Использование тестов в клинической психологии и психологическом консультировании

Психологи-клиницисты и психологи-консультанты применяют достаточно разнообразные тесты, и большинство из уже рассмотренных нами типов тестов можно встретить в их практике. Стало традицией проводить периодические опросы выборок клинических психологов и психологов-консультантов, различающихся своей теоретической ориентацией и местом работы, в отношении используемых ими тестов (Archer, Maruish, Imhof, & Piotrowski, 1991; Lubin, Larsen, Matarazzo, 1984; Piotrowski, & Keller, 1992; Watkins et al., 1994; Watkins, Campbell, Nieberding, & Hallmark, 1995). Их резуль-

¹ Обсуждение преобразований, происходящих в настоящее время на рабочих местах, и рассмотрение тех последствий, которые такие преобразования могут иметь для работы с кадрами, можно найти в работе Landy, Shankster-Cawley, & Kohler Moran (1995).

Глава 17. Основные области применения тестов в наше время

таты свидетельствуют о том, что весьма часто используются такие индивидуальные тесты интеллекта, как шкалы Векслера, и комплексные батареи способностей, наподобие DAT {см. главу 10). Многие из личностных тестов, рассмотренных в главах 13-16, занимают заметное место в методическом репертуаре клиницистов и консультантов. К некоторым диагностическим образовательным тестам обращаются при неспособности отдельных учащихся справиться с требованиями учебного плана или при возникновении других, связанных со школой, проблем. В добавление к этому, клиницисты и консультанты используют множество коротких вопросников и оценочных шкал {rating scales) для экспресс-оценки тех многообразных проблем, с которыми они сталкиваются в своей практике. Многие из этих средств оценки описаны в справочнике J. Fischer, & Corcoran (1994).

Данный раздел этой главы сосредоточен, главным образом, на рассмотрении областей, которые требуют применения разнообразных тестов и других инструментов при проведении обследования отдельных лиц, в противоположность изолированному использованию какого-то одного инструмента. Такого рода психологические оценки проводятся психологами с разной специализацией, хотя большинство из них получило ту или иную подготовку в области медицинской психологии и психологии консультирования. Клинические психологи традиционно проводили оценки в условиях психиатрических учреждений с целью постановки диагноза, составления прогноза или принятия терапевтических решений (Butcher, 1995; Hersen, Kazdin, & Bellack, 1991; Hurt, Reznikoff, & Clarkin, 1991; Maruish, 1994). Что касается консультирующих психологов, то первоначально они специализировались исключительно в области оценки профпригодности и профориентации (S. D. Brown, & Lent, 1992; Drummond, 1996; Gelso, & Fretz, 1992). Другие важные области, где практикуется психологическая оценка — такие, как школьная и судебная психология,¹ — получают свое определение исходя из среды, в которой работают профессиональные психологи (Shapiro, 1991; Vance, 1993; Weiner, & Hess, 1987). Дополнительные сферы деятельности, в которых применяются методики психологической оценки, определяются по типам исследуемых проблем, — например, психология здоровья (N. Adler, & Matthews, 1994; Streiner, & Norman, 1995; S. E. Taylor, 1990) и нейропсихология, занимающаяся изучением связей между мозгом и поведением (Benton, 1994; Maruish, & Moses, 1997). Области применения психологической оценки могут выделяться и по типу обслуживаемых пациентов или клиентов, — например, дети, супружеские пары или семьи (Conoley, & Werth, 1995; Fruzzetti, & Jacobson, 1992; Kamphaus, & Frick, 1996). Многие практикующие психологи работают в еще более специализированных областях, таких как педиатрическая нейропсихология (Batchelor, & Dean, 1996) или медицинская реабилитация (Cushman, & Scherer, 1995). Все эти области и специализации непрерывно эволюционируют. Вдобавок ко всему, границы между некоторыми сферами деятельности и специальностями стали гораздо менее четкими, а в ряде случаев, практически неразличимыми.

Замечательный пример такого частичного перекрытия сфер деятельности — растущее сближение между клинической психологией и психологическим консультирова-

' Судебная психология — это область практического применения психологии в судах, действующих по нормам статутного и общего права, причем психологи могут участвовать как в решении правовых вопросов, так и работать непосредственно с лицами, в отношении которых вынесено судебное решение или приговор о лишении свободы.

