Острый флегмонозный аппендицит. Местный серозный перитонит.

 

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Диагноз ставится на основании:

Жалоб- На момент поступления пациент предъявляет жалобы на постоянные режуще боли в правой подвздошной области, однократную рвоту, тошноту на повышение температуры до 37.6 C.

Анамнеза заболевания: Считает себя больным с 8.03., когда в 22 00 появилась боль в правой подвздошной области, тошнота, была однократная рвота. Боль 9.03 в правой подвздошной области сохранялась, обратились в ЦРБ, откуда, с диагнозом: Острый аппендицит, был направлен в СОКБ.

 

Данных внешнего осмотра: Общее состояние – средней тяжести. Язык влажный обложен белесоватым налетом. Запаха изо рта нет, слизистая без язвочек. Миндалины, не набухшие без налета. Полость рта санирована.

При осмотре живота выявляется отставание во время дыхания правой его половины от левой. Так же наблюдается асимметрия живота вследствие напряжения его мышц живота. Поверхностная пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, не вздут, определяется локальная болезненность в правой подвздошной области, симптом Воскресенского положительный. Глубокая пальпация. При глубокой пальпации сигмовидная кишка пальпируется в виде, гладкого, эластичного, подвижного цилиндра, диаметром 2 см; поперечно-ободочная кишка, пальпируется – в виде гладкого, безболезненного, мало смещаемого цилиндра, толщиной 2 см. Слепая кишка не пальпируется из-за резкой болезненности в правой подвздошной области. Симптомы (Ситковского, Образцова, Бартомье-Михельсона, Ровзинга, Щеткина – Блюмберга в правой подвздошной области)- положительные. Стул был жидкий, однократный. Была рвота желудочным содержимым. Большая кривизна желудка и привратник – без особенностей.

 

Данных дополнительных методов исследования: ОАК от 11/03-13г. Заключение: Лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево.)

УЗИ органов брюшной полости от 11.03-13г.

Осмотр на фоне выраженного метеоризма. В правой подвздошной области так же определяется межпетельный выпот до 12мм в диаметре, лимфоузлы диаметром до 1.5 мм и гипоэхогенное образование 24 на 7 мм, перистальтика кишечника вялая.

Заключение: подозрение на острый аппендицит.

 

На основании операции: Обработка рук дважды Sterillium, операционного поля по Филончикову под наркозом поперечным разрезом длиной 6 см послойно вскрыта брюшная полость. Гемостаз. Брюшина гиперемирована, сосуды инъецированы. В рану выведен купол слепо кишки. Аппендикс размерами 10x1 см напряжен, гиперемирован, отсечен. Брыжейка аппендикса прошита, перевязана нуролоном, пересечена. Аппендэктомия погружным способом: культя червеобразного отростка обработана раствором йодопирона и погружена в кисетный и Z образные швы. Брюшная полость осушена от 50 мл серозного выпота. Проверка брюшной полости на гемостаз – сухо, инородных тел – нет, Меккелев дивертикул не обнаружен. Послойное ушивание операционной раны на глухо. Внутрикожный шов. Кровопотеря 30 мл. Асептическая повязка.

 

ЛЕЧЕНИЕ

1)Режим палатный.

2)Стол 1хир. Первые сутки голод.

3)Симптоматическая терапия:

Rp: Sol.Analgini 50% - 2ml

Sol. Dimedroli 1% - 1ml

Sol. Papaverini 2% - 2ml

D.S. По 1,0 димедрола + 1,0 анальгина + 1,0 папаверина

в одном шприце в/м при болях.

Rp: Ceftriaxoni 1.0

D.S. в.м. один раз в день в 18 00.

4) Дыхательная гимнастика.

6)УВЧ на область послеоперационного рубца №10.

7)Витаминотерапия: Компливит.

 

Дневники, от:

12/03.13г

Состояние на момент осмотра удовлетворительное, жалобы на умеренную болезненность в области послеоперационного рубца. Сознание ясное. Положение активное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД –20 в минуту. Тоны сердца ясные ритмичные ЧСС-85 в минуту. Живот мягкий умеренно болезненный в области послеоперационного рубца, в акте дыхания участвует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме.

 

12/03 13г

Состояние на момент осмотра удовлетворительное, жалобы на умеренную болезненность в области п/о рубца. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые бледно-розовой окраски. Миндалины не набухшие не гиперемированы. Температура 36.8 градусов. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД –26 в минуту. Тоны сердца ясные ритмичные ЧСС-105 в минуту. Живот мягкий слегка болезненный в области п/о рубца, в акте дыхания участвует. Печень и селезёнка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме.

 

Эпикриз

Ф.И.О: Жаворонков Артем Александрович

Год рождения: 2001

Место работы: Школьник

Адрес: Самара, Прибрежный, Парусная улица 22 кв. 59

Дата поступления в клинику: 09\03.-2013г.

Диагноз направившего учреждения.: Острый аппендицит.

Дата и время начала курирования:.11.03.13г.

ЖАЛОБЫ

На момент поступления пациент предъявляет жалобы на постоянные режуще боли в правой подвздошной области, однократную рвоту, тошноту на повышение температуры до 37.6 C.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больным с 8.03., когда в 22 00 появилась боль в правой подвздошной области, тошнота, была однократная рвота. Боль 9.03 в правой подвздошной области сохранялась, обратились в ЦРБ, откуда, с диагнозом: Острый аппендицит, был направлен в СОКБ.

ANAMNESIS VITAE

Мальчик родился от 1-й беременности 1-х срочных родов. Родился с весом 3450 г. и ростом 45см. Закричал сразу. К груди был приложен на 2-е сутки. Из роддома выписан на 5-е сутки. Инфекционных заболеваний в период новорожденности не переносил. До года ребенок находился на естественном вскармливании. Рос и развивался по возрасту. Отклонений в психо-эмоциональном развитии не было. Профилактические прививки по календарю.

Живёт с матерью и отцом в трёхкомнатной квартире со всеми удобствами. Занимается в школе в 5-м классе, занимается греко-римской борьбой, успеваемость удовлетворительная. В двигательной активности себя не ограничивает.

В семье: родители здоровы.

Эпидемиологический анамнез: За последние 3 недели дисфункции кишечника не было. Контакт с инфекционными больными не установлен. Погрешностей в питании не выявлено. За пределы города и области не выезжали. Болезнь Боткина, скарлатину -отрицает.

Перенесенные заболевания: ОРВИ. Лекарственный анамнез не отягощен, операций и гемотрансфузий не проводилось.

 

КЛИНИЧЕСКИЙДИАГНОЗ