Тактика консервативного лечения

Лечение почечной колики и медикаментозная экспульсивная терапия. Терапия боли, связанной с почечными камнями (почечная колика), основана на использовании НПВС в качестве препарата выбора при отсутствии противопоказаний, а в случае неудачи — опиоидов. Внутривенное введение парацетамола (ацетаминофена) сравнимо по эффективности с морфином. Применение спазмолитиков не оказывает значительного эффекта. Если обезболивания невозможно достигнуть при помощи вышеперечисленных мер, необходимо провести дренирование почечной лоханки через чрескожную нефростому или уретеральное стентирование с последующим удалением камня.

Гидратация должна быть нормальной, а внутривенные вливания производятся только в случаях длительной рвоты, поскольку она не способствует удалению камня, но усиливает боль и увеличивает риск развития осложнений (разрыв почечной лоханки и экстравазация мочи). Было показано, что антагонисты α-адренорецепторов (преимущественно тамсулозин) и блокаторы кальциевых каналов представляют собой эффективную медикаментозную экспульсивную терапию, благодаря их способности к дилатированию дистального конца мочеточника и увеличению вероятности спонтанного прохождения камня. Эффективность этих агентов в содействии прохождению небольших дистальных мочеточниковых камней (размером <5 мм) недавно обсуждалась в двух хорошо спланированных рандомизированных плацебо контролируемых испытаниях, одно из которых показало эффективность только для крупных камней (≥5 мм в размерах), а другое не обнаружило никаких эффектов при камнях любых размеров.

Оральная и чрескожная терапия, способствующая растворению камней

Оральная диссолюция существующих камней, как правило, эффективна только для камней мочевой кислоты. Две трети этих камней можно, по крайней мере, частично растворить, следуя тем же правилам, которые были предложены для их профилактики: модулирование рН мочи до 7,0, увеличение объема мочи и снижение урикозурии при помощи аллопуринола или фебуксостата. Немногочисленные наблюдения также предполагают, что цистиновые камни могут поддаваться оральному хемолизису с помощью 6-меркаптопропионил глицина, увеличения объема мочи и алкалинизации. Наконец, использование таких чрескожных растворов, как 10% гемиацидрин или раствор Суби способствуют переходу нерастворимых почечных камней в более растворимые формы, было популяризовано в 1960-х годах, но сегодня используется редко. Хотя он и эффективен для инфекционных, мочекислых, цистиновых и брушитовых камней, чрескожное растворение почечных камня является трудоемким и менее эффективным процессом, чем современные малоинвазивные техники удаления.

Рисунок 8 | Потенциальные методы борьбы с аномальной кристаллизацией и формированием камней

 

Окислительный стресс в проксимальных канальцах может индуцировать перекисное окисление липидов и повреждение пограничной мембраны на этом уровне нефрона. Высвобожденные фрагменты мембраны и везикулы, содержащие фосфолипиды, считаются важными промоторами как для фосфата кальция (СаР), так и для оксалата кальция (СаОх) при степенях пресыщения ниже, чем те, что необходимы для кристаллизации. Осаждение СаОх выше в нефроне ожидается только в случаях очень высоких концентраций оксалата. Дилюция мочи на всех уровнях нефрона, несомненно, связана с уменьшением риска как внутриканальцевой, так и интерстициальной преципитации СаР и СаОх.

 

Качество жизни

Как указывалось ранее, распространенность уролитиаза и нефролитиаза увеличилась за последнее десятилетие, затронув примерно 9% взрослого населения США. Хотя многие почечные камни длительные периоды протекают бессимптомно, частота возникновения таких эпизодов, как боль, инфицирование или обструкция, увеличилась. Кроме того, после инициирующего эпизода, у >50% пациентов возникает рецидив в течение последующих 5 лет. Таким образом, лечение (как медикаментозное, так и хирургическое) и модифицирование образа жизни могут существенно повлиять на качество жизни (КЖ) пациента.

