ГЛАВА 1. Бесплодие. Современные методы диагностики и лечения

Женское бесплодие

Бесплодный брак — отсутствие беременности у женщины детородного возраста в течение 1 года регулярной половой жизни без применения каких-либо контрацептивных средств. Частота бесплодного брака, по разным данным, колеблется от 8 до 15 %.

Причиной бесплодия могут быть нарушения в половой системе у одного или обоих супругов. Бесплодие в 45% случаев связано с нарушениями в половой сфере у женщины, в 40% — у мужчины, в остальных случаях бесплодие обусловлено нарушениями у обоих супругов.

Женское бесплодие – это неспособность женщины репродуктивного возраста к зачатию.

Классификация бесплодия:

1. По наличию беременностей в анамнезе: первичное и вторичное.

Первичное – если у женщины не было ни одной беременности в анамнезе. Причинами первичного бесплодия могут быть недоразвития или аномалии развития половых органов, эндокринные нарушения, воспалительные процессы специфической этиологии.

Вторичное – если в прошлом были роды, выкидыши, внематочная беременность. Вторичное бесплодие может наступить после искусственных абортов, воспалительных процессов.

2. По возможности наступления беременности: абсолютное (возможность забеременеть естественным путем полностью исключена: при отсутствии матки, маточных труб, яичников, а также при аномалиях развития половых органов) и относительное (вероятность беременности сохраняется).

3. По механизму развития: врожденное и приобретенное.

4. По длительности: временное, постоянное, физиологическое.

5. По этиопатогенезу выделяют следующие виды бесплодия и их причины:

1) Трубное бесплодие - непроходимость или отсутствие маточных, или фаллопиевых труб, в которые яйцеклетка попадает после овуляции и в которых встречается со сперматозоидами. В дистальных отделах маточных труб происходит встреча и слияние сперматозоида с яйцеклеткой, то есть происходит оплодотворение, в результате которого образуется эмбрион. Эмбрион движется по трубе в полость матки благодаря сокращениям мышечной стенки трубы (перистальтике) и ресничкам (эпителий, выстилающий трубу изнутри), которые «гонят» эмбрион в матку. Непроходимость маточных труб, как правило, является результатом спаечного (слипчивого) процесса, к которому приводит воспаление труб (сальпингит). Иногда это результат стерилизации женщины (перевязки или пересечения маточных труб). Отсутствие маточных труб наблюдается после хирургического удаления трубы, например, в связи с внематочной (трубной) беременностью или гнойным процессом в ней (пиосальпинкс).

2) Перитонеальное бесплодие - спаечный процесс в малом тазу (перитонеальный фактор бесплодия) является следствием операций, воспалительного процесса, эндометриоза. Спайки могут окутывать яичник или располагаться между трубой и яичником, препятствуя попаданию яйцеклетки в трубу. При сочетании трубного и перитонеального фактора говорят о трубно-перитонеальном бесплодии.

3) Эндокринное бесплодие. Эндокринные (гормональные) нарушения — могут быть следствием патологии яичников (их истощения, синдрома поликистозных яичников и др.) и других эндокринных (гипоталамуса, гипофиза, надпочечников, щитовидной железы) и неэндокринных органов (печени, почек и др). К эндокринному бесплодию могут приводить нарушения обменных процессов, психический стресс и пр. Чем бы ни было вызвано эндокринное бесплодие, его ключевым моментом всегда является поломка механизма овуляции (ановуляция).

4) Гинекологические заболевания с нарушением анатомо-функционального состояния эндометрия, не сопровождающиеся ановуляцией и непроходимостью маточных труб. Это может быть патология или отсутствие матки — органа, в котором происходит имплантация эмбриона и вынашивание плода. Патология матки может быть врождённой (внутриматочная перегородка, двурогая матка, удвоение матки и др.) и приобретённой (удаление или рубцы на матке после операций, миома матки, эндометрит, аденомиоз, полипоз, гиперплазия эндометрия и др.). А также может быть эндометриоз, который выражается в разрастании слизистой матки (эндометрия) за её пределами. Между очагами эндометриоза возникают спайки, которые являются причиной трубно-перитонеального бесплодия.

