Принцип контактной коррекции зрения.

План – конспект.

Начало лекции посвящено рассмотрению самого принципа контактной коррекции зрения, который позволяет понять действие контактной линзы, применяемой для коррекции различных видов аметропии.

Рассмотрены показания к применению контактных линз: медицинские, косметические, профессиональные.

Указаны причины повышения остроты зрения при контактной коррекции зрения.

Применение контактных линз по медицинским показаниям наиболее подробно отражено для следующих аномалий органа зрения: кератоконус, миопия, астигматизм, афакия (односторонняя и двухсторонняя), анизометропия, гиперметропия и пресбиопия.

Наиболее подробно описаны признаки пресбиопии и причины их возникновения.

Лекция 3

Принцип контактной коррекции зрения.

 

Контактная коррекция зрения широко распространена во всем мире и является эффективным средством оптической коррекции зрения. При многих аномалиях зрения контактные линзы имеют неоспоримое преимущество перед очками. Но надо знать, что контактные линзы – индивидуальный вид оптической коррекции зрения, их подбор и контроль за ношением требует грамотного офтальмологического обследования и диспансерного наблюдения за пациентом.

Современные контактные линзы представляют собой оптическую деталь, которая непосредственно контактирует с глазом.

При надевании контактной линзы на глаз, между линзой и роговицей образуется пространство, которое заполняется слезной жидкостью и образуется «жидкая линза». Показатель преломления слезы приблизительно такой же, как и у роговицы, поэтому действие роговицы нейтрализуется, (она не участвует в преломлении лучей), а преломляющее действие роговицы выполняет передняя поверхность контактной линзы. Показатель преломления контактной линзы выбирается близким к показателю преломления роговицы.

nекл = nежл = nерог

Рис. 37 Преломление луча контактной линзой и глазом.

 

Назначение контактных линз.

 

 

 

 

Показания к назначению контактных линз самые разнообразные. Их назначают для коррекции аметропии, для лечебных и косметических целей, по профессиональным показаниям. Прежде чем рассматривать каждое из назначений надо понять, почему при использовании контактных линз получается острота зрения выше, чем при очковой коррекции.

Причины заключаются в следующем:

- контактная линза не изменяет масштаб сетчаточного изображения, в то время как очковые линзы уменьшают или увеличивают его;

- контактная линза дает более четкое изображение на сетчатке за счет уменьшения аберраций. При очковой коррекции луч преломляется на передней поверхности очковой линзы, затем преломляется при выходе из линзы и только потом попадает на поверхность роговицы, где тоже преломляется. Каждое преломление луча сопровождается аберрациями, то есть искажениями изображения, а это ухудшает остроту зрения. При контактной коррекции зрения, луч преломляется только на передней поверхности роговицы, а затем контактную линзу, «жидкую линзу» и роговицу проходит без преломления. Уменьшение преломляющих поверхностей, а, следовательно, и аберраций, повышает остроту зрения;

- при пользовании контактными линзами увеличивается поле зрения, так как линза надета прямо на глаз и перемещается вместе с ним. При очковой коррекции на изменение поля зрения влияют: диаметр линзы, размер проема ободка оправы и вертексное расстояние.

 

При коррекции аметропии контактными линзами, явное преимущество их проявляется при: кератоконусе, средней и высокой степени миопии, астигматизме, односторонней афакии, анизометропии, слабовидении. Также контактные линзы применяют для коррекции гиперметропии и пресбиопии.

Теперь рассмотрим более подробно каждую из аномалий зрения.

 

Кератоконус.

Кератоконус – двухстороннее тяжелое, не инфекционное заболевание роговицы, характеризующееся прогрессирующей деформацией и дистрофическими изменениями роговицы. Роговица вытягивается в виде конуса, вершина которого утоньшена и может быть смещена относительно оптической оси. Это объясняет появление неправильного астигматизма. Кератоконус сопровождается участками помутнения роговицы. Одними из первых признаков появление кератоконуса, начинающаяся коническая деформация, увеличение миопии, появление астигматизма, степень которого нарастает со временем, а ось меняется.

Основными жалобами при кератоконусе являются снижение остроты зрения, монокулярная диплопия и утомление при зрительной нагрузке.

Жалобы обусловлены развитием неправильного астигматизма в результате деформации роговицы, ось которого по мере прогрессирования болезни изменяется. Это все является причиной того, что при кератоконусе очковая коррекция мало эффективна, так как поступают жалобы на монокулярную диплопию, многоконтурность предметов.

