Питание хирургических больных

ПИТАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Питание у хирургических больных в предоперационном периоде должно создать резервы питательных веществ в организме. В диете должно быть белка 100—120 г, жира 100 г, углеводов 400 г калорийность должна быть 12,6 МДж (3000 ккал).

За 3 дня до операций исключают из рациона богатые клетчаткой продукты вызывающие метеоризм (бобовые, хлеб из муки грубого помола, пшено, орехи, цельное молоко и др.

Питание в послеоперационном периоде должно:

1) обеспечить щажение пораженных органов, особенно при операциях на органах брюшной полости;

2) способствовать нормализации обмена веществ;

3) повысить сопротивляемость организма при явлениях воспаления и интоксикации;

4) способствовать заживлению операционной раны.

Причины нарушения питания

Более 50% больных, госпитализированных в хирургический стационар, имеют выраженные нарушения питательного статуса в результате недостаточного питания или вследствие хронических заболеваний преимущественно желудочно-кишечного тракта.

За 10 - 15 дней нахождения в стационаре до 60% пациентов, особенно перенесших оперативное вмешательство или травму, теряют в среднем до 12% массы тела.

Метаболический ответ на агрессию любой этиологии (травма, кровопотеря, хирургическое вмешательство), характеризуется развитием неспецифической реакции гиперметаболизма, гиперкатаболизма с комплексным нарушением обмена белков, углеводов, липидов, и распадом тканевых белков, потерей массы тела. Как следствие - формирование полиорганной недостаточности.

Риск развития питательной недостаточности значительно возрастает (до 50 - 80%) у больных в критических состояниях, с респираторными заболеваниями, диабетом, воспалительными процессами, злокачественными опухолями.

Оценка питания

В качестве высокоинформативного и простого показателя, отражающего состояние питания, используется индекс массы тела (ИМТ), определяемый как отношение массы тела (кг) к росту (м), возведенному в квадрат. Оценка состояния питательного статуса по показателю индекса массы тела представлена в табл. 1.

Таблица 1

Характеристика питательного статуса по показателю ИМТ (кг/кв. м)

Характеристика питательного статуса	Значения ИМТ в возрасте
18 - 25 лет	26 лет и старше
Нормальный	19,5 - 22,9	20,0 - 25,9
Повышенное питание	23,0 - 27,4	26,0 - 27,9
Ожирение 1 степени	27,5 - 29,9	28,0 - 30,9
Ожирение 2 степени	30,0 - 34,9	31,0 - 35,9
Ожирение 3 степени	35,0 - 39,9	36,0 - 40,9
Ожирение 4 степени	40,0 и выше	41,0 и выше
Пониженное питание	18,5 - 19,4	19,0 - 19,9
Гипотрофия 1 степени	17,0 - 18,4	17,5 - 18,9
Гипотрофия 2 степени	15,0 - 16,9	15,5 - 17,4
Гипотрофия 3 степени	ниже 15,0	ниже 15,5

В методических рекомендациях «Энтеральное питание в лечении хирургических и терапевтических больных». Рекомендации министерство здравоохранения и социального развития РФ от 2006 г.дается следующая диагностика недостаточности питания.

Биохимические методы

Оценка дефицита висцеральных белков проводится на основе исследования содержания общего белка, сывороточных альбуминов и трансферина (табл. 2). Исследование трансферина (общей железосвязывающей способности) позволяет выявить более ранние расстройства белкового обмена.

Таблица 2

Клинико-лабораторные критерии недостаточности питания

Показатель	Стандарт	Степень недостаточности питания
легкая	средняя	тяжелая
Альбумин, г/л	> 35	35 - 30	30 - 25	< 25
Трансферрин, г/л	> 2,0	2,0 - 1,8	1,8 - 1,6	< 1,6
Лимфоциты, 109 /л	> 1800	1800 - 1500	1500 - 900	< 900
Кож. реакция, мм	< 15	15 - 10	10 - 5	< 5

Иммунологические методы

Оценить состояние иммунной системы можно по содержанию абсолютного числа лимфоцитов. Супрессия иммунной системы коррелирует со степенью белковой недостаточности. Наряду с величиной абсолютного числа лимфоцитов, иммуносупрессию подтверждает кожная проба с любым микробным антигеном. Диаметр кожной папулы в области предплечья через 48 ч меньше 5 мм свидетельствует о тяжелой степени недостаточности питания, анергии, 10 - 15 мм - о легкой, 5 - 10 мм - о средней степени.

