Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой...
Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого...
Топ:
Устройство и оснащение процедурного кабинета: Решающая роль в обеспечении правильного лечения пациентов отводится процедурной медсестре...
Эволюция кровеносной системы позвоночных животных: Биологическая эволюция – необратимый процесс исторического развития живой природы...
История развития методов оптимизации: теорема Куна-Таккера, метод Лагранжа, роль выпуклости в оптимизации...
Интересное:
Финансовый рынок и его значение в управлении денежными потоками на современном этапе: любому предприятию для расширения производства и увеличения прибыли нужны...
Искусственное повышение поверхности территории: Варианты искусственного повышения поверхности территории необходимо выбирать на основе анализа следующих характеристик защищаемой территории...
Принципы управления денежными потоками: одним из методов контроля за состоянием денежной наличности является...
Дисциплины:
2017-12-12 | 681 |
5.00
из
|
Заказать работу |
|
|
УЧЕБНАЯ СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ
Студента (ки)______________________________________________
Специальность_____________________________________________
Курс_________________ Группа_____________________
Наименование ЛПУ________________________________________________________
Дата и время поступления___________________________
Дата и время выписки ______________________________
Отделение_______________________ палата___________
Вид транспортировки (подчеркнуть): на каталке, на кресле-каталке, может идти
1. Фамилия, имя, отчество пациента: _________________________________________
2. Пол: ______________ 3. Возраст____________
4. Постоянное место жительства: ____________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Место работы, должность: ________________________________________________
для учащихся место учебы: _________________________________________________
для детей название детского учреждения: _____________________________________
6. Кем направлен пациент:__________________________________________________
7. Врачебный диагноз:_____________________________________________________
Первый этап сестринского процесса – ОБСЛЕДОВАНИЕ
СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
1. Жалобы пациента в настоящий момент __________________________________ _________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. С какого времени считает себя больным: _________________________________
3. С чем связывает свое заболевание: ______________________________________
4. Последнее ухудшение: __________________________________________________
5. Перенесенные заболевания, операции: ___________________________________
6. Факторы риска: (нужное подчеркнуть, перечислить)
аллергоанамнез: _____________________________________________________
наследственность: ___________________________________________________
курение: ДА, НЕТ;
алкоголь: ДА (умеренно, избыточно), НЕТ;
наркотики: ДА, НЕТ;
гиподинамия: ДА, НЕТ;
ожирение: ДА, НЕТ;
|
частые стрессовые ситуации: в семье, на работе, НЕТ;
профессиональные вредности __________________________________________
7. Питание:
аппетит: сохранен, повышен, понижен;
соблюдение режима питания: ДА, НЕТ;
в рационе преобладает пища: острая, жирная, жареная, растительная,
молочная, мучная, мясная;
суточное потребление жидкости: ___________
8. Способен самостоятельно: (нужное подчеркнуть)
питаться;
пользоваться туалетом;
умываться;
двигаться;
одеваться;
общаться.
9. Ресурсы жизненной поддержки:
адаптирован к болезни, игнорирует, недооценивает тяжесть состояния;
отношение к религии: ДА, НЕТ;
поддержка семьи: ДА, НЕТ;
поддержка пациента вне семьи: ДА, НЕТ.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
1. Сознание: ясное, расстроенное, отсутствует.
2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.
3. Состояние тяжести пациента: удовлетворительное, средней тяжести,
тяжёлое, крайней тяжести.
4. Состояние кожи и слизистых оболочек: влажность, сухость
цвет: гиперемия, бледность, цианоз, желтушность;
дефекты: опрелости, пролежни, расчесы, сыпь _________ (указать локализацию) _____________
отеки: ДА ___________ (указать локализацию) _______________, НЕТ.
Костно-мышечная система
функция суставов: сохранена, нарушена.
6. Температура тела: ____________.
7. Рост: _____________.
8. Вес: ______________.
9. Окружность грудной клетки: на вдохе _____________, на выдохе ____________,
экскурсия грудной клетки ____________.
10. Дыхательная система:
ЧДД: ____________;
тип дыхания: брюшной, грудной, смешанный;
глубина дыхания: глубокое, поверхностное;
ритм дыхания: ритмичное, аритмичное;
характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная;
характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая,
с неприятным запахом.
11. Сердечно-сосудистая система:
пульс: частота ______________;
ритм: ритмичный, аритмичный;
напряжение: умеренное, напряженный, мягкий;
наполнение: полный, пустой;
величина: большой, малый, нитевидный;
АД: __________________.
12. Желудочно-кишечный тракт:
состояние зубов: полость рта санирована, кариес, отсутствие зубов;
|
съемные зубные протезы: ДА, НЕТ;
язык обложен: ДА, НЕТ;
запах изо рта: ДА, НЕТ;
характер рвотных масс: _______________________;
наличие и характер стула: ________________________________________;
вздутие живота: ДА, НЕТ;
непроизвольное выделение кала: ДА, НЕТ.