Диагностика кератоконуса базируется на выявлении основных признаков патологического процесса: неправильного астигматизма, деформации и структурных изменений роговицы. Для этого исследуют остроту зрения, проводят скиаскопию, офтальмометрию и биомикроскопию. Наиболее эффективна коррекция кератоконуса жесткими газопроницаемыми контактными линзами. Эти линзы не только корригируют зрение, но и являются защитным каркасом для истоньщенной роговицы.

Подбор линз при кератоконусе чрезвычайно сложен, длителен и трудоемок. Метод подбора основан на изучении топографии роговицы, полученной по данным фотокератометрии.

Миопия.

Близорукость – самый распространенный дефект оптической системы глаза.

Существует несколько теорий возникновения близорукости.

Зрительный орган представляет собой замкнутую систему, формирование которой происходит под влиянием внутренней и внешней сред, наследственного фактора с его индивидуальными характеристиками. Определяющим фактором рефракции является длина передней оси глаза, которая зависит от наследственности, соотношения состояния аккомодации и зрительной нагрузки, сопротивляемости склеры нормальному внутриглазному давлению. Миопия может быть следствием наследственной предрасположенности, результатом интоксикации, осложнением инфекционного заболевания, результатом спазма аккомодации или операционного вмешательства.

Самым распространенным средством коррекции миопии на сегодняшний день является очковая коррекция и это справедливо для миопии слабой и средней степени, так как при этом виде коррекции обычно не возникает каких-либо затруднений, связанных с остротой зрения и бинокулярными функциями органа зрения.

Однако при очковой коррекции миопии высокой степени возникают большие сложности, в основном, связанные с тем, что полноценная коррекция, обеспечивающая максимальную остроту зрения, нередко плохо переносится пациентами, особенно при анизометропии: появляются астенопические жалобы, искажение предметов, диплопия и пр.

В отличие от очковой коррекции, контактные линзы, хорошо переносятся практически при любой степени миопии, они дают более высокую остроту зрения, улучшают остроту глубинного зрения, улучшают состояние аккомодационного аппарата глаза, восстанавливают бинокулярное зрение. Причиной успеха контактной коррекции миопии высокой степени является то, что линза и глаз представляют единую оптическую систему, в которой устранены большинство оптических аберраций. Для коррекции применяют в основном мягкие контактные линзы с различным водосодержанием и только в том случае, когда миопия сопровождается астигматизмом, могут быть применены жесткие газопроницаемые линзы. Надо всегда помнить, контактные линзы с низким содержанием воды (38-42%) дают более высокую остроту зрения, но менее комфортны, чем линзы с высоким содержанием воды (более 50%), но которые дают несколько ниже остроту зрения. Какими линзами воспользоваться решает пациент, который должен правильно оценить, какая коррекция для него комфортна.

 

Астигматизм.

Астигматизм – одна из распространенных разновидностей рефракции глаза, сопутствующая аметропии.

Астигматизм - состояние оптической системы глаза, при котором лучи света не фокусируются в одной точке, а собираются в виде двух линейных изображений на разных расстояниях друг от друга.

Встречается врожденный и приобретенный (например, посттравматический или послеоперационный) астигматизм.

Выраженный астигматизм значительно снижает остроту зрения.

Подбор очковой коррекции при астигматизме вызывает большие трудности в определении величины астигматической разности и определении оси цилиндра. Не редко пациент сам может ошибиться при субъективной оценки зрения (особенно в определении оси цилиндра). Ошибка может быть допущена при изготовлении очков (в пределах допуска на отклонение оси цилиндра по ГОСТ Р 51193-98 «Очки корригирующие») и на конец, при эксплуатации очков они могут деформироваться и изменить свои конструктивные, а, следовательно, и оптические параметры. Все это может привести к тому, что очки не дадут хорошей остроты зрения.

Например, при астигматизме с косыми осями, высокой степени астигматизма пациенты плохо переносят очковую коррекцию. Причиной этого является главным образом меридиональная анизейкония, поэтому у пациентов с астигматизмом не всегда удается с помощью очков добиться максимальной остроты зрения.

При контактной коррекции зрения можно получить максимальную коррекцию так как «жидкая линза» автоматически компенсирует корнеальную деформацию, то есть, роговица, которая имеет торическую форму, не участвует в процессе преломления лучей, а наружная поверхность контактной линзы имеет сферическую форму и фокусирует изображение на сетчатке. Таким образом, надевание на глаз контактной линзы автоматически компенсирует любой корнеальный астигматизм.

