешения, основанная на сопровождении женщины с нормальным течением беременности во время родов членами семьи, участвующими в уходе и поддержке женщины, а также позволяющая семьям получать максимум объективной информации, удовлетворяя их социальные, эмоциональные и бытовые потребности.

Партнерские роды способствуют предупреждению излишнего использования инвазивных, неприятных и/или ограничительных процедур, повышают взаимоответственность медицинского персонала, роженицы и членов семьи и снижают частоту конфликтов и жалоб.

 

Подготовка к родам

 

Объективные признаки начала родов: регулярные схватки через 10 минут и менее, открытие шейки матки 2-3 см (более 1 пальца), укорочение и сглаживание шейки матки более 80% от исходной длины.

При поступлении женщины на роды, бритье кожи наружных половых органов и постановка очистительной клизмы не являются обязательными и проводятся по желанию женщины. Не следует удалять волосы перед операцией, если только волосы возле или вокруг операционного поля не будут мешать ее проведению. Если их необходимо удалять, то следует делать это непосредственно перед операцией, используя депиляторы (кремы, гели) или другие методы (ножницы), не травмирующие кожные покровы.

Нецелесообразно использовать бритву, так как это повышает риск инфекции. Постановка очистительной клизмы выполняется при наличии медицинских показаний. Душ назначается всем пациенткам, выдается индивидуальный комплект белья (рубашка, полотенце, подкладная пеленка, халат). Разрешается использовать свою чистую одежду и обувь.

При поступлении роженицы в акушерский стационар медицинские работники должны:

 

Акушерка

Врач

1) Оценить состояние роженицы. (удовлетворительное) 2) Выслушать сердцебиение плода. 3) Измерить температуру тела, пульс, АД, осмотреть кожные покровы и слизистые. 4) Провести антропометрию (вес, рост). 5) Собрать у роженицы анамнез и заполнить историю родов. 6) Провести измерение размеров таза. 7) При отсутствии врача - внутреннее акушерское исследование, установка диагноза и выработка плана родов. 8) Женщинам, необследованным на амбулаторном этапе провести лабораторные исследования *.

1) Оценить состояние роженицы. 2) Cобрать у роженицы анамнез и заполнить историю родов. 3) Выслушать сердцебиение плода. 4) Провести общий наружный акушерский осмотр. 5) Провести внутреннее акушерское исследование. 6) Установить диагноз при поступлении и выработать план родов

 

______________________________

* В соответствии с приказом Минздрава России от 6 ноября 2012 г. N 584н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при самопроизвольных родах в затылочном предлежании".

 

После осмотра и оформления документации акушерка приемного отделения должна лично проводить роженицу и сопровождающего в родовой блок до палаты, в которой она будет находиться во время родов.

При поступлении роженицы в родильный блок медицинские работники должны:

 

Акушерка	Врач
1) Выслушать сердцебиение плода. 2) Установить венозный катетер в локтевую вену.	1) Провести внутренний акушерский осмотр, уточнить период родов, фазу (см. приложение 1). 2) Определить нахождение предлежащей части плода, ее вставление, акушерскую ситуацию. 3) Оценить риски, выбрать и обосновать тактику ведения родов.

 

Наблюдение за родами включает:

1) Возможность для женщины экстренного вызова медицинских работников.

2) Наблюдение за роженицей акушеркой родового блока (в основном), которая должна находиться непосредственно с пациенткой: в 1-м периоде - периодически (каждые 15-30 мин); в конце 1-го периода, во 2-м и в 3-м периодах - постоянно.

3) Возможность свободного положения пациентки в родах. При излитии околоплодных вод при неприжатой головке рекомендуется положение на боку. Следует иметь в виду, что роды в вертикальном положении (на коленях, сидя на корточках) на четвереньках, по сравнению с положением на спине, полусидя, на боку, укорачивают роды на 1 час и в меньшей степени требуют регионарной анальгезии.

4) Обучение женщины технике дыхания во время родов.

5) Исследование пульса - каждый час, артериального давления на периферических артериях каждые 4 часа, измерение температуры тела - 1 раз в 4 часа, контрактильная деятельность матки - каждые 30 мин. Регистрация полученных результатов на партограмме обязательна.

6) Оценку частоты и объема мочеиспускания - самоконтроль женщины (необходимо предлагать чаще посещать туалет - контроль за мочеиспусканием каждые 2-3 часа). При отсутствии самостоятельного мочеиспускания - выведение мочи катетером.

7) Запись дневников в истории родов каждые 3 часа. Внутреннее акушерское исследование в первом периоде родов проводится не реже 1 раза в 6 часов.

8) Мониторинг сердечной деятельности плода (аускультация, КТГ).

9) Мониторинг сократительной деятельности матки при излитии околоплодных вод, перед и после обезболивания обязателен.

10) При наличии врача анестезиолога-реаниматолога показана его консультация, для выбора оптимального метода обезболивания:

- роды могут быть обезболены (при наличии жалоб пациентки на боли) лекарственными средствами, предусмотренными приказом Минздрава России от 6 ноября 2012 г. N 584н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при самопроизвольных родах в затылочном предлежании".

- также может быть использована регионарная анальгезия *(1): эпидуральная (люмбальная и сакральная), спинномозговая, и комбинированная спиноэпидуральная, парацервикальная и пудендальная анестезия. Чувствительные волокна от тела и шейки матки проходят в составе корешков Th11 и Th12, от промежности - в составе корешков S2-S4.

Ведение партограммы - наиболее простой, но эффективный метод графического ведения родов, который точно отражает динамику родового процесса с обязательной характеристикой состояния матери и плода. Партограмма позволяет четко дифференцировать нормальное и аномальное течение родов и выделить группу женщин, нуждающихся в помощи.

 

NB! Ведение партограммы обязательно *(2)

 

11) Ведение партограммы (акушеркой) в родах осуществляется с регистрацией следующих показателей (приложение N 1):

- сократительной активности матки (тонус, частота, амплитуда (в т.ч. по данным наружной гистерографии), продолжительность) - каждый час;

- частоты сердечных сокращений плода - каждые 30 мин;

- высоты стояния предлежащей части плода (оценка опускания головки пальпацией живота) - каждый час;

- характера околоплодных вод - каждый час;

- динамики раскрытия маточного зева, конфигурации головки, динамики продвижения предлежащей части плода - вагинальный осмотр проводится по показаниям, но не реже 1 раза в 6 часов (излитие околоплодных вод является дополнительным показанием к влагалищному исследованию).

 

Первый период родов

 

Включает:

1) Латентную фазу - характеризуется регулярной родовой деятельностью, которая приводит к прогрессивному сглаживанию шейки матки и раскрытию маточного зева до 3-4 см. Длина шейки матки должна быть менее 1 см.

2) Активную фазу родов - дальнейшая дилатация маточного зева до 8 см открытия и фазу замедления от 8 см до полного раскрытия маточного зева).

 

Длительность фаз родов и скорость раскрытия маточного зева *(3)

 

Скорость раскрытия маточного зева в латентную фазу в среднем 0,35 см/час, в активную - не менее 1,2 см/час у первородящих и 1,5 см/час у повторнородящих.

Средняя продолжительность родов у первородящих около 8-14 часов, у повторнородящих 6-12 часов.

 

Второй период родов

 

С момента полного раскрытия маточного зева до рождения ребенка.

В среднем, второй период родов у первородящих длится 1,1 час (максимальная длительность 2,9 часа), у повторнородящих - 0,4 часа (максимально 1,1 часа).

Длительность второго периода родов у первородящих при эпидуральной аналгезии в родах не должна составлять более 3 часов, у повторнородящих - более 2 часов.

Особенностями ведения второго периода родов является:

1) Нахождение акушерки с роженицей постоянно

2) Документированный мониторинг:

- АД, ЧСС роженицы 1 раз в час;

- Контроль за опорожнением мочевого пузыря 1 раз в час;

- Мониторинг родовых схваток акушеркой с занесением в партограмму каждые 30 минут;

- Мониторинг сердечной деятельности плода;

- При расположении головки в узкой части или на тазовом дне аускультация плода - после каждой схватки.

3) При бради- или тахикардии плода - оценка по отношению к пульсу матери.

4) Прогрессия родов с указанием продвижения предлежащей части плода оценивается врачом с документированием в партограмме (см. приложение 2).

5) Роды ведутся с пассивным (на фоне схваток) опусканием головки на тазовое дно, избегая управления потугами с задержкой дыхания при глубоком вдохе (прием Вальсальвы).

 

Перинео- и эпизиотомия

 

1) Не рекомендуется рутинное рассечение промежности в родах (перинео- и эпизиотомия)*(7).

2) Рассечение промежности в родах также не должно выполняться и у пациенток, имеющих в анамнез разрыв промежности 3 или 4 степени.

3) В настоящее время ВОЗ ограничила использование рассечения промежности в родах:

- осложненными вагинальными родами (тазовое предлежание, дистоция плечиков плода, наложение щипцов, вакуум-экстракция плода);

- рубцовыми изменениями гениталий в результате женского обрезания или плохо заживших разрывах третьей и четвертой степени;

- дистрессом плода.

4) Латеральная эпизиотомия не должна выполняться.

5) Предпочтительна медиолатеральная техника (справа между углом в 45° и 60°) (см. рис.1). Операцию производят в тот момент, когда в схватку из половой щели показывается участок головки диаметром 3-4 см. Метод обезболивания - предшествующая регионарная анестезия, инфильтрационная или пудендальная анестезия.

 

В родах не следует:

1. переводить в родильный зал (на родильную кровать) до момента врезывания головки (появление головки из половой щели 2-4 см в диаметре, вне потуги - головка не уходит);

2. выполнять рутинную эпизио-, перинеотомию (понятия "угроза разрыва промежности", "высокой промежности" как показания для проведения вмешательства в современном акушерстве отсутствуют. Понятие "ригидная промежность" предполагает препятствие для продвижение (рождения) головки в течение 1 часа и более);

3. использовать утеротоники для укорочения второго периода родов;

4. противодействовать разгибанию головки управлять потугами с задержкой дыхания при глубоком вдохе (прием Вальсальвы);

5. форсировать рождение ребенка за одну потугу. После рождения головки необходимо дать возможность головке повернуться, а плечикам развернуться самостоятельно, при этом необходимо проверить, нет ли обвития пуповины. При тугом обвитии пересечь пуповину между 2 зажимами, при не тугом - ослабить натяжение пуповины и дождаться следующей потуги. Цианоз личика не является опасным признаком;

6. поднимать ребенка при непережатой пуповине выше тела матери (уровня плаценты);

7. использовать окситоцин и метилэргометрин во втором периоде родов для профилактики кровотечения;

 

Третий период родов

 

Ведение третьего периода родов

При ведении третьего периода родов необходимо знать и использовать:

- признаки отделения плаценты;

- способы выделения отделившего последа.

Признаки отделения плаценты:

Шредера - изменение формы и высоты стояния дна матки.

Альфельда - удлинения наружного отрезка пуповины.

Клейна - после потуги удлинившийся отрезок пуповины не втягивается.

Кюстнера-Чукалова - при надавливании ребром ладони над лоном отрезок пуповины не втягивается.

Способы выделения последа (послед выделяют после опорожнения мочевого пузыря):

Абуладзе - после бережного массажа матки переднебрюшную стенку двумя руками берут в продольную складку и предлагают роженице потужиться.

Методы Гентера и Креде-Лазаревича - менее щадящи, поэтому используются после безуспешного применения метода Абуладзе.

Профилактика послеродового кровотечения [6].

Осуществляется путем рутинного введения окситоцина (в первую минуту после рождения плода - 10 ЕД в/м или в/в медленно) и выполнения контролируемых тракций за пуповину при наличии подготовленных специалистов [9].

 

NB! Учитывая, что контролируемые тракции за пуповину незначительно влияют на частоту массивных кровотечений, то от их применения неподготовленными специалистами нужно воздержаться и ограничиться введением окситоцина [8].

 

Умбиликальное введение простагландинов и окситоцина не рекомендуется.

 

NB! Последовый период не должен длиться более 30 мин.

 

- При рождении плаценты тонкие плодные оболочки могут оборваться.

- Держите плаценту обеими руками и осторожно поворачивайте ее, пока плодные оболочки не родятся.

- Медленно потяните плаценту для завершения родов.

- Если плодные оболочки оборвались, осторожно исследуйте верхнюю часть влагалища и шейку матки в стерильных перчатках и используйте окончатые зажимы для удаления всех оставшихся частей плодных оболочек, которые будут обнаружены.

- Внимательно осмотрите плаценту и оболочки, чтобы удостовериться в их целостности.

- Если пуповина оборвалась или в течение 30 минут не удалось выделить послед, необходимо произвести ручное выделение последа.

- После рождения последа немедленно оцените тонус и появление сокращений матки через переднюю брюшную стенку женщины.

- Оценивайте тонус матки каждые 15 минут в течение первых 2 часов послеродового периода.

- Оценка тонуса матки не должна проводиться формально. Акушерка или врач, выполняющие оценку тонуса матки, обязаны убедиться в том, что матка хорошо сократилась и не расслабляется (становится мягкой).

При нормальном течении последового периода кровопотеря составляет в среднем не более 0,5% от массы тела.

 

Уход за глазами

 

Для профилактики инфекционных заболеваний глаз во время первичного туалета новорождённого рекомендуется использовать:

- 1% мазь тетрациклина гидрохлорида (однократное закладывание за нижнее веко);

- мазь эритромицина фосфата 10 000 ЕД в 1 г (однократное закладывание за нижнее веко).

Не рекомендуется использовать раствор нитрата серебра, который может вызывать химические конъюнктивиты и болевую реакцию у новорожденных. В настоящее время нет исследований, свидетельствующих об эффективности применения препарата альбуцид.

 

ПАРТОГРАММА

 

Фамилия _________________ Беременность ________ ______________________

Регистрационный номер _______________

Дата поступления ____________ Время поступления __________________ Время отхождения вод _____________________

 

Правила заполнения

 

Информация о пациентке: полное имя, количество беременностей и родов, номер истории родов, дата и время поступления в родовой блок, время излития околоплодных вод.

Частота сердечных сокращений плода: фиксируется каждые полчаса (выслушивается каждые 15 минут) - отмечается точкой -

Околоплодные воды: цвет амниотической жидкости отмечается при каждом вагинальном обследовании:

I - плодный пузырь цел

С - околоплодные воды светлые, чистые

М - воды с меконием (любая интенсивность окраски)

В - примесь крови в водах

А - отсутствие вод/выделений

 

Конфигурация головки:

О - конфигурации нет

+ - швы легко разъединяются

++ - швы находят друг на друга, но разъединяются при надавливании

+++ - швы находят друг на друга и не разделяются

Раскрытие шейки матки: оценивается при каждом влагалищном исследовании и отмечается крестиком (х).

Линия бдительности: линия должна начинаться от точки раскрытия шейки на 3 см и продолжаться до точки полного раскрытия с шагом 1 см в час.

Линия действия: проходит параллельно линии бдительности, отступя на 4 часа вправо.

Опускание головки: оценку прохождения головки следует проводить путем сначала абдоминального обследования и лишь затем вагинального:

5/5 - головка на 5 пальцев выше лона - над входом в малый таз

4/5 - на 4 пальца выше лона - прижата ко входу в малый таз

3/5 - на 3 пальца выше лона - прощупывается большая часть головки над лоном

2/5 - на 2 пальца выше лона - над лоном прощупывается меньшая часть головки

1/5 - головка в полости малого таза

Время: отмечается слева от линии. Для удобства заполнения лучше записывать числом, кратным 30 мин, например 13.00 или 13.30.

Сокращения матки: наряду с раскрытием шейки матки и продвижением головки плода сокращения матки (схватки) служат четким показателем родовой деятельности. Периодичность схваток откладывается по оси времени. Каждая клеточка означает одно сокращение. Различная интенсивность штриховки отражает интенсивность схваток. На партограмме принято использовать следующие три вида штриховки:

 

Окситоцин: при назначении записывается его количество/концентрация и вводимая доза в минуту (в каплях или ЕД) каждые 30 минут.

Назначения лекарств: фиксируются любые дополнительные назначения лекарств.

Пульс: каждые 30 минут отмечается точкой -

Артериальное давление: фиксируется каждые 4 часа и отмечается линией посередине соответствующей клеточки.

Температура тела: фиксируется каждые 4 часа.

 

Пример заполненной партограммы

 

Фамилия	Беременность	Регистрационный номер
Дата поступления	время поступления	время отхождения вод

 

Приложение N 2

 

КТГ плода в родах

 

При поступлении	При излитии околоплодных вод	Перед, после обезболивания	В фазу замедления (открытие шейки матки 8 см и более)		Во II периоде родов
КТГ до получения STV интервала (в норме не менее 3)					Аускультация плода с помощью акушерского стетоскопа или при помощи аппарата КТГ
Критерии (нормальной) КТГ: - Базальный ритм в пределах 120-160 уд./мин - Амплитуда вариабельности базального ритма 5-25 уд./мин - Регистрация 5 и более вариабельных спорадических акцелераций на протяжении 30 минут записи - Децелерации отсутствуют или отмечаются ранние спорадические, неглубокие и очень короткие. Выделяют 4 типа децелераций Dip 0 - возникают в ответ на сокращение матки, реже спорадически, продолжаются 20-30 с и имеют амплитуду 30 ударов в минуту и более. Во втором периоде родов диагностического значения не имеют. Dip I - (ранняя или V-образная децелерация) является рефлекторной реакцией сердечно-сосудистой системы плода в ответ на сдавление головки плода или пуповины во время схватки. Ранняя децелерация начинается одновременно со схваткой или с запаздыванием до 30 с и имеет постепенное начало и окончание. Длительность и амплитуда децелерации соответствует длительности и интенсивности схватки. Dip II - (поздняя или U-образная децелерация) является признаком нарушения маточно-плацентарного кровообращения и прогрессирующей гипоксии плода. Поздняя децелерация возникает после пика маточных сокращений и достигает самой нижней точки через 20-30 с. Общая продолжительность децелерации обычно составляет более 1 минуты. Различают три степени тяжести децелерации: легкую (амплитуда урежения до 15 в минуту), среднюю (16-45 ударов в минуту), тяжелую (более 45 ударов в минуту). Dip III - вариабельная децелерация обусловлена быстрым сдавлением сосудов пуповины, что вызывает внезапную гипертензию и вагусный ответ на раздражение барорецепторов и, как следствие - брадикардию. Тяжесть вариабельных децелераций зависит от амплитуды: легкие - до 60 ударов в минуту, средней тяжести - от 61 до 80 ударов в минуту, тяжелые - более 80 ударов в минуту.				При расположении головки в узкой части полости малого таза, на КТГ во время потуги могут наблюдаться: a. ранние децелерации до 80 уд./мин b. кратковременные акцелерации до 180 уд./мин c. Ритм быстро восстанавливается вне потуги

 

Приложение N 3

 

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России)

 

	УТВЕРЖДАЮ Заведующий кафедрой  акушерства и гинекологии ПФ д.м.н., профессор И.О.Маринкин «___» _________________20__ г.

 

                                                                                              

 

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

 

 

Практическое занятие №

Тема: Современные подходы к ведению родов в перинатальном акушерстве

 

Дисциплина                          акушерство и гинекология

Направление подготовки     31.05.01 Лечебное дело

Профиль подготовки            31.05.01 Лечебное дело

Квалификация (степень)      "Врач – лечебник (врач-терапевт участковый)"

Форма обучения                   очная

Курс 6

Семестр 11

 

 

Регистрационный №______

                                                                                                                                   

Экземпляр №______

 

 

Терминология

 

Код МКБ-10: O80.0 Самопроизвольные роды в затылочном предлежании.

Самопроизвольные роды в затылочном предлежании неосложненные - это роды одним плодом в затылочном предлежании, которые начались спонтанно, прошли без осложнений, при которых ребенок родился спонтанно в затылочном предлежании. В родах возможно применение амниотомии (показанием для амниотомии являются результаты внутреннего мониторинга плода (КЩС, прямая ЭКГ плода) и проведение аналгезии. Нормальные самопроизвольные роды в головном предлежании не подразумевают использование в первом периоде родов утеротонических средств и рассечение промежности (перине-, эпизиотомию).