Часть 5. Области применения тестирования

нием (см., например, Anastasi, 1979, 1990а; May, 1990).' Все чаще можно встретить психологов-консультантов, которые занимаются частной практикой, работают в клиниках и больницах. В то же время некоторые клинические психологи сейчас находят применение своим навыкам в оценке карьеры и отборе персонала (Lowman, 1989,1991, 1993). Зримым признаком происходящих в настоящее время перемен служит то обстоятельство, что в проекте новых Стандартов тестирования вопросы использования тестов в медицинских, консультационных и учебных заведениях помещены в одну главу под названием «Психологическое тестирование и оценивание», тогда как в Стандартах 1985 г. клиническое тестирование и использование тестов в консультировании рассматривается по отдельности (см. главу 1).

Психологическая оценка. Что, в таком случае, позволяет говорить о психологической оценке как едином понятии, коль скоро она применяется разными специалистами в разных обстоятельствах при решении разных проблем у разных популяций? Одним из ее основных отличительных признаков является сфокусированность на интенсивном изучении одного человека или нескольких лиц (например, супружеской пары или семьи) по данным, полученным из многих источников. Посредством установления и поддержания раппорта клиницист может получить от клиента важные сведения о его прежней жизни, которые затруднительно добыть иными способами. Такие биографические данные обеспечивают надежную основу для понимания индивидуума и предсказания его последующего поведения. Кроме того, клиницист способствует процессу установления фактов тем, что играет роль стимула в ситуации межличностного взаимодействия. В этом смысле клиническое интервью выполняет функции ситуационного теста или имитационного моделирования, обеспечивая выборку межличностного поведения клиента в более или менее контролируемых условиях.

Информация, извлекаемая из данных наблюдения, интервью и истории болезни, объединяется с показателями тестов для получения целостной картины индивидуума (Beutler, & Berren, 1995). Клиницисты, таким образом, гарантируют себя от неправомерных обобщений на основе тестовых показателей. Вероятно, этим и объясняется, по крайней мере частично, продолжающееся использование ряда слабых или необоснованных, с психометрической точки зрения, тестов. До тех пор пока такие тесты служат источником гипотез для опытного клинициста, проверяемых им на других данных, сохранение этих инструментов может быть оправдано. Разумеется, существует опасность, что недостаточно опытный и излишне увлеченный тестированием клиницист, забывая об ограничениях используемого инструмента, может придавать неоправданно большое значение тестовым показателям.

Другой определяющий признак психологической оценки заключен в ее цели, которая обычно состоит в том, чтобы помочь в принятии обоснованных решений, касающихся дифференциального диагноза, выбора профессии, терапевтических рекомендаций, планирования образования, установления опеки над ребенком, виновности и

¹ В связи с этим обстоятельством и по соображениям удобства термин «клиницист» (clinician) будет употребляться в данном разделе для обозначения любого специалиста, связанного с проведением психологической оценки. Тем не менее полезно иметь в виду, что эти специалисты могут иметь базовое образование в какой-либо одной из указанных областей, и потому их ориентации и область опыта существенно различаются. Что касается сведений об использовании тестов клиническими, консультирующими, промышленными (организационными) и школьными психологами в их традиционных местах работы, см. P. S. Wise (1989).

Глава 17. Основные области применения тестов в наше время

многих других практически важных вопросов, затрагивающих одного или нескольких человек. Принятие решений происходит как естественное завершение процесса сбора, анализа, объединения различных данных и вдумчивого сообщения клиенту релевантной информации, касающейся его поведения. Сердцевину процесса психологической оценки составляет непрерывный цикл построения и проверки гипотез в отношении конкретного пациента или клиента. Каждая порция информации — будь это факт из истории болезни, мнение клиента или тестовый показатель — дает возможность выдвинуть гипотезу в отношении индивидуума, которая получит подтверждение или будет опровергнута по мере сбора других данных. В связи с этим не следует забывать, что любой отдельный источник данных, сколь бы надежным он ни казался, временами может давать неточную информацию.¹