Поэтому контактные линзы являются оптимальным видом коррекции зрения при астигматизме высокой степени, с косыми осями, неправильной торической деформацией роговицы, при которых очковая коррекция не позволяет достичь полной функциональной реабилитации пациентов.

В зависимости от степени астигматизма, его можно корригировать как мягкими контактными линзами различной конструкции: сферическими и торическими, так и жесткими газопроницаемыми линзами: осесимметричными, сфероторическими, центральноторическими.

В последнее время получили распространение торические мягкие контактные линзы. В основном применяют при астигматизме корнеосклеральные мягкие торические линзы диаметром 14,2-15,0 мм, однако имеет место и применение линз диаметром до 12,5 мм.

Можно дать следующие рекомендации к применению разных типов контактных линз при астигматизме: при невысокой его степени (до 2,0 д) рекомендуются осесимметричные жесткие и мягкие контактные линзы; при степени 2,0-4,0 дптр – торические мягкие линзы, сфероторические жесткие линзы; при астигматизме более 4,0 дптр – сфероторические и центрально - торические жесткие контактные линзы.

 

Афакия.

Афакия – отсутствие хрусталика. Афакия может быть односторонней и двухсторонней, врожденной, приобретенной.

Приобретенная афакия возникает в результате травмы глаза или созревания катаракты.

Катаракта является одним из самых распространенных заболеваний глаз, поэтому на сегодняшний день используют несколько способов коррекции афакии, это интраокулярные линзы (ИОЛ), контактные линзы и очковая коррекция. Афакия может быть односторонней или двухсторонней. Двухсторонняя афакия может успешно корригироваться очками, если она не сопровождается астигматизмом, полученным в результате операции.

Пациентам с афакией необходимы две пары очков – для дали и для близи. При афакии из-за наличия так называемой «кольцевой скотомы», обусловленной специфическим призматическим действием сильных положительных линз, возникает очень неприятное ощущение – внезапное появление предметов в поле зрения, что неприятно для пациентов. Это затрудняет, например, переход улиц, особенно при интенсивном движении.

В случае односторонней афакии очковая коррекция не возможна, так как возникает анизейкония, то есть, различная величина сетчаточного изображения в обоих глазах, которая сопровождается обычно нарушениями бинокулярного зрения. Размер ретинального изображения зависит от положения задней главной плоскости оптической системы глаза по отношению к сетчатке. При афакии задняя главная плоскость значительно смещена. Для избежания разноразмерности изображения на сетчатках обоих глаз необходимо добиваться, чтобы указанная плоскость системы «корригирующее средство – афакичный глаз» совпала с местом, которое занимала задняя главная плоскость в здоровом глазу.

Контактная коррекция зрения в этом случае является единственным видом коррекции зрения, при которой удается сохранить бинокулярное зрение, так как контактная линза не изменяет масштаб ретинального изображения. Для коррекции афакии применяют в основном мягкие контактные линзы, но в тех случаях, когда афакия сопровождается астигматизмом, применяют жесткие газопроницаемые линзы.

Когда пациенту устанавливают интраокулярную линзу, её рефракция рассчитывается для коррекции в даль, для зрения на близком расстоянии необходима дополнительная очковая коррекция.

 

 

Анизометропия

 

 

При различных рефракциях на двух глазах, как правило, не только снижается острота зрения, но и происходит нарушение бинокулярного зрения, нередко развиваются амблиопия и косоглазие. Очковая коррекция анизометропии возможна до тех пор, пока сохраняется бинокулярное зрение, обычно считают, что очковая коррекция хорошо переносится при разнице рефракции не более 2.0 диоптрии. Но у некоторых пациентов бинокулярное зрение может пропасть и при меньшей разнице рефракции, а некоторые переносят и намного большую разницу. Так, что говорить о конкретной величине в 2.0 диоптрии нельзя.

Наиболее эффективным методом коррекции миопической анизометропии являются контактные линзы, которые переносятся практически при любой разнице рефракции обоих глаз. В случае гиперметропической анизометропии, контактные линзы, практически не изменяют изображение на сетчатке. При дальнозоркости контактные линзы переносятся хуже из-за того, что пациенту окружающие предметы кажутся меньше по сравнению с коррекцией положительными очковыми линзами.

 

Гиперметропия.