Наиболее часто используемым в литературе опросником КЖ является “краткий опросник по оценке состояния здоровья из 36 пунктов” (SF-36), который состоит из вопросов на самостоятельность, разделенных на восемь доменов, среди которых: физическое функционирование, проблемы с ролевым функционированием, обусловленные физическим состоянием, интенсивность боли, общее состояние здоровья, жизнеспособность, социальное функционирование, проблемы с ролевым функционированием, обусловленные эмоциональным состоянием и психическое здоровье. Восемь доменов оцениваются от 0 (хуже всего) до 100 (оптимально). В трех исследованиях, проведенных с использованием этого опросника в США, сравнивались взрослые с мочекаменной болезнью со здоровыми. Низкие показатели были обнаружены у больных в двух (общее состояние здоровья и интенсивность боли), пяти (физическое функционирование, проблемы с ролевым функционированием, обусловленные физическим состоянием, общее состояние здоровья, социальное функционирование и проблемы с ролевым функционированием, обусловленные эмоциональным состоянием) и шести (все, за исключением проблем с ролевым функционированием, обусловленные эмоциональным состоянием и психического здоровья) из восьми доменов, соответственно. Среди больных, в одном из исследований отмечалось, что у обладателей цистиновых камней качество жизни ухудшалось вследствие проблем с ролевым функционированием, обусловленных эмоциональным состоянием. Сравнивая показатели среди мужчин и женщин, в большинстве исследований отмечалось более низкое КЖ среди больных женщин. Однако эти результаты следует интерпретировать с осторожностью, поскольку сроки опроса, прошедшие с момента последнего эпизода, существенно влияют на результаты SF-36. При корректировке результатов в соответствии со временем, прошедшем с момента последнего эпизода, пациенты с недавним обострением (в течение последнего месяца) имели более низкие показатели (проблемы с ролевым функционированием, обусловленные эмоциональным состоянием, интенсивность боли, общее состояние здоровья и социальное функционирование), чем общее население Америки, тогда как пациенты с отдаленным эпизодом, за исключением общего состояния здоровья, имели характеристики подобные общему населению.

В дополнение к оценке КЖ при уролитиазе, также важно оценить КЖ в отношении тактики ведения, поскольку некоторым пациентам может потребоваться хирургическое лечение. Существующие рекомендации по тактике ведения уролитиаза основаны на сравнениях уровней излечения от камней между различными хирургическими методиками, но не включают КЖ как дополнительную конечную точку. В одном из исследований непосредственно сравнивали УВЛ, уретероскопию и ЧКНЛ по прошествии нескольких месяцев после операции с контрольной группой, используя опросник SF-36. Общая оценка после лечения была выше у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство, в сравнении по контролю за физическими функциями, проблем с ролевым функционированием, обусловленных физическим состоянием, жизнеспособностью, эмоциональным состоянием и психическим здоровьем. Единственное исключения составляла интенсивность боли, которая после лечения была ниже. В двух других исследованиях отсутствовали различия между пациентами, подвергшимися хирургическому лечению и контролем. При сравнении различных хирургических методик, у пациентов, перенесших ЧКНЛ, отмечались худшие результаты во всех доменах КЖ, кроме интенсивности боли, тогда как пациенты, перенесшие УВЛ, отмечали увеличение показателей КЖ. Кроме того, увеличение числа хирургических процедур было ассоциировано со снижением КЖ. Также сообщалось, что стентирование, часто используемое в конце хирургической процедуры, снижает качество жизни независимо от того, стентирование мочеточника или нефростомия. В случае остаточных фрагментов одно из исследований обнаружило, что фрагменты, размер которых >4 мм, могут влиять на качество жизни. Наконец, не сообщается о влиянии на качество жизни изменений в диете и медикаментозной терапии, за исключением лечения щелочами.