13. Мочевыделительная система:
мочеиспускание: болезненное, безболезненное, затрудненное, никтурия,
энурез, недержание мочи, неудержание мочи, ишурия;
цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, цвет пива, цвет мясных помоев);
прозрачность: прозрачная, мутная;
суточное количество мочи: анурия, олигурия, полиурия, норма.
14. Эндокринная система:
видимое увеличение щитовидной железы: ДА, НЕТ.
15. Нервная система:
сон: нормальный, бессонница, беспокойный, длительный;
нарушение походки: ДА, НЕТ.
У ПАЦИЕНТА НАРУШЕНО УДОВЛЕТВОРЕНИЕ ПОТРЕБНОСТЕЙ
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Второй этап сестринского процесса – ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА,
СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ
Настоящие проблемы |
Физиологические проблемы: |
1. |
2. |
3. |
4. |
5. |
6. |
7. |
8. |
9. |
Психологические проблемы: |
1. |
2. |
3. |
Социальные, духовные проблемы: |
1. |
2. |
3. |
Потенциальные проблемы |
Физиологические проблемы: |
1. |
2. |
3. |
4. |
5. |
6. |
7. |
8. |
Психологические проблемы: |
1. |
2. |
3. |
Социальные, духовные проблемы: |
1. |
2. |
3. |
Приоритетный сестринский диагноз |
Третий этап сестринского процесса – ПОСТАНОВКА ЦЕЛЕЙ, ПЛАНИРОВАНИЕ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТУ
Краткосрочные цели (действие, условие, время) | Долгосрочные цели (действие, условие, время) |
ПЛАН УХОДА
Действия по уходу, медицинская помощь | Сроки |
Четвертый этап сестринского процесса – РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНА
Дата | Зависимые сестринские вмешательства | Независимые сестринские вмешательства | Взаимозависимые сестринские вмешательства |
|
Пятый этап сестринского процесса – ЭФФЕКТИВНОСТЬ
СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА
Дата | Оценка действий медицинской сестры (самооценка) | Мнение пациента, ближайших родственников | Оценка действий медицинской сестры руководителем (старшей м/с) |
Приложение
УЧЕБНАЯ СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ
Студента (ки)______________________________________________
|
Специальность_____________________________________________
Курс_________________ Группа_____________________
Наименование ЛПУ________________________________________________________
Дата и время поступления___________________________
Дата и время выписки ______________________________
Отделение_______________________ палата___________
Вид транспортировки (подчеркнуть): на каталке, на кресле-каталке, может идти
1. Фамилия, имя, отчество пациента: _________________________________________
2. Пол: ______________ 3. Возраст____________
4. Постоянное место жительства: ____________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Место работы, должность: ________________________________________________
для учащихся место учебы: _________________________________________________
для детей название детского учреждения: _____________________________________
6. Кем направлен пациент:__________________________________________________
7. Врачебный диагноз:_____________________________________________________
Первый этап сестринского процесса – ОБСЛЕДОВАНИЕ
СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
1. Жалобы пациента в настоящий момент __________________________________ _________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. С какого времени считает себя больным: _________________________________
3. С чем связывает свое заболевание: ______________________________________
4. Последнее ухудшение: __________________________________________________
5. Перенесенные заболевания, операции: ___________________________________
6. Факторы риска: (нужное подчеркнуть, перечислить)
аллергоанамнез: _____________________________________________________
наследственность: ___________________________________________________
курение: ДА, НЕТ;
алкоголь: ДА (умеренно, избыточно), НЕТ;
наркотики: ДА, НЕТ;
гиподинамия: ДА, НЕТ;
ожирение: ДА, НЕТ;
частые стрессовые ситуации: в семье, на работе, НЕТ;
профессиональные вредности __________________________________________
7. Питание:
аппетит: сохранен, повышен, понижен;
соблюдение режима питания: ДА, НЕТ;
в рационе преобладает пища: острая, жирная, жареная, растительная,
молочная, мучная, мясная;
суточное потребление жидкости: ___________
8. Способен самостоятельно: (нужное подчеркнуть)
питаться;
пользоваться туалетом;
умываться;
двигаться;
одеваться;
общаться.
9. Ресурсы жизненной поддержки:
адаптирован к болезни, игнорирует, недооценивает тяжесть состояния;
отношение к религии: ДА, НЕТ;
поддержка семьи: ДА, НЕТ;
поддержка пациента вне семьи: ДА, НЕТ.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
1. Сознание: ясное, расстроенное, отсутствует.
2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.
3. Состояние тяжести пациента: удовлетворительное, средней тяжести,
тяжёлое, крайней тяжести.
4. Состояние кожи и слизистых оболочек: влажность, сухость
цвет: гиперемия, бледность, цианоз, желтушность;
дефекты: опрелости, пролежни, расчесы, сыпь _________ (указать локализацию) _____________
|
отеки: ДА ___________ (указать локализацию) _______________, НЕТ.