Общее число лимфоцитов в крови вычисляется по их удельной значимости в общей картине крови и числу лейкоцитов:

Абсолютное число лимфоцитов = % лимфоцитов х количество лейкоцитов / 100.

На основании выполненных исследований определяют степень и тип нарушения питания по балльной системе: каждый параметр оценивается от 1 до 3 баллов. В случае измерения всех 7 параметров (табл. 6) трехбалльная оценка каждого из них, соответствующая стандарту, дает сумму 21 и характеризует состояние питания. Колебание суммы баллов от 21 до 14 соответствует легкой степени питательной недостаточности, от 14 до 7 - средней и от 0 до 7 - тяжелой.

Энтеральное питание

Нутритивная поддержка это процесс обеспечения полноценного питания с помощью ряда методов, отличных от обычного приема пищи. Этот процесс включает в себя

Ø энтеральное питание специальными смесями перорально,

Ø энтеральное питание через зонд,

Ø частичное или полное парентеральное питание,

Ø энтеральное + парентеральное питание.

Энтеральное питание это вид нутритивной терапии, при которой питательные вещества в виде специальных смесей вводятся перорально или через желудочный / внутрикишечный зонд при невозможности адекватного обеспечения организма питательными веществами естественным путем при различной хирургической патологии.

Инфузионная техника.

Основным способом парентерального питания является введение ингредиентов в сосудистое русло:

Ø в периферические вены;

Ø в центральные вены;

Ø в реканализованую пупочную вену;

Ø через шунты;

Используются инфузионные насосы, электронные регуляторы капель. Инфузия должна проводится в течение 24 часов со скоростью, не более 30-40 капель в минуту, при этом не происходит перегрузки ферментных систем азотсодержащими веществами.

ПИТАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Питание у хирургических больных в предоперационном периоде должно создать резервы питательных веществ в организме. В диете должно быть белка 100—120 г, жира 100 г, углеводов 400 г калорийность должна быть 12,6 МДж (3000 ккал).

За 3 дня до операций исключают из рациона богатые клетчаткой продукты вызывающие метеоризм (бобовые, хлеб из муки грубого помола, пшено, орехи, цельное молоко и др.

Питание в послеоперационном периоде должно:

1) обеспечить щажение пораженных органов, особенно при операциях на органах брюшной полости;

2) способствовать нормализации обмена веществ;

3) повысить сопротивляемость организма при явлениях воспаления и интоксикации;

4) способствовать заживлению операционной раны.

Причины нарушения питания

Более 50% больных, госпитализированных в хирургический стационар, имеют выраженные нарушения питательного статуса в результате недостаточного питания или вследствие хронических заболеваний преимущественно желудочно-кишечного тракта.

За 10 - 15 дней нахождения в стационаре до 60% пациентов, особенно перенесших оперативное вмешательство или травму, теряют в среднем до 12% массы тела.

Метаболический ответ на агрессию любой этиологии (травма, кровопотеря, хирургическое вмешательство), характеризуется развитием неспецифической реакции гиперметаболизма, гиперкатаболизма с комплексным нарушением обмена белков, углеводов, липидов, и распадом тканевых белков, потерей массы тела. Как следствие - формирование полиорганной недостаточности.

Риск развития питательной недостаточности значительно возрастает (до 50 - 80%) у больных в критических состояниях, с респираторными заболеваниями, диабетом, воспалительными процессами, злокачественными опухолями.