 

Перспективы

Джон Уикхем (родоначальник хирургии почечных камней) однажды, когда осознал последствия процедуры, на раннем конгрессе по УВЛ сказал, что мы совершили почти невероятный путь от открытой хирургии через малоинвазивные технологии к неинвазивному удалению камней. Хотя это развитие отражает гигантский шаг в лечении камней, его видение заключалось в том, что конечная цель была полностью медицинской. Три десятилетия спустя стало очевидно, что нам еще предстоит пройти долгий путь для того, чтобы эта мечта осуществилась.

Остаточные фрагменты в почке часто встречаются не только после УВЛ, но также после других малоинвазивных процедур. Течение остаточных фрагментов вариабельно, но их присутствие представляет проблему как для пациента, так и для лечащего врача и требует тщательного наблюдения или, зачастую, повторного вмешательства. Учитывая, что большинство остаточных фрагментов состоит из СаОх, возможно ли элиминировать фрагмент путем ферментативного растворения с помощью оксалатдекарбоксилазы и форматдегидрогеназы? Хотя такой подход, безусловно, может быть осуществлен у некоторых пациентов путем чрескожного орошения, вопрос состоит в том, возможно ли включение энзимов в стенты или другие интракорпоральные девайсы с функцией медленного высвобождения. Кроме того, остались позади медицинские достижения в лечении пациентов с мочекаменной болезнью. В настоящее время в литературе отмечается слабый интерес к факторам, ответственным за образование камней, и профилактике рецидивов. Также слаб и энтузиазм среди урологов в отношении метаболических и медицинских аспектов мочекаменной болезни.

Другим вариантом терапии является инверсионное (обратное) лечение, которое является методом, проводимым после разрушения камня с целью благоприятного изменения положения нижележащих чашечек. Этот шаг будет способствовать устранению фрагментов с помощью гравитации. Изменение положения почек часто сочетается с воздействием вибрации на поверхность тела, что добавляет некоторую кинетическую энергию. Этот метод лечения может быть использован у пациентов с остаточными фрагментами в нижнем полюсе почек, хотя результаты были противоречивы.

В другом недавнем отчете для облегчения удаления фрагментов была успешно использована ультразвуковая пропульсия, которая представила собой новую интересную концепцию. Несмотря на многообещающие перспективы, эта технология не одобрена управлением США по санитарному надзору за качеством в сфере пищевых продуктов и лекарственных препаратов и используется у пациентов только в экспериментальных протоколах. Для облегчения удаления фрагментов возможно использование фармакологического агента, стимулирующего мышечное сокращение в чашечке. Слабая местная активность гладких мышц гипотетически может быть ассоциирована с худшим клиренсом фрагментов. В то время как фрагменты сравнительно небольших дезинтегрированных камней легко удаляются, фрагменты крупных камней выводятся гораздо хуже. Возможное объяснение этого несоответствия состоит в том, что большой камень в чашечке препятствует сокращению мышц. Эта область исследований до сих пор не рассматривалась.

Интересно отметить, что существующие тенденции лечения включают относительно агрессивные, хоть и малоинвазивные методы удаления фрагментов. Такой шаг, конечно, необходим пациентам с инфекционными камнями и камнями, образованными мочевой кислотой, цистином и брушитом, но возникает вопрос, необходимы ли такие процедуры не имеющим никаких симптомов пациентам с минимальными остаточными фрагментами образованными СаОх. Учитывая высокий риск рецидивирования, который имеется у таких пациентов, несмотря на тщательный клиренс, остается открытым вопрос об избыточном лечении. В эпидемиологическом исследовании 10-летний риск рецидива около 25% был отмечен у пациентов, у которых на момент начала наблюдения сформировался только один камень, но составлял примерно 70%, которые на момент начала наблюдения имели более одного камня. Средний риск рецидива у пациентов с почечными камнями оценивался примерно в 50% в течение 10-летнего периода после первого эпизода.