 

Этот вид аномалии рефракции считается относительным показанием к контактной коррекции зрения. Как известно положительные очковые линзы увеличивают размер изображения на сетчатке, а контактные линзы практически не изменяют его. Следовательно, при очковой коррекции пациенты получают более крупное изображение на сетчатке, а контактные линзы дадут, по сравнению с очковыми, меньший масштаб и это плохо переносят пациенты со средней и высокой степенью гиперметропии.

Если пациент согласится на контактную коррекцию гиперметропии, то линзы подбирают ему для коррекции в даль, а для работы на близком расстоянии очень часто необходима дополнительная очковая коррекция. Но, не смотря на это, многие пациенты с гиперметропией предпочитают контактную коррекцию. Положительные контактные линзы нашли применение при лечении сходящегося косоглазия, амблиопии и др.

 

Пресбиопия.

Пресбиопия представляет собой постепенное возрастное и необратимое снижение максимальной аккомодационной амплитуды (т.е. отдаление ближайшей точки ясного зрения), которое несет с собой дефокусировку и зрительный дискомфорт или астенопию при работе вблизи.

Пресбиопия клинически чаще появляется между 40- 45 годами (наиболее чаще 42-44), хотя может начаться в любом возрасте от 38 до 48 лет. В возрасте 52 года пресбиопия имеется практически у всех людей.

Число пресбиопов неуклонно увеличивается с каждым годом, поскольку попытки рефракционных хирургов приостановить возрастную потерю аккомодации пока мало эффективно.

Существует множество потенциальных факторов риска, способствующих более раннему развитию пресбиопии. Наиболее важны рефракционная аномалия и температура окружающей среды.

Рефракционная аномалия возникает в вязи с тем, что требования к аккомодации для одного и того же аккомодационного стимула гиперметропов больше чем у миопов. Таким образом, развитие пресбиопии у гиперметропов происходит несколькими годами раньше, чем у миопов и эмметропов.

Температура тела может значительно варьировать в зависимости от температуры окружающей среды. Солнечная радиация, температура окружающей среды, усиленная пигментация цилиарного тела, особенность питания, так же определяют различное время начала пресбиопии. Принято связывать пресбиопию с возрастом, в котором впервые появляются проблемы с чтением. Однако нельзя отрицать значение визуальных потребностей для зрения вблизи (рабочее расстояние, размер шрифта, продолжительность работы), социальных и экономических факторов (успех и возможность лечения, отношение к пользованию очками), а так же общее состояние здоровья.

Пресбиопия возникает вследствие ослабления аккомодации, уменьшения её объема и удаления ближайшей точки ясного видения от глаза.

 

Выделяют следующие признаки пресбиопии:

 

1. Зрение при работе вблизи становится нечетким и возможно только благодаря чрезмерному аккомодационному напряжению, т.е. возникает зрительный дискомфорт.

2. Усталость даже при кратковременной работе вблизи.

3. Желание отодвинуть текст подальше от глаз для более ясного видения.

4. Возникновение астенопии при начальной ранней пресбиопии из-за чрезмерного напряжения аккомодации. Это может привести к спазму аккомодации и псевдоблизорукости.

5. Возникновение в результате усиления аккомодационной рефракции переходящей в диплопию (что связано с переутомлением конвергентной аккомодации), для компенсации которой включается отрицательная фузионная вергенция.

 

 

Самым распространенным способом коррекции пресбиопии является очковая коррекция. Для этой цели используют: однофокальные, бифокальные, трифокальные и прогрессивные линзы. Однако пациенты, пользующиеся этими очками, иногда предъявляют астенопические жалобы. Связанные с ограничением поля зрения, искажением пространства при переводе взгляда с одних предметов на другие. Существуют несколько способов контактной коррекции пресбиопии:

- один из наиболее простых методов: коррекция жесткими и мягкими контактными линзами аномалии рефракции, а дополнительной очковой коррекцией для близи;

- часто применяемый метод моновизуальной коррекции пресбиопии, заключается в подборе для работы вблизи контактной линзы на один глаз, другой - некоррегированный глаз – используется для зрения вдаль;

- более сложный метод – применение бивизуальных контактных линз, имеющих сегменты оптической зоне, которые локализуются в области зрачка, поэтому на сетчатку проецируется два изображения;

- альтернирующий способ – основан на принципе, применяемом в бифокальных очках;

- большой интерес представляет способ, основанный на принципе хроматической аберрации: при окраске центральной части линзы в желтый цвет, а периферической части – в голубой, за счет хроматической аберрации возникает разница в рефракции в 0.5- 0.75 дптр.