Особенности формирование полостей в зависимости от локализации по Блэку.

Здесь используется классификация полостей, предложенная Блэком.

1 класс (локализация кариозной полости в области фиссур, борозд моляров и премоляров, а также слепых ямок) - полости максимально приближаются к классическим требованиям: отвесные стенки, ровное дно, угол между ними 90° - форма полости в горизонтальной плоскости может выглядеть весьма разнообразно: ромбовидная, треугольная, квадратная, фигурная.

 

2 класс (локализации на проксимальных поверхностях моляров и премоляров)

- если полость локализуется ниже экватора, она формируется как полость 4 класса;

- если расположена на линии экватора и выше, то обязательно выводится на жевательную поверхность.

 

Полости 3 класса (локализация на проксимальных поверхностях резцов и клыков без повреждения режущего края). Формируется в форме треугольника основанием к десне и классическое препарирование. В ряде случаев показано формирование дополнительных площадок по тем же правилам, что и для 2 класса полостей.

 

При 4 классе (полости располагаются на проксимальной поверхности фронтальной группы зубов с повреждением угла или режущего края) требования к препарированию приближаются к таковым при 3 классе: выведение полости на оральную поверхность зуба, острый угол между дном и придесневой стенкой, создание дополнительной площадки. Улучшение фиксации пломбы может обеспечить создание ретенционных пунктов.

 

5 класс (локализация полости в пришеечной области любого зуба) - на вестибулярной или язычной поверхности.

 

Поверхностный кариес- не всегда отдельно требует классического препарирования. Чаще можно ограничиться со шлифовкой шероховатой поверхности с последующей реминерализации.

Средний кариес - препарирование осуществляется в соответствии с классическими требованиями.

Глубокий кариес - бугры иссекаются минимально, т.е. стенки не обязательно отвесны. Дно может быть рельефным в соответствии с формой полости зуба. На дне оставляется слой размягчённого деминерализованного дентина: волокнистые структуры его должны быть сохранены, пигментация - отсутствовать. В этом случае он снимается экскаватором тонкими пластами. В последующем оставшийся слой декальцинированного дентина реминерализуется.

Использую для пломбирования изолирующие прокладки. Кальцевит, Унифас, Глассин, Цимион. Пломбировочные материалы: Белацин, Эвикрол, Комполайт, Цитрикс.

 

Пульпит.

Пульпит- воспалительный процесс в пульпе зуба в результате воздействия на нее различных раздражителей. Наиболее частой причиной пульпита является микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности, попадающие в пульповую камеру из кариозной полости через дентинные канальцы.

Основными возбудительными воспаления пульпы кокковые формы бактерий, в частности стрептококки, диплококки, стафилококки, грамположительные палочки, стрептобациллы, лактобациллы и дрожжевые грибы.

Инфицирование пульпы возможно при случайном вскрытии полости зуба во время лечения кариеса, а также ретроградным путем из глубокого пародонтального кармана, гайморовой пазухи при ее воспаление, остеомиелите, либо периодонтите в рядом стоящем зубе. Возможно проникновение инфекции в пульпу по кровеносным и лимфатическим путям при острых инфекционных заболеваниях.

Также причиной развития пульпита может являться острая или хроническая травма: механическая, физическая, химическая.

Острая механическая травма возникает при отломе части коронки зуба с обнажением рога пульпы, при переломе корня, при травмированние сосудисто-нервного пучка в области верхушки корня (например, при ударе), вскрытие рога пульпы при лечении кариеса или препарировании зуба под коронку, патологическая стираемость зубов, которая может привести к обнажению рога пульпы, завышение пломбы при лечении глубокого кариеса.

Физическая травма может привести к перегреву пульпы во время препарирования кариозной полости или зуба под коронку, при использовании тупых боров или при работе на турбинной машине в течении длительного времени без водяного охлаждения.

Химическая травма пульпы может произойти в результате использования сильнодействующих антисептиков (96% раствора спирта, 3% раствора хлорамина) при постановке постоянной пломбы без лечебной прокладки при лечении глубокого кариеса, применение пломбированных материалов, обладающих токсичным действием, без изолирующих прокладок, лечение глубокого кариеса у людей немолодого возраста с низкой реактивностью организма.

 

Классификация пульпитов

В настоящее время стоматологи пользуются классификацией, ММСН (1989г.)

1. Острый пульпит:

1) очаговый

2) диффузный

2. Хронический пульпит:

1) фиброзный

2) гангренозный

3) гипертрофический

3. Хронический пульпит в стадии обострения:

1) обострение хронического фиброзного пульпита;

2) обострение хронического гангренозного пульпита

4. Состояние после частичного или полного удаления пульпы

Клинические проявления пульпита в зависимости от его формы имеют свои особенности. Для острого пульпита характерны самопроизвольные боли, ноