Подсознательные мотивы, определяющие выбор способа лечения.

Одной из основных причин, по которым пациенты предпочитают оперативное вмешательство, является нежелание встречи с тем, кого они боятся больше, чем скальпеля хирурга. Идя на поводу у таких подсознательных побуждений, люди вступают в сделку со здравым смыслом, стараясь так или иначе обмануть собственное сознание. Такое поведение свойственно многим людям, в том числе и тем, У кого нет никаких показаний к хирургическому вмешательству. Уклоняясь от терапевтического лечения, такие пациенты пытаются взвалить на хирурга всю ответственность за собственную слабость. Сейчас, когда я пишу эти строки, невольно вспоминаю о причине, по которой я улучил свободный час для их написания. Мне позвонила пациентка и заявила, что, несмотря на ее горячее желание прийти на сеанс, хирург, который должен ее оперировать, запретил ей общение с психоаналитиком. Естественно, упомянутый врач ничего подобного ей не говорил, но она использовала его имя, чтобы избежать неприятной для нее процедуры.

Не так давно пациентка, которая была помолвлена с врачом, в пятый раз отложила церемонию бракосочетания. Обескураженный жених настоял на медицинском освидетельствовании. В истории болезни упоминались истерические припадки, которые сопровождались болями в правом боку. Лечащие врачи так и не пришли к единому мнению относительно необходимости операции. Количество лейкоцитов в крови порой поднималось до двенадцати тысяч, но на следующий день этот показатель приходил в норму. (Сообщалось о случаях ложного аппендицита, когда у пациента резко поднималась температура.) В итоге женщина настояла на операции. Приступы панического страха и боли в боку прошли, но с приближением дня бракосочетания вновь возобновились. Она потребовала госпитализации. В этом случае вполне очевиден выбор «меньшего из двух зол», как способа избежать супружеских объятий, которые были невыносимы для ее инфантильного сознания. Были и другие причины, но эта, несомненно, являлась доминирующей.

Все психоаналитики знакомы со следующим феноменом. Лечащий врач приходит к выводу о необходимости проведения серии психоаналитических сеансов, так как диагностирует случай невротического состояния. Пациент, уверенный в правильности такого диагноза, возвращается домой, чтобы уладить свои дела и через пару месяцев приступить к этому лечению.

Через несколько недель к нам приходит письмо от лечащего врача, в котором он сообщает о том, что у нашего предполагаемого пациента случился приступ аппендицита (или найдены камни в мочевом пузыре, обнаружено обострение геморроя, увеличена щитовидка и т.п.) и ему предстоит операция. Операционное вмешательство нередко является прелюдией к психоанализу. Очень часто после операции пациенты все же приходят к нам, но это происходит далеко не всегда.

Я лично наблюдал аналогичный случай, когда пациент незадолго до начала сеансов лег на операцию по удалению аппендицита. В конце психоаналитического лечения у него возобновились боли в боку, напоминающие дооперационные ощущения. Они были настолько реалистичны, что создавалось впечатление, будто удаления аппендикса вовсе и не было.

В таких случаях желание решить психологическую проблему с помощью хирургической операции очень типично. Так, двадцатитрехлетний студент университета, двукратный футбольный призер, стал жаловаться на плохое самочувствие, перестал воспринимать лекционный материал, чувствовал постоянную сонливость. Через несколько месяцев он бросил учебу и настоял на том, чтобы родители показали его специалистам. Медики не обнаружили никаких физических отклонений. Тем не менее ему становилось все хуже. Несмотря на возражения врача, он настоял на операции по удалению миндалин. После операции в течение месяца он чувствовал значительное облегчение, после чего болезненные симптомы появились вновь, и по его собственному желанию его привезли в психиатрическую клинику, где был поставлен очевидный диагноз — шизофрения.

В данном случае было бы ошибочным считать, что операция ухудшила состояние больного. Полагаю, что тут мы можем вполне положиться на личное заявление пациента и его родственников о временном облегчении. По моему мнению, здесь мы имеем дело с неистовой попыткой предотвратить надвигающийся распад сознания при помощи жертвы, принесенной на алтарь операционного стола. Подробнее мы поговорим об этом позднее, а сейчас я хотел бы подчеркнуть то обстоятельство, что подсознание может относиться к хирургическому вмешательству как к спасению от психического расстройства, а также как к способу, помогающему избежать психиатрического лечения. Этот случай я привел из соображений краткости изложения. В нашей практике встречались многие другие, где пациенты, стремившиеся преодолеть прогрессирующее психическое расстройство, прибегали к многочисленным повторным операциям. На эту тему высказывались многие специалисты, в том числе доктор Гарри Стэк Салливен. По общему мнению, угроза умственной дезинтеграции личности до уровня психоза доводит людей до невротического состояния.