Недавние исследования возродили роль пробок и бляшек Рэндалла. В конце процесса формирования СаОх камня, высокое перенасыщение СаОх и низкий рН являются важными факторами, которые необходимо корректировать. Поэтому цель должна заключаться в снижении риска осаждения или роста СаОх на поверхность СаР (Рис. 8). Образование СаОх камней требует сложного взаимодействия в ходе нуклеации как СаР, так и СаОх с последующим ростом и агрегацией. Вмешательство в осаждение этих двух основных кристаллических фаз на разных уровнях нефрона предстает необходимым для остановки или противодействию формирования наиболее часто встречающихся камней у пациентов.

Были описаны и опробованы многочисленные меры профилактики образования кальциевых камней, но ни одна из них не продемонстрировала способности к полной остановке камнеобразования. Одним из факторов, мешающих достигнуть успеха, является недостаточная приверженность пациентов к долгосрочному лечению. Другим важным объяснением является нехватка средств, способных остановить начальное осаждение СаР. При существующих вариантах лечения мы рассматриваем лишь финальные шаги в цепи событий аномальной кристаллизации у пациентов, у которых происходит образование идиопатических кальциевых камней. В то же время, профилактика у пациентов со свободными камнями может быть достигнута путем снижения перенасыщения финальной мочи СаОх. Как мы можем приблизиться к депозитам СаР? Можно ли уменьшить чрезмерное насыщение СаР мочи нефрона и интерстициальных тканей с помощью краткосрочного интенсивного лечения и надеяться на естественную элиминацию СаР под воздействием, например, макрофагов? Или мы можем вмешаться в любой другой шаг осаждения СаР, что устранит этот фактор риска? В этом отношении радиологические улучшения могут способствовать обнаружению и количественной оценке папиллярных депозитов СаР.

У большинства пациентов камнеобразование является случайным событием. Следовательно, оптимального соответствия можно ожидать только при режимах, основанных на строго индивидуализированном анализе факторов и периодов риска. Информация, полученная из мочи, собранной за 24 часа, и другой мочи, собранной за длительное время, дает только приблизительную информацию о конкретных переменных риска в течение периода. Действительно неточные данные о рН мочи являются правилом, а не исключением. Необходимо совершенствовать аналитический подход к периодам, которые, как предполагается, представляют особо высокий риск. Такая информация может быть получена путем объединения тщательно собранного анамнеза заболевания с анализом факторов риска в периоды, когда перенасыщение СаОх происходит одновременно с низким уровнем рН мочи. Такой подход может послужить разработке индивидуальной профилактики рецидивов.

Сегодня очень заманчиво удаление почечных камней с помощью гибкой уретероскопии и, если это не наиболее благоприятно, использование меньших и меньших инструментов для чрескожного удаления мелких и еще более мелких камней. Однако, представляется логичным, что для каждого решения о лечении необходимо достижение баланса между желанием лечения и усилиями, необходимыми для достижения этой цели. Активное или фармакологическое удаление остаточных фрагментов следует рассматривать с учетом риска процедур и частоты рецидивов. Нет никаких сомнений в том, что профилактику рецидивов необходимо развивать, дорабатывать и использовать в индивидуальном порядке. С дальнейшим углубленным пониманием механизмов, лежащих в основе формирования камней, возможно, что для многих пациентов с идиопатической кальциевой мочекаменной болезнью, может быть назначено некоторое общее лечение.

Однако, разумеется, что дальнейший прогресс в лечении таких пациентов не может быть достигнут в отсутствии подлинного интереса и ответственности урологов, которые регулярно наблюдают этих пациентов. Необходимость тесного взаимодействия между методами удаления камней и процедурами, предотвращающими рецидивы, является абсолютной предпосылкой успеха. Базовые, а также клинические исследования, должны фокусироваться на обоих аспектах. В связи с этим, уролог, в ходе различных эндоскопических процедур, имеет уникальную возможность визуально наблюдать и фиксировать клинические особенности патологических процессов, вовлеченных в процесс камнеобразования. Нельзя не подчеркнуть, что помимо оптимального хирургического ухода пациентам также необходим и общемедицинский.