Костно-мышечная система
функция суставов: сохранена, нарушена.
6. Температура тела: ____________.
7. Рост: _____________.
8. Вес: ______________.
9. Окружность грудной клетки: на вдохе _____________, на выдохе ____________,
экскурсия грудной клетки ____________.
10. Дыхательная система:
ЧДД: ____________;
тип дыхания: брюшной, грудной, смешанный;
глубина дыхания: глубокое, поверхностное;
ритм дыхания: ритмичное, аритмичное;
характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная;
характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая,
с неприятным запахом.
11. Сердечно-сосудистая система:
пульс: частота ______________;
ритм: ритмичный, аритмичный;
напряжение: умеренное, напряженный, мягкий;
наполнение: полный, пустой;
величина: большой, малый, нитевидный;
АД: __________________.
12. Желудочно-кишечный тракт:
состояние зубов: полость рта санирована, кариес, отсутствие зубов;
съемные зубные протезы: ДА, НЕТ;
язык обложен: ДА, НЕТ;
запах изо рта: ДА, НЕТ;
характер рвотных масс: _______________________;
наличие и характер стула: ________________________________________;
вздутие живота: ДА, НЕТ;
непроизвольное выделение кала: ДА, НЕТ.
13. Мочевыделительная система:
мочеиспускание: болезненное, безболезненное, затрудненное, никтурия,
энурез, недержание мочи, неудержание мочи, ишурия;
цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, цвет пива, цвет мясных помоев);
прозрачность: прозрачная, мутная;
суточное количество мочи: анурия, олигурия, полиурия, норма.
14. Эндокринная система:
видимое увеличение щитовидной железы: ДА, НЕТ.
15. Нервная система:
сон: нормальный, бессонница, беспокойный, длительный;
нарушение походки: ДА, НЕТ.
У ПАЦИЕНТА НАРУШЕНО УДОВЛЕТВОРЕНИЕ ПОТРЕБНОСТЕЙ
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Второй этап сестринского процесса – ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА,
СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ
Настоящие проблемы |
Физиологические проблемы: |
1. |
2. |
3. |
4. |
5. |
6. |
7. |
8. |
9. |
Психологические проблемы: |
1. |
2. |
3. |
Социальные, духовные проблемы: |
1. |
2. |
3. |
Потенциальные проблемы |
Физиологические проблемы: |
1. |
2. |
3. |
4. |
5. |
6. |
7. |
8. |
Психологические проблемы: |
1. |
2. |
3. |
Социальные, духовные проблемы: |
1. |
2. |
3. |
Приоритетный сестринский диагноз |
Третий этап сестринского процесса – ПОСТАНОВКА ЦЕЛЕЙ, ПЛАНИРОВАНИЕ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТУ
Краткосрочные цели (действие, условие, время) | Долгосрочные цели (действие, условие, время) |
ПЛАН УХОДА
Действия по уходу, медицинская помощь | Сроки |
Четвертый этап сестринского процесса – РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНА
Дата | Зависимые сестринские вмешательства | Независимые сестринские вмешательства | Взаимозависимые сестринские вмешательства |
Пятый этап сестринского процесса – ЭФФЕКТИВНОСТЬ
СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА
Дата | Оценка действий медицинской сестры (самооценка) | Мнение пациента, ближайших родственников | Оценка действий медицинской сестры руководителем (старшей м/с) |
ДНЕВНИК СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
(ежедневная динамика эффективности удовлетворения
основных жизненно-важных потребностей пациента)
Дата | Субъективные данные в динамике | Объективные данные в динамике |
Жалобы: | Сознание: Состояние тяжести: Вес: Т-ра утро: вечер: ЧДД: ЧСС: АД: Сут. диурез: Стул: |
Нарушено удовлетворение потребностей _____________________________________ _________________________________________________________________________
Дата | Субъективные данные в динамике | Объективные данные в динамике |
Жалобы: | Сознание: Состояние тяжести: Вес: Т-ра утро: вечер: ЧДД: ЧСС: АД: Сут. диурез: Стул: |
Нарушено удовлетворение потребностей _____________________________________ _________________________________________________________________________
Дата | Субъективные данные в динамике | Объективные данные в динамике |
Жалобы: | Сознание: Состояние тяжести: Вес: Т-ра утро: вечер: ЧДД: ЧСС: АД: Сут. диурез: Стул: |
Нарушено удовлетворение потребностей _____________________________________ _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Индивидуальные планы оценки лекарственных средств,
|
|
Своеобразие русской архитектуры: Основной материал – дерево – быстрота постройки, но недолговечность и необходимость деления...
Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой...
Индивидуальные и групповые автопоилки: для животных. Схемы и конструкции...
История развития пистолетов-пулеметов: Предпосылкой для возникновения пистолетов-пулеметов послужила давняя тенденция тяготения винтовок...
© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!