По существу, все действия, связанные с психологической оценкой, — от ясного объяснения ее основной цели до сообщения результатов — заключают в себе профессиональное суждение (judgment), основывающееся на актуальном знании специфических проблем и категорий нуждающихся в помощи людей. Кроме того, применение индивидуальных тестов и других средств оценки требует специальных навыков их использования и должного внимания к их характеристикам, рассматриваемым в аспекте цели и контекста проводимой оценки (Drummond, 1996; С. Т. Fischer, 1985; Groth-Marnat, 1990; G. Goldstein, & Hersen, 1990; Hood & Johnson, 1997; Maloney & Ward, 1976; Tallent, 1992; Walsh, & Betz, 1995). В этом отношении клинический метод всегда противопоставлялся проведению объективных, стандартизованных тестов и использованию статистических или актуарных методов для объединения данных посредством уравнений регрессии, множественных (составных) критических показателей и других «механических формул» (глава 6; см. также Dawes, Faust, & Meehl, 1993; L. R. Goldberg, 1991; Kleinmuntz, 1990; Wedding, & Faust, 1989).

Экологический подход, настаивающий на необходимости учета условий и обстоятельств жизни конкретного человека, оказал столь же значительное влияние на развитие психологической оценки, как и в случае возрастной психологии вместе с родственными ей областями (см., например, Moen, Elder, & Luscher, 1995). Аналогично этому, возросшее понимание роли культуры во всяком поведении — включая проблемы, заставляющие людей искать помощи у специалистов по психическому здоровью, — стимулировало заинтересованность специалистов в получении информации о руководящих принципах проведения культурно-ориентированной оценки (см., например, American Psychiatric Association, 1994, p. xxiv and 843-849; Dana, 1993,1996; Prediger, 1993; Suzuki etal, 1996).

Тесты интеллекта в контексте индивидуальной оценки. Такие тесты, как шкалы Векслера и Стэнфорд—Бине (см. главу 8), являются, по существу, индивидуальными, клиническими инструментами. Когда внимательный и опытный клиницист активно контактирует с обследуемым человеком где-то в течение часа, требуемого на проведение теста, он способен узнать об этом человеке явно больше того, что сообщает о нем IQ или какой-либо другой единичный показатель. Это верно даже в тех случаях, когда

¹ Представительную выборку современных методологических проблем исследования психологической оценки можно найти в специальном выпуске журнала Psychological Assessment (September 1995, Vol. 7, # 3).

Часть 5. Области применения тестирования

тест проводится техническим персоналом, при условии, что сохраняется полный протокол ответов тестируемого.

Помимо использования тестов интеллекта для оценки общего уровня интеллектуальной деятельности индивидуума клиницисты обычно исследуют паттерн, или профиль показателей теста в целях обнаружения значимых превышений и снижений интеллектуальных функций относительно статистической нормы. Анализ профиля снабжает данными, которые могут помочь в диагностике локальных поражений мозга и разнообразных форм психопатологии, по-разному влияющих на функционирование интеллекта. Шкалы Векслера оказались идеально подходящими для такого анализа профилей, поскольку оценки по всем субтестам этих шкал выражаются в непосредственно сравнимых стандартных показателях. С самого начала Векслер описал ряд способов диагностического использования своих шкал. За прошедшее с тех пор время некоторые клиницисты предложили дополнительные способы использования шкал Векслера, а анализ профилей был применен в работе с другими инструментами (De-laney, & Hopkins, 1987; Elliott, 1990Ы Kaufman, 1990, 1994; Matarazzo, 1972; Sattler, 1988,1992). В большинстве способов анализа профиля используются разновидности трех основных методов. Первый заключается в оценке величины разброса (scatter), или степени вариации тестовых показателей индивидуума, включая различия Вербального и Невербального IQ, общий разброс субтестов, а также сравнения нормированных показателей отдельных субтестов со средними показателями различных групп субтестов, например вербальных или скоростных. Второй метод состоит в анализе выраженных особенностей профиля индивидуума в свете базовых данных (base rate data) о частоте встречаемости таких особенностей в нормативной группе. Третий подход основан на паттернах показателей (scorepatterns), связанных с определенными клиническими синдромами, такими как болезнь Альцгеймера, конкретные виды неспособности к научению (learningdisabilities) или тревожные состояния. Д. Векслер и другие исследователи описали паттерны высоких и низких субтестовых показателей, а также комбинации субтестов, характеризующие эти и другие расстройства (см., например, Kaufman, 1990; Matarazzo, 1972).

Проводившиеся на протяжении нескольких десятилетий исследования различных форм анализа паттернов показателей по шкалам Векслера так и не смогли обеспечить сколько-нибудь серьезной статистической поддержки их диагностической ценности.' Фактически, критики этого подхода атаковали почти каждый его аспект по тому или иному поводу (F. С. Goldstein, & Levin, 1985; Kavale, & Forness, 1984; Macmann, & Barnett, 1994a, 1994b; McDermott, Fantuzzo, & Glutting, 1990). Тем не менее, судя по неизменной популярности шкал Векслера в клинической практике и по обширной литературе, посвященной систематизации, продвижению и усовершенствованию использования анализа паттернов показателей, этот подход по-прежнему остается предпочитаемым в области интерпретации данных, получаемых с помощью тестов интеллекта.

На чисто качественном уровне любая неравномерность выполнения теста также может подсказать пути для дальнейшего анализа. Существенные подсказки клиницисту могут давать как форма, так и содержание ответов тестируемого. Эксцентричность, излишние уточнения (overelaboration) или чрезмерные упоминания о себе (self-reference), например, могут указывать на расстройства личности. Качественный анализ ошибочных и правильных ответов может дать полезные подсказки для понимания

¹ См. Anastasi (1985a) по поводу обсуждения некоторых методологических требований, которые необходимо учитывать при оценивании этих исследований.

Глава 17. Основные области применения тестов в наше время

подходов к решению задач {problem-solving), уровня концептуальных представлений или когнитивных стилей. Нетипичное содержание ответов на задания теста является дополнительным источником эвристической информации. Еще одним источником качественных данных, доступным клиницисту во время проведения индивидуального теста интеллекта, служит общее поведение тестируемого в ситуации тестирования. Примеры включают двигательную активность, речь, эмоциональные реакции и атти-тюды тестируемых в отношении тестирующего, а также их обращение с тестовыми материалами и реагирование на обстановку тестирования. Как правило, в силу своего сугубо индивидуального характера, такие качественные признаки невозможно обосновать количественными методами, принятыми для измерений групповых тенденций. Тем не менее признание решающей роли, которую могут играть наблюдения за поведением тестируемых, вызвало появление ряда инструментов, предназначенных для систематизации, подсчета и интерпретации некоторых поведенческих реакций во время сеанса тестирования (см., например, Руководство по оценке поведения во время сеанса тестирования для WISC-Ши WZAT^Glutting, & Oakland, 1992]).

Наглядный пример тонкой модификации клинического использования тестов интеллекта, объединяющей психометрические данные с качественными наблюдениями, дают работы Алана Кауфмана (Alan S. Kaufman). В своих книгах по «интеллектуальному» тестированию интеллекта (Kaufman, 1979,1990,1994) Кауфман демонстрирует во всех подробностях, как клиницист может интегрировать статистическую информацию о тестовых показателях со знанием закономерностей развития человека, теории личности и других областей психологического исследования. Кауфман подчеркивает важность учета навыков и внешних (посторонних) условий, могущих влиять на выполнение субтестов, а также необходимость в дополнительной информации, извлекаемой из других тестов, истории болезни и клинического наблюдения за поведением во время тестирования, на фоне которой только и должна осуществляться интерпретация паттернов показателей. Тестовые показатели, вместе с информацией из других источников, приводят к формулированию гипотез об обследуемом человеке, которые могут проверяться по мере накопления информации в ходе построения целостной картины индивидуального случая. Самой важной отличительной особенностью метода Кауфмана является требование индивидуализированных интерпретаций выполнения теста вместо унифицированного применения какого-то одного из существующих разновидностей анализа паттерна. ОЯин и тот же паттерн показателей может приводить к совершенно разным интерпретациям для разных людей.

Описанный Кауфманом основной подход, несомненно, представляет собой важный вклад в клиническое использование тестов интеллекта (см., например, Roecker, 1995)¹. Даже его критики признают, что этому подходу стали отдавать предпочтение при обучении тестированию интеллекта и что он стимулировал разработку значительной части имеющегося сейчас вспомогательного программного обеспечения для

' Что касается критики метода Кауфмана и его ответов на нее, см. Kaufman (1994, chap. 1). Одна проблема, связанная с рядом отрицательных рецензий на предлагаемый Кауфманом подход, состоит, по-видимому, в недостаточно обоснованном предположении критиков, что клиницисты будут использовать его для принятия решений исключительно на основе величины показателей и различий между ними. И хотя совершенно верно, что механическое применение способов анализа профиля чревато самыми серьезными заблуждениями, такое предположение критиков полностью противоречит рекомендациям самого Кауфмана, равно как и принципам сложившейся практики проведения надежной оценки (Moreland et al., 1995).

Часть 5. Области применения тестирования

интерпретации тестов интеллекта (McDermott, Fantuzzo, Glutting, Watkins, & Bag-galey, 1992). Подготовленные Сэттлером руководства (Sattler, 1988,1992) также служат превосходными иллюстрациями комбинированного — психометрического и клинического — использования индивидуальных тестов интеллекта. Следует, однако, признать, что реализация этих подходов по силам лишь квалифицированному клиницисту, хорошо осведомленному в целом ряде областей психологии и не испытывающему дефицита времени. К тому же доступность машинных интерпретирующих программ, которые в некоторых отношениях, бесспорно, облегчают применение этих методов, может легко склонить торопящегося или менее осведомленного специалиста к прямому заимствованию предлагаемых такими программами интерпретаций данных. Тем временем разрабатываются новые процедуры использования профилей тестов интеллекта, причем некоторые из этих процедур также сочетают элементы психометрического и клинического подходов. Одна из интересных инноваций, проходящая сейчас стадию испытаний, — получила название метода «базового профиля» {core profile). Мак-Дермотт, Глаттин и их коллеги (Glutting, McDermott, Prifitera, & McGrath, 1994,1995; McDermott, Glutting, Jones, &Noonan, 1989), так же как и Дон-дерс (1996), применили разные типы кластерного анализа к данным стандартизации шкал Векслера. Целью в данном случае было выведение базовых типов профиля, которые могли бы помочь в классификации результатов теста и в проверке гипотез об их клиническом значении. Дополняющая линия исследований использует многомерное шкалирование для выявления прототипических профилей интеллектуальной способности в популяции (Davison, Gasser, & Ding, 1996) и нацелена, в конечном счете, на количественную оценку степени соответствия между полученным в результате тестирования профилем индивидуума и прототипическими профилями, выявляемыми данной батареей тестов. Хотя эти исследования, бесспорно, преследуют заманчивую цель, на данный момент они носят поисковый характер и потому не представляют пока никакой пользы для клинической практики (см., например, Ryan, & Bohac, 1994).

Нейропсихологичесная оценка

Методологические проблемы диагностики мозговых повреждений. Начало изучения поведенческих проявлений мозговых травм связано главным образом с работами Курта Гольдштейна и его коллег в начале 1920-х гг. (Goldstein, & Scheerer, 1941). Опираясь на обширные наблюдения за солдатами, получившими черепно-мозговые ранения во время Первой мировой войны, К. Гольдштейн дал классическое описание нарушений интеллектуальной деятельности вследствие мозговой травмы. Среди основных симптомов были снижение способности к абстрактному мышлению и тенденция реагировать на посторонние стимулы, могущие помешать нормальному восприятию.

Интерес к повреждениям мозга у детей возник в конце 1930-х — начале 1940-х гг. после исследований Альфреда Штраусса и его коллег (Strauss, & Lehtinen, 1947; Н. Werner, & Strauss, 1941,1943). Эти исследователи отобрали группу умственно отсталых детей, чьи истории болезни указывали на повреждения мозга вследствие травм или инфекционных заболеваний, случившихся до, во время и вскоре после рождения. Описание поведения этих детей представляло собой развитие и уточнение взрослого синдрома, описанного К. Гольдштейном. Полученная система отличительных признаков интеллектуальных и эмоциональных расстройств была широко признана в качестве типичной именно для ребенка с мозговыми повреждениями. Среди прочих в эту

Глава 17. Основные области применения тестов в наше время

систему включались специфические перцептивные и концептуальные расстройства, сочетавшиеся с относительно высокой вербальной способностью, а также гиперактивность, отвлекаемость и агрессивность. На протяжении многих лет, как в исследованиях поведения детей с повреждениями головного мозга, так и в клинической работе с такими детьми, господствовала одномерная концепция «жесткой связи поведения с конкретными участками мозга» (organicity). Этот подход привел к поискам диагностических тестов мозговых механизмов как таковых, и попыткам разработать коррекци-онные или обучающие программы, пригодные вообще для детей с поражениями мозга.

Начиная с 1950-х гг. психологи начали все яснее сознавать, что повреждение головного мозга может проявляться в широком многообразии поведенческих паттернов, — и именно это понимание ускорило развитие клинической нейропсихологии, нацеленной на применение знаний о связях поведения с мозгом в диагностике и реабилитации лиц с поражениями мозга. Нет и не должно быть ни одного симптома или их совокупности, свойственных всем случаям повреждения мозга. В действительности, поражение мозга может вызвать прямо противоположный паттерн поведения у двух разных людей. Подобные данные вполне согласуются с огромным разнообразием самой органической патологии, лежащей в основе поведенческих проявлений. Значительный прорыв в области анализа связей между мозгом и поведением был совершен благодаря исследованиям Ральфа Рейтана (Ralph Reitan) и его коллег в медицинском Центре университета штата Индиана (см. Matarazzo, 1972, chap. 13; Reitan, 1955,1966). Эти исследования показали, что поражения левого полушария чаще связаны с более низким Вербальным JQ относительно Невербального IQ по шкалам Векслера (В < Н). Противоположный паттерн (В > Н) преобладает в группах с поражением правого полушария и в группах с диффузными мозговыми поражениями.

Нейропсихологические исследования продолжились в направлении классификации сложных взаимодействий других переменных с поведенческими эффектами мозговой патологии (см., например, Kolb, & Whishaw, 1990). Накоплено большое количество данных о том, что возраст влияет на поведенческие эффекты, к которым приводит поражение мозга. Эти поведенческие эффекты, по-видимому, также зависят от того, чему индивидуум успел научиться и какого уровня интеллектуального развития смог достичь до случившегося с ним несчастья. Исследования дошкольников, например, показали, что на этом возрастном уровне повреждения мозга, в общем, шире затрагивают интеллектуальные функции, чем в более старшем возрасте.

Как было установлено, хроничностъ (chronicity) также влияет на выполнение теста и взаимодействует с эффектами возраста. Имеющиеся данные позволяют предположить, что время, истекшее с момента повреждения мозга, может быть связано не только с прогрессирующими физиологическими изменениями, но и со степенью восстановления поведения благодаря научению или компенсаторному приспособлению. Наконец, следует отметить, что в некоторых случаях ослабление интеллекта может быть косвенным результатом мозгового поражения. На всем протяжении развития индивидуума органический фактор и фактор опыта взаимодействуют. Некоторые из поведенческих проблем, включаемых в классическую картину детей с поражениями головного мозга, могут быть, к примеру, лишь косвенным эффектом фрустраций и межличностных проблем, испытываемых ребенком с органически обусловленной интеллектуальной недостаточностью. Разовьются или нет подобные поведенческие проблемы, может, таким образом, зависеть от аттитюдов и степени понимания ребенка, обнаруживаемых у родителей, учителей и других значимых лиц в его окружении.

Часть 5. Области применения тестирования

Теперь уже совершенно очевидно, что мозговые поражения охватывают широкий диапазон органических нарушений с не менее широким диапазоном поведенческих проявлений. Выполнение теста людьми с поражениями мозга, можно полагать, будет меняться в зависимости от причины, степени и места повреждения головного мозга; возраста, в котором произошло повреждение; возраста, в котором оценивается поведение индивидуума, а также степени и типа полученной им помощи специалистов. Поэтому ожидать однородности в поведении лиц с мозговой патологией было бы, по меньшей мере, неразумно.

С другой стороны, одно и то же интеллектуальное нарушение или поведенческое расстройство — и один и тот же диагностический признак в выполнении теста — могут иметь органическую, эмоциональную или смешанную этиологию. Наглядный пример — устойчивое беспамятство (forgetfulness). Разнообразные формы амнезии могут быть симптомом одного из многочисленных видов деменций, с известными органическими причинами, или же симптомом депрессивных расстройств эмоционального генеза; в добавление к этому, начало органического расстройства памяти часто сопровождается депрессией, представляя собой смешанную клиническую картину. Оценка нарушений памяти и, в особенности, дифференциальная диагностика деменций и депрессии у пожилых лиц относятся к числу наиболее часто возникающих в клинической нейропсихологии вопросов (Butters, Delis, & Lucas, 1995; Poon, 1986; Reeves, & Wedding, 1994;Storandt& VandenBos, 1994). Факторы опыта, которые могут быть не связаны с повреждением мозга в одних случаях или, наоборот, могут быть в той или иной степени связаны с ним в других случаях, обычно еще больше осложняют диагностическую картину. Поэтому интерпретация любого диагностического признака в выполнении теста требует дополнительной информации о рождении и истории жизни конкретного человека. Например, для измерения величины когнитивной недостаточности, так же как и для оценки степени восстановления интеллектуальных функций, крайне важно располагать информацией о преморбидном уровне способности индивидуума (см., например, Matarazzo, 1990). Уровень образования часто используется в качестве грубого показателя преморбидного функционирования интеллекта, но были разработаны и дополнительные методы оценки, основанной на биографических данных и результатах посттравматического тестирования (Vanderploeg, 1994b).