Вторым мотивом, определяющим выбор хирургической операции, является эротическая составляющая. Подсознательно пациент отождествляет строгого, сурового, но благородного и сильного хирурга с собственным отцом. Непреклонность, сила, а порой и жестокость многих хирургов в значительной степени определяют выбор невротиков. Не следует забывать и об обратной связи взаимодействия хирург — пациент, которая окрашена в отчетливые садомазо-хистские тона. К тем, кто стремится найти в хирурге любящего отца, следует добавить тех, у кого любовь ассоциируется с мазохистским комплексом, подразумевающим боль от руки любимого человека. Широко известно, что многие высокопрофессиональные хирурги в своей практике отнюдь не отличаются милосердием и деликатностью манер.

Один из моих пациентов перенес несколько операций на носоглотке, которые теперь он признает совершенно ненужными, но в то время он стал главной причиной озабоченности и внимания своего отца. По этому поводу он вспоминает: «Когда я вспоминаю, как кровь капала у меня из носа после операции, мне представляется, как она наполняла сочувствием и нежностью моего отца, что вполне искупало боль во время операции и те порки, которые он мне закатывал в детстве».

Рассматривая мотивировки, толкающие человека на хирургическую операцию, следует различать первичные и вторичные цели. Вторая категория связана с получением удовольствия, ассоциированного с периодом нахождения в больнице или просто болезненного состояния, когда пациент становится объектом сочувствия друзей и родственников и предметом повышенного внимания медицинского персонала. Однако я не уверен в том, что некоторые из этих факторов полностью отсутствуют до операции, то есть в первичных мотивах, особенно в связи с желанием стать центром внимания и даже соболезнования, которое приобретает черты единственно возможной формы выражения любви, своего рода суррогата родительских чувств. Беспокойство и озабоченность врачей (включая хирургов) также подменяют нормальные человеческие отношения, а удовлетворение от сочувствия к его страданиям является своего рода эрзацем обычного добросердечия, на которое пациент, подверженный комплексу вины, не может рассчитывать.

В своей крайней форме этот мотив сопряжен с эксгибиционизмом. В случае, который будет в подробностях рассмотрен ниже, эксгибиционистская ценность операции будет очевидна — по признанию самого пациента, ему доставляло истинное удовольствие демонстрировать свою промежность и гениталии хирургу и медсестрам. В предоперационный период часто наблюдается и прямо противоположная реакция, которая проявляется в ложной стыдливости и нарочитой скромности. Несомненным свидетельством тому, что тайные удовольствия такого рода представляют широко распространенное явление, служит популярность разговоров на эту тему и успех литературных и иных спекуляций. В пример можно привести книгу Ирвина Кобба «Разговор об операциях» или один из кинофильмов Эдди Кантора «Нервный срыв», где двое мужчин заголяются, демонстрируя друг другу шрамы от многочисленных хирургических операций. С точки зрения психоанализа, мы должны признать такое поведение следствием подсознательного желания быть кастрированным с одновременной демонстрацией заплаченной за это цены. Такие люди как бы говорят: «Смотри, я беззащитен — меня не нужно убивать». В данном случае мы имеем дело с противоположной мотивировкой, где, в отличие от вышеприведенного примера с моим пациентом (см. выше), который как бы пытался доказать — «смотрите, я не кастрирован, я настоящий мужчина», — мы имеем дело с эксгибиционизмом противоположной направленности.

Как мужчины, так и женщины нередко идут на операцию, влекомые нереализованным чувством отцовства/материнства;

Более тридцати лет назад этот феномен был отмечен Фрейдом в его отчете о лечении Доры. После смерти любимой тетки у нее случился «приступ аппендицита» (высокая температура и боли в нижней части живота). Перед этим, узнав о заболевании двоюродного брата, Дора прочла о симптомах аппендицита (а возможно, и некоторых деталях сексуального характера) в энциклопедии. После этого у нее проявились указанные в книге симптомы. В то же время следует отметить, что ложный аппендицит проявился девять месяцев спустя после эпизода, когда мужчина делал ей недвусмысленные предложения. Втайне она продолжала надеяться, что он женится на ней и у них появятся дети, к которым она всегда относилась очень трепетно. Со всей очевидностью Фрейд указывает на то, что приступ мнимого аппендицита был реализацией фантазия, связанной с деторождением.

возникает подсознательное стремление к кесареву сечению, особенно в тех случаях, когда в детстве им навязывали сказку об аисте, приносящем детей.