После родов родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.

Если у женщины из группы высокого риска роды протекают без осложнений, то они также могут быть отнесены к тем, к кому применимы рекомендации протокола при самопроизвольных родах (без осложнений).

Своевременные роды - это роды в сроке 37 недель 1 день - 41 неделя гестации.

- Срок родов определяется по формуле:

- срок родов = первый день последней менструации +7 дней - 3 мес.;

- при длительности цикла  дня овуляция более поздняя - в расчетный срок следует вносить поправку в сторону уменьшения срока;

- при длительности цикла  дней овуляция более ранняя - внести поправку в сторону увеличения срока;

при беременности в результате ЭКО: расчет срока беременности и даты родов проводится от даты пункции фолликула, но продолжительность беременности - 266 дней

- Определение даты родов по УЗИ: размеры плодного яйца и/или копчиково-теменной размер - в сроке 6-14 недель:

- результаты УЗИ в первом триместре (оптимально в 11-14 недель) - более точный метод установления срока беременности, чем по дате последней менструации (1a);

- если различие между сроком по менструации и результатами УЗИ, проведенного в первом триместре, составляет более 5 дней, или более 10 дней во втором триместре, то предполагаемую дату родов следует рассчитывать по результатам ультразвукового исследования (1b);

- при наличии результатов УЗИ в первом и втором триместрах, срок рассчитывают по более раннему (1b).

 

NB! При достижении 40 недель целесообразно использовать формулу  для уточнения срока (например:  означает 40 полных недель и 4 дня).

 

Основная цель оказания помощи во время нормальных родов - обеспечить безопасность для женщины и ребенка при минимальном вмешательстве в физиологический процесс, включая латентную фазу родов.

Медицинская помощь женщинам во время родов и в послеродовом периоде оказывается в рамках специализированной медицинской помощи.

При наличии индивидуальных родильных залов, с учетом состояния здоровья, женщине предлагаются семейно-ориентированные (партнерские) роды - практика родоразрешения, основанная на сопровождении женщины с нормальным течением беременности во время родов членами семьи, участвующими в уходе и поддержке женщины, а также позволяющая семьям получать максимум объективной информации, удовлетворяя их социальные, эмоциональные и бытовые потребности.

Партнерские роды способствуют предупреждению излишнего использования инвазивных, неприятных и/или ограничительных процедур, повышают взаимоответственность медицинского персонала, роженицы и членов семьи и снижают частоту конфликтов и жалоб.

 

Подготовка к родам

 

Объективные признаки начала родов: регулярные схватки через 10 минут и менее, открытие шейки матки 2-3 см (более 1 пальца), укорочение и сглаживание шейки матки более 80% от исходной длины.

При поступлении женщины на роды, бритье кожи наружных половых органов и постановка очистительной клизмы не являются обязательными и проводятся по желанию женщины. Не следует удалять волосы перед операцией, если только волосы возле или вокруг операционного поля не будут мешать ее проведению. Если их необходимо удалять, то следует делать это непосредственно перед операцией, используя депиляторы (кремы, гели) или другие методы (ножницы), не травмирующие кожные покровы.

Нецелесообразно использовать бритву, так как это повышает риск инфекции. Постановка очистительной клизмы выполняется при наличии медицинских показаний. Душ назначается всем пациенткам, выдается индивидуальный комплект белья (рубашка, полотенце, подкладная пеленка, халат). Разрешается использовать свою чистую одежду и обувь.

При поступлении роженицы в акушерский стационар медицинские работники должны:

 

Акушерка

Врач

1) Оценить состояние роженицы. (удовлетворительное) 2) Выслушать сердцебиение плода. 3) Измерить температуру тела, пульс, АД, осмотреть кожные покровы и слизистые. 4) Провести антропометрию (вес, рост). 5) Собрать у роженицы анамнез и заполнить историю родов. 6) Провести измерение размеров таза. 7) При отсутствии врача - внутреннее акушерское исследование, установка диагноза и выработка плана родов. 8) Женщинам, необследованным на амбулаторном этапе провести лабораторные исследования *.