Вообще, практика нейропсихологической оценки — одна из самых трудных задач, требующая в действительности применения знаний о поведении личности, познавательной деятельности, неврологии и общей физиологии человека, причем не только в норме, но и в патологии. Поэтому неудивительно, что научная литература в этой области, так же как учебники и справочные руководства для студентов и практиков продолжают накапливаться с огромной скоростью. Один исчерпывающий компендиум сведений научного и клинического характера — многотомное Руководство по нейропсихологии (Handbook of Neuropsychology) под редакцией Боллера и Графмана (Boiler, & Grafman, 1988-1995). Недавнобыл подготовлен целый ряд дополняющих это издание справочных работ по общей практике нейропсихологической оценки и программам вмешательства (Adams, Parsons, Culbertson, & Nixon, 1996; Golden, Zillmer, & Spiers, 1992; Lezak, 1995; Touyz, Byrne, & Gilandas, 1994; Vanderploeg, 1994a; R. F. White, 1992). Более специализированные труды по таким темам, как судебная нейропсихология (Valciukas, 1995), нейропсихологическая оценка профессионального нейроток-сического поражения (Agnew, & Masten, 1994) и нейропсихологическое оценивание испаноязычных американцев (Ardila, Rosselli, & Puente, 1994), наряду со многими другими, продолжают издаваться быстрыми темпами.

Глава 17. Основные области применения тестов в наше время

Нейропсихологические инструменты. Довольно много тестов специально разрабатывалось в качестве клинических инструментов для оценки неиропсихологического повреждения¹ (см., например, Lezak, 1995; Spreen, & Strauss, 1991). Эти тесты часто рассматриваются как индикаторы органических (organicity) или мозговых поражений. Среди оцениваемых с помощью таких инструментов функций главными считаются наиболее чувствительные к патологическому процессу, а именно восприятие пространственных отношений и память на только что заученный материал. Зрительно-моторный гештальт тест Бендер (Bender Visual Motor Gestalt Test), обычно называемый Гештальт тестом Бендер {Bender-Gestalt Test [BGT\ — Bender, 1938; Canter, 1996; Heaton, Baade, & Johnson, 1978; Koppitz, 1964, 1975; Pascal & Suttell, 1951), и Тест визуальной ретенции Бентона (Benton Visual Retention Test-Fifth Edition [BVRT] — Si-. van, 1991) служат примерами инструментов этого типа и использовались в качестве скрининговых тестов на протяжении многих десятилетий. Однако вследствие широкого разнообразия органических мозговых дисфункций и сопутствующей им многообразной поведенческой дефицитарности ни один тест не может считаться достаточным для скрининга мозговых поражений вообще, а такие однопрофильные тесты, как BGTn В VRTeuxe менее пригодны для дифференциальной диагностики.

Клинические нейропсихологи часто используют комбинацию доступных тестов, оценивающих различные навыки и дефициты, в манере, получившей название метода «гибкой батареи» (см., например, Bauer, 1994; Goodglass, 1986). У этой процедуры есть преимущество в том, что она позволяет получать комбинации тестов, которые специально подбираются к наличным проблемам каждого отдельного пациента. Но у нее есть и ряд ограничений. Вероятно, при таком подходе может происходить излишнее дублирование функций некоторых включаемых в батарею тестов, тогда как некоторые критические области могут оказаться пропущенными. Предварительный отбор тестов, подходящих для конкретного больного, становится серьезным испытанием мастерства и проницательности клинициста. Кроме того, самостоятельно разработанные тесты чаще всего несопоставимы с нормами и показателями других шкал. Эмпирических данных о взаимосвязях различных тестов, по-видимому, также недостаточно. Все это существенно затрудняет интерпретацию результатов на основе паттернов показателей.

По этим причинам систематически предпринимались попытки составить комплексные стандартизованные батареи, которые обеспечивали бы измерение всех важных — с нейропсихологической точки зрения — умений и навыков. Такая батарея может выполнять несколько функций. Она позволяет обнаруживать поражения мозга с высокой степенью успешности, а также помогает идентифицировать и локализовать пораженные участки мозга. Кроме того, она дифференцирует специфические синдромы, связанные с церебральной патологией. Наконец, такая батарея помогает спланировать восстановительное обучение благодаря выявлению конкретных типов и степени поведенческой дефицитарности. Два основных примера комплексных нейропси-хологических батарей — Батарея нейропсихологических тестов Халстеда—Рейтана (Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery [HRB] — Reitan, & Wolfson, 1993) и

¹ Тесты этой категории регулярно рецензируются в Ежегодниках психических измерений (Mental Measurements Yearbooks), а их текущий перечень приведен в TIP-IV, р. 1116. (Полезную информацию об отечественных разработках в этой области читатели могут найти в книге: Вассерман Л. И., Дорофеева С. А., Меерсоп Я. А. Методы нейропсихологической диагностики: Практическое руководство. — СПб.: Стройлеспечать, 1997. — Примеч. науч. ред.)

Часть 5. Области применения тестирования

Нейропсихологическая батарея Лурия—Небраска (Luria-Nebraska Neuropsychological Battery [LNNB] — Golden, Purisch, & Hammeke, 1985). Обе эти батареи, в том числе и их детские версии, имеют одинаковое назначение, но при этом различаются в нескольких важных отношениях. HRB, изданная раньше LNNB, была разработана Рейта-ном на основе исследований Халстеда (Halstead, 1947) и предоставляет клиницистам некоторую свободу в выборе количества и числа тестов при обследовании конкретного пациента (что касается рецензий, см. Dean, 1985; M.J. Meier, 1985).> При разработке LNNB был использован ряд теорий и диагностических методик А. Р. Лурия (Chri-stensen, 1975; Luria, 1973,1980). Эта батарея более стандартизована в том, что касается содержания, стимульных материалов, предъявления тестов и подсчета показателей, и, по сравнению с HRB, требует существенно меньше времени для проведения обследования (что касается рецензий, см. J. H. Snow, 1992; Van Gorp, 1992).

Современные достижения в области прямой оценки повреждений головного мозга с помощью электроэнцефалографии и таких методов нейроинтроскопии, как ЯМР-интроскопия и позитронная эмиссионная томография, оказывают глубокое влияние на общую и клиническую нейропсихологию. Хотя доступные технологии непрерывно совершенствуются, ни один из диагностических методов не дает 100 % надежности. В большинстве случаев нейропсихологи работают совместно с неврологами и другими специалистами, чтобы иметь возможность получать подтверждающую информацию из разных источников. В условиях клиники тщательно стандартизованные средства измерения поведения выполняют вместе с другими методами, важную функцию в оценке локальных поражений мозга, а также в планировании и мониторинге восстановительного обучения. В области фундаментальной науки интеграция нейропсихо-логических и нейроинтроскопических методик обещает обернуться небывалым прогрессом в понимании связей мозга и поведения (см., например, Gur, & Gur, 1991,1994).

Выявление недостаточной специфической обучаемости (НСО)²

Семидесятые годы ознаменовались интенсивной разработкой программ диагностики и коррекции НСО. Педагоги стали все острее сознавать широкую распространенность этого препятствия среди школьников и даже среди студентов и других взрослых (см., например, Gregg, Ноу, & Gay, 1996; Kravets, & Wax, 1992; Wang, Reynolds, &

¹ Рассел и Старки (Russell, & Starkey, 1993) разработали комплексную автоматизированную систему для сбора первичных показателей по многим тестам HRB (и другим методикам) и их преобразования в показатели единой шкалы с учетом возраста и образования. Их программа, кроме того, строит профили и составляет краткие сводки результатов в целях облегчения интерпретации. Несколько раньше аналогичная система была подготовлена в печатном варианте (Heaton, Grant, & Matthews, 1991) и недавно также реализована в виде компьютерной п