6) Иммунологическое бесплодие — связано с наличием у женщины антител к сперматозоидам (антиспермальных антител).

7) Хромосомная патология может приводить к стерильности женщины.

8) Психогенное бесплодие рассматривается как результат осознанного или неосознаваемого нежелания женщины иметь ребёнка. Иногда это страх перед беременностью и родами, иногда нежелание иметь ребёнка от данного мужчины, иногда сопротивление изменениям внешности, к которым может привести беременность.

9) Бесплодие неясного генеза.

Основные группы причин женского бесплодия распределяются по частоте следующим образом:

· нарушение овуляции – 25-40 %;

· трубные факторы – 20-30 %;

· гинекологические заболевания – 15-25 %;

· иммунологические причины – 2 %

Комплексное клинико-лабораторное обследование женщин, состоящих в бесплодном браке, позволяет выявить следующие причины бесплодия:

o Сексуальная дисфункция;

o Гиперпролактинемия;

o Органические нарушения гипоталамо-гипофизарной области;

o Аменорея с повышенным уровнем ФСГ;

o Аменорея с нормальным уровнем эстрадиола;

o Аменорея со сниженным уровнем эстрадиола;

o Олигоменорея;

o Нерегулярный менструальный цикл и/или ановуляция;

o Ановуляция при регулярных менструациях;

o Врожденные аномалии половых органов;

o Двусторонняя непроходимость маточных труб;

o Спаечный процесс в малом тазу;

o Эндометриоз;

o Приобретенная патология матки и цервикального канала;

o Приобретенные нарушения проходимости маточных труб;

o Туберкулез гениталий;

o Ятрогенные причины;

o Системные причины;

o Отрицательный посткоитальный тест;

o Неустановленные причины (когда лапароскопия не проводилась);

o Бесплодие неясного генеза (при применении всех методов обследования, включая эндоскопические).

По данным отделения диагностики и лечения женского бесплодия Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, лишь у 48 % пациенток, страдающих бесплодием, диагностируется только один фактор бесплодия. В 52% - отмечается сочетание от 2 до 5 и более факторов нарушения репродуктивной функции.

Менее распространенные причины женского бесплодия:
- закупорка фаллопиевых труб из-за воспалительных заболеваний органов малого таза, эндометриоза, либо операций по внематочной беременности;
- физиологические проблемы с маткой;

- миома матки.

Повышает риск женского бесплодия следующие факторы:
• возраст (старше 35 лет)
• стресс
• плохое питание
• спортивные перегрузки
• лишний или недостаточный вес
• курение и алкоголь
• длительное применение лекарственных препаратов (ОК, внутриматочные противозачаточные средства)
• заболевания передаваемые половым путем (ЗППП)
• проблемы со здоровьем, которые вызывают гормональные изменения.

Таким образом, можно сказать, что женское бесплодие широко распространено, и требует тщательного изучения причин и факторов риска для раннего выявления, а также своевременного обследования женщин и девушек репродуктивного возраста.

Мужское бесплодие

Возросший интерес к мужскому бесплодию за последнее время обусловлен данными, показавшими, что в 40-50% случаев причины бесплодия в браке связаны с нарушениями репродуктивной функции мужчин.

Мужское бесплодие - неспособность зрелого мужского организма к оплодотворению.

Различают секреторное и экскреторное мужское бесплодие: секреторное обусловлено нарушением сперматогенеза, экскреторное - расстройством выделения спермы.

Причиной мужского бесплодия могут быть:

1) Эякуляторные расстройства, в том числе отсутствие эякулята, ретроградная эякуляция, которая возникает вследствие нарушенной иннервации моче-половых органов.

2) Сексуальные расстройства (эякуляторная дисфункция).

3) Анатомические изменения в строении половых органов мужчины (гипоспадия — когда наружное отверстие мочеиспускательного канала открывается не в головке полового члена, а у корня мошонки, в результате чего сперма не попадает во влагалище женщины. Другим вариантом анатомического бесплодия является непроходимость или врождённое отсутствие семявыносящих протоков. Непроходимость чаще всего связана с воспалительным процессом в мужском половом тракте, иногда является результатом скопления густого секрета (при генетическом заболевании муковисцидоз или фиброкистоз) или следствием оперативного лечения, например пересечения семенных канальцев с целью мужской контрацепции.

4) Эндокринные расстройства (гипер- и гипогонадотропный гипогонадизм, гиперпролактинемия) могут приводить к нарушениям сперматогенеза. Для диагностики этой причины бесплодия необходимо определение гормонов: пролактина, тестостерона, ФСГ, ЛГ.

5) Повреждение сперматогенного эпителия, например, в результате облучения, химиотерапии, воздействия токсических веществ или высоких температур, инфекции, травмы мошонки, водянки яичек и т. д. В результате действия всех этих факторов в яичках снижается или прекращается выработка сперматозоидов. Это может быть обратимый и необратимый процесс.

6) Генетические, хромосомные нарушения, в результате которых сперматогенез не происходит.

7) Воспалительный процесс, включая заболевания, передающиеся половым путём.

8) Иммунологический фактор, когда наблюдается образование аутоиммунных антител против сперматозоидов.

Комплексное клинико-лабораторное обследование мужчин, состоящих в бесплодном браке, позволяет выявить следующие причины бесплодия:

o Сексуальная и (или) эякуляторная дисфункция;

o Инфекция придаточных половых желез;

o Варикоцеле (расширение вен гроздьевидного сплетения семенного канатика);

o Идиопатическая олигозооспермия (недостаточное количество сперматозоидов в сперме);

o Идиопатическая астенозооспермия (недостаточная подвижность сперматозоидов);

o Идиопатическая тератозооспермия (повышенное количество аномальных сперматозоидов);

o Изолированная патология семенной жидкости;

o Иммунологический фактор (наличие антиспермальных антител в сперме);

o Ятрогенный фактор (неблагоприятные последствия лечебных и диагностических мероприятий);

o Системные заболевания;

o Врожденные аномалии развития половых органов;

o Приобретенная патология половых органов;

o Эндокринные причины;

o Обструктивная азооспермия (сперматозоиды образуются, но не извергаются вследствие непроходимости семявыносящих путей);

o Идиопатическая азооспермия (сперматозоиды в яичках не образуются);

o Генетический фактор.

По данным отделения диагностики и лечения женского бесплодия Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, частота нарушений репродуктивной функции мужчин составляет 48 %. Основными причинами мужского бесплодия являются: инфекции гениталий (11%), варикоцеле (7%) и идиопатическая олиго-, астено-, тератозооспермия (15%). Сочетание двух и более факторов бесплодия у пациентов выявлено в 32 % случаев.

Увеличивают риск бесплодия у мужчин следующие факторы:

1. На количество и качество спермы человека может повлиять его общее состояние здоровья, питание и образ жизни.

2. Некоторые вещи, которые могут уменьшить количество и / или качество спермы:

· алкоголь

· наркотики

· экологические токсины, включая пестициды и свинец

· курение сигарет

· проблемы со здоровьем

· лекарственные средства

· последствия лучевого лечения и химиотерапии рака

· возраст (старше 40 лет).

Также выделяют некоторые авторы причины, нарушающие выработку сперматозоидов:

- перенесенные в детстве заболевания (паротит), операции (по поводу грыж и крипторхизма), травмы половых органов;

- хронические заболевания дыхательных путей, сахарный диабет, почечная и печеночная недостаточность;

- воздействие на организм негативных факторов внешней среды: химические агенты, радиация, лекарственные препараты, курение;

- перенесенные урогенитальные инфекции (гонорея, сифилис, хламидийная инфекция, вирус простого герпеса и др.).

Таким образом, можно сказать, что мужское бесплодие также широко распространено, как и женское. Необходимо тщательно изучать причины и факторы риска для выявления мужского бесплодия.