Оценка питания

В качестве высокоинформативного и простого показателя, отражающего состояние питания, используется индекс массы тела (ИМТ), определяемый как отношение массы тела (кг) к росту (м), возведенному в квадрат. Оценка состояния питательного статуса по показателю индекса массы тела представлена в табл. 1.

Таблица 1

Характеристика питательного статуса по показателю ИМТ (кг/кв. м)

Характеристика питательного статуса	Значения ИМТ в возрасте
18 - 25 лет	26 лет и старше
Нормальный	19,5 - 22,9	20,0 - 25,9
Повышенное питание	23,0 - 27,4	26,0 - 27,9
Ожирение 1 степени	27,5 - 29,9	28,0 - 30,9
Ожирение 2 степени	30,0 - 34,9	31,0 - 35,9
Ожирение 3 степени	35,0 - 39,9	36,0 - 40,9
Ожирение 4 степени	40,0 и выше	41,0 и выше
Пониженное питание	18,5 - 19,4	19,0 - 19,9
Гипотрофия 1 степени	17,0 - 18,4	17,5 - 18,9
Гипотрофия 2 степени	15,0 - 16,9	15,5 - 17,4
Гипотрофия 3 степени	ниже 15,0	ниже 15,5

В методических рекомендациях «Энтеральное питание в лечении хирургических и терапевтических больных». Рекомендации министерство здравоохранения и социального развития РФ от 2006 г.дается следующая диагностика недостаточности питания.

Биохимические методы

Оценка дефицита висцеральных белков проводится на основе исследования содержания общего белка, сывороточных альбуминов и трансферина (табл. 2). Исследование трансферина (общей железосвязывающей способности) позволяет выявить более ранние расстройства белкового обмена.

Таблица 2

Клинико-лабораторные критерии недостаточности питания

Показатель	Стандарт	Степень недостаточности питания
легкая	средняя	тяжелая
Альбумин, г/л	> 35	35 - 30	30 - 25	< 25
Трансферрин, г/л	> 2,0	2,0 - 1,8	1,8 - 1,6	< 1,6
Лимфоциты, 109 /л	> 1800	1800 - 1500	1500 - 900	< 900
Кож. реакция, мм	< 15	15 - 10	10 - 5	< 5

Иммунологические методы

Оценить состояние иммунной системы можно по содержанию абсолютного числа лимфоцитов. Супрессия иммунной системы коррелирует со степенью белковой недостаточности. Наряду с величиной абсолютного числа лимфоцитов, иммуносупрессию подтверждает кожная проба с любым микробным антигеном. Диаметр кожной папулы в области предплечья через 48 ч меньше 5 мм свидетельствует о тяжелой степени недостаточности питания, анергии, 10 - 15 мм - о легкой, 5 - 10 мм - о средней степени.

Общее число лимфоцитов в крови вычисляется по их удельной значимости в общей картине крови и числу лейкоцитов:

Абсолютное число лимфоцитов = % лимфоцитов х количество лейкоцитов / 100.

На основании выполненных исследований определяют степень и тип нарушения питания по балльной системе: каждый параметр оценивается от 1 до 3 баллов. В случае измерения всех 7 параметров (табл. 6) трехбалльная оценка каждого из них, соответствующая стандарту, дает сумму 21 и характеризует состояние питания. Колебание суммы баллов от 21 до 14 соответствует легкой степени питательной недостаточности, от 14 до 7 - средней и от 0 до 7 - тяжелой.

Энтеральное питание

Нутритивная поддержка это процесс обеспечения полноценного питания с помощью ряда методов, отличных от обычного приема пищи. Этот процесс включает в себя

Ø энтеральное питание специальными смесями перорально,

Ø энтеральное питание через зонд,

Ø частичное или полное парентеральное питание,

Ø энтеральное + парентеральное питание.

Энтеральное питание это вид нутритивной терапии, при которой питательные вещества в виде специальных смесей вводятся перорально или через желудочный / внутрикишечный зонд при невозможности адекватного обеспечения организма питательными веществами естественным путем при различной хирургической патологии.