1) Оценить состояние роженицы. 2) Cобрать у роженицы анамнез и заполнить историю родов. 3) Выслушать сердцебиение плода. 4) Провести общий наружный акушерский осмотр. 5) Провести внутреннее акушерское исследование. 6) Установить диагноз при поступлении и выработать план родов

 

______________________________

* В соответствии с приказом Минздрава России от 6 ноября 2012 г. N 584н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при самопроизвольных родах в затылочном предлежании".

 

После осмотра и оформления документации акушерка приемного отделения должна лично проводить роженицу и сопровождающего в родовой блок до палаты, в которой она будет находиться во время родов.

При поступлении роженицы в родильный блок медицинские работники должны:

 

Акушерка	Врач
1) Выслушать сердцебиение плода. 2) Установить венозный катетер в локтевую вену.	1) Провести внутренний акушерский осмотр, уточнить период родов, фазу (см. приложение 1). 2) Определить нахождение предлежащей части плода, ее вставление, акушерскую ситуацию. 3) Оценить риски, выбрать и обосновать тактику ведения родов.

 

Наблюдение за родами включает:

1) Возможность для женщины экстренного вызова медицинских работников.

2) Наблюдение за роженицей акушеркой родового блока (в основном), которая должна находиться непосредственно с пациенткой: в 1-м периоде - периодически (каждые 15-30 мин); в конце 1-го периода, во 2-м и в 3-м периодах - постоянно.

3) Возможность свободного положения пациентки в родах. При излитии околоплодных вод при неприжатой головке рекомендуется положение на боку. Следует иметь в виду, что роды в вертикальном положении (на коленях, сидя на корточках) на четвереньках, по сравнению с положением на спине, полусидя, на боку, укорачивают роды на 1 час и в меньшей степени требуют регионарной анальгезии.

4) Обучение женщины технике дыхания во время родов.

5) Исследование пульса - каждый час, артериального давления на периферических артериях каждые 4 часа, измерение температуры тела - 1 раз в 4 часа, контрактильная деятельность матки - каждые 30 мин. Регистрация полученных результатов на партограмме обязательна.

6) Оценку частоты и объема мочеиспускания - самоконтроль женщины (необходимо предлагать чаще посещать туалет - контроль за мочеиспусканием каждые 2-3 часа). При отсутствии самостоятельного мочеиспускания - выведение мочи катетером.

7) Запись дневников в истории родов каждые 3 часа. Внутреннее акушерское исследование в первом периоде родов проводится не реже 1 раза в 6 часов.

8) Мониторинг сердечной деятельности плода (аускультация, КТГ).

9) Мониторинг сократительной деятельности матки при излитии околоплодных вод, перед и после обезболивания обязателен.

10) При наличии врача анестезиолога-реаниматолога показана его консультация, для выбора оптимального метода обезболивания:

- роды могут быть обезболены (при наличии жалоб пациентки на боли) лекарственными средствами, предусмотренными приказом Минздрава России от 6 ноября 2012 г. N 584н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при самопроизвольных родах в затылочном предлежании".

- также может быть использована регионарная анальгезия *(1): эпидуральная (люмбальная и сакральная), спинномозговая, и комбинированная спиноэпидуральная, парацервикальная и пудендальная анестезия. Чувствительные волокна от тела и шейки матки проходят в составе корешков Th11 и Th12, от промежности - в составе корешков S2-S4.

Ведение партограммы - наиболее простой, но эффективный метод графического ведения родов, который точно отражает динамику родового процесса с обязательной характеристикой состояния матери и плода. Партограмма позволяет четко дифференцировать нормальное и аномальное течение родов и выделить группу женщин, нуждающихся в помощи.

 

NB! Ведение партограммы обязательно *(2)

 

11) Ведение партограммы (акушеркой) в родах осуществляется с регистрацией следующих показателей (приложение N 1):

- сократительной активности матки (тонус, частота, амплитуда (в т.ч. по данным наружной гистерографи