Рентгенография органов грудной клетки от 11.05.2012

Слева в нижних отделах легочного поля определяется усиление, обогащение легочного рисунка за счет периваскулярной, перибронхиальной инфильтрации. Горизонтальная борозда подчеркнута. Левый корень малоструктурен, инфильтрирован, с признаками перибронхита. Сердце, аорта в норме.

Заключение: Р-признаки более всего соответствует нижнедолевой левосторонней бронхопневмонии. Р-контроль ОГК через 10-14 дней.

 

Дневники наблюдений:

Дата 06.12.2017

t=38 ^оС, ЧД=27/мин, ЧСС=105/мин, АД 110/65 мм.рт.ст

Жалобы на ощущение заложенности носа, затруднение дыхания, влажный малопродуктивный кашель.

Объективно: состояние больной средней тяжести, кожные покровы бледные, слизистые умеренно влажные. Лимфатические узлы пальпируются слабо, безболезненные. Аускультативно над всей поверхностью легких выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Диурез свободный, безболезненный. Стул обычный.

Дата 07.12.2017

t=37.6 ^оС, ЧД=25/мин, ЧСС=102/мин, АД 105/60 мм.рт.ст

Жалобы на ощущение заложенности носа, затруднение дыхания, влажный малопродуктивный кашель

Объективно: Состояние пациентки удовлетворительное. Сон спокойный. Настроение хорошее. Общительна.

В легких на высоте вдоха выслушиваются крупно- и среднепузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Диурез свободный, безболезненный. Стул обычный.

Дифференциальный диагноз:

У нашего больного ведущим симптомом является малопродуктивный влажный кашель. Влажный малопродуктивный кашель встречается при остром простом бронхите, остром обструктивном бронхите, очаговой пневмонии, бронхиальной астме, риносинусите, туберкулезе легких, трахеите.

Для острого простого бронхита характерно влажный малопродуктивный кашель, влажные среднепузырчатые хрипы, изменяющиеся после откашливания, жесткое дыхание, субфебрильная температура (37,5 ^оС), наличие на рентгенограмме признаков усиления легочного рисунка.

Для острого обструктивного бронхита в зависимости от тяжести бронхообструкции возникает цианоз, признаки экспираторной одышки, снижение pО₂ и повышение рСО₂, снижение SaO­₂ в крови. При пальпации – ослабление голосового дрожания, при перкуссии – тимпанит с коробочным оттенком звука, при аускультации дыхание с удлиненным выдохом, жесткие, сухие, свистящие хрипы.

Для очаговой пневмонии характерны локальные признаки поражения легких: крепитация, влажные хрипы, усиление голосового дрожания на определенном участке легкого, температура тела чаще >38 ^оС в течение 3 и более дней, одышка смешанного типа, цианоз, участие вспомогательной мускулатуры, изменения в ОАК: значительный лейкоцитоз (>15*10⁹/л) либо лейкопения (<4*10⁹/л). Рентгенологические признаки очаговой пневмонии: локальные (очаговые, сегментарные) инфильтраты, когда для острого простого бронхита – усиление легочного рисунка в обоих легких.

Для бронхиальной астмы имеет место отягощенный аллергологический анамнез, наличие родственников, страдающих БА, кашель с трудноотделяемой «стекловидной» мокротой, усиливающийся ночью и в ранние утренние часы, имеется положительная динамика при терапии бета2-адреномиметиками, ингаляционными кортикостероидами.

При риносинусите характерна боль в области проекции придаточных пазух носа, заложенность, слизистые и слизисто-гнойные выделения из носа, сильная головная боль. Рентгенография придаточных пазух носа выявит затемнение придаточной пазухи, скопление в ней жидкости.

Для туберкулеза характерны признаки интоксикации, ночные поты, подострое начало, рентгенологические признаки – затемнение негомогенного характера, обычно в 1,2,6 сегментах, кальцинаты в зоне поражения или корнях легких. Микобактерии туберкулеза в мокроте и промывных водах бронхов, положительные серологические реакции на туберкулез – реакция Манту или Диаскин-тест. В общем анализе крови – умеренный лейкоцитоз с лимфоцитозом или лимфопенией.

Для трахеита характерно: чувство саднения или боли за грудиной, надсадный (значительный) сухой кашель, приступы кашля при глубоком вдохе, смехе, плаче, при смене температуры воздуха, а так в горизонтальном положении. Отсутствие изменений на рентгенограмме органов грудной клетки.

 

Обоснование окончательного клинического диагноза:

Дальнейшее клиническое наблюдение выявило улучшение общего состояния больной, уменьшение частоты влажного непродуктивного кашля, постепенное снижение температуры до 37.2 ^оС, при общем анализе крови обнаружен лейкоцитоз (15.8*10⁹/л), значительный нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ (16 мм/ч), Р-признаки усиления легочного рисунка за счет периваскулярной и перибронхиальной инфильтрации, левый корень малоструктурен, инфильтрирован, с признаками перибронхита позволяют поставить окончательный клинический диагноз: острый простой бронхит неуточненный (МКБ10: J20.9)

 

ЛЕЧЕНИЕ:

1. Обильное теплое питье до 100 мл/кг/сутки (в нашем случае около 2100 мл/сут) в виде травяного чая, свежего сока

2. Амброксол по 1 таб. (7,5 мг) 3 раза в день после еды в течение 7 дней

3. Ацетилцистеин по 1 таб. (100 мг) 3 раза в сутки в течение 7 дней

4. При t≥38.5 ^оС Ибупрофен 200 мг однократно по факту повышения температуры тела.

5. При сохранении температуры ≥38° более 3 суток решается вопрос о необходимости дообследования (общий анализ крови, рентгенография органов грудной клетки или иного, по показаниям) и антибактериальной терапии.

6. Физиотерапевтическое лечение (по 1 разу в день длительностью 15-20 мин):

· дыхательные упражнения дренирующие в количестве 5;

· индивидуальная физическая культура в количестве 5

· Аэрозольтерапия (ингаляции) с физ. раствором в количестве 8

· Биорезонансная терапия на область бронхов – 8

· Воздействие излучением видимого диапазона соллюкс лампой на область бронхов – 8

· Лекарственный электрофорез с кальция хлоридом 1-2-5% раствором на область бронхов – 8

 

 

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

У ребенка 5 лет правильного телосложения, удовлетворительного состояния питания поступила в отделение 04.12.2017 с жалобами на влажный непродуктивный кашель, повышение температуры тела до 37,5 ^о С, затруднение носового дыхания.

В стационаре находилась 10 дней (по 14.12.2017)

Во время объективного осмотра выявлено: при аускультации в легких дыхание жесткое, сухие и единичные влажные хрипы с обеих сторон, боли в груди во время кашля. Данные лабораторно-инструментального обследования: в ОАК – лейкоцитоз (15.8*10⁹/л), значительный нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ (16 мм/ч), Рентгенограмма органов грудной клетки - слева в нижних отделах легочного поля определяется усиление, обогащение легочного рисунка за счет периваскулярной, перибронхиальной инфильтрации. Горизонтальная борозда подчеркнута. Левый корень малоструктурен, инфильтрирован, с признаками перибронхита.

Окончательный клинический диагноз:

J20.9 острый простой бронхит неуточненный

 

По поводу выявленной патологии назначено лечение: обильное теплое питье, амброксол, ацетилцистеин, физиотерапевтическое лечение: дыхательные упражнения дренирующие, индивидуальная физическая культура, аэрозольтерапия (ингаляции) с физ. раствором, биорезонансная терапия на область бронхов, воздействие излучением видимого диапазона соллюкс лампой на область бронхов, лекарственный электрофорез с кальция хлоридом на область бронхов.

 

На фоне проведенной терапии состояние больной улучшилось: уменьшились кашель, нормализовалась температура, уменьшились хрипы в легких.

Прогноз благоприятный. Течение болезни, как правило, заканчивается полным выздоровлением.

Больная выписывается под наблюдение участкового врача-педиатра по месту жительства.

Рекомендации:

1. ограничение физической нагрузки - в течение 2 недель (в дальнейшем физическую нагрузку увеличивать постепенно)

2. отмена профилактических прививок в ближайшие 3 месяца;

3. лечебная гимнастика, массаж

4. витаминотерапия

Дата 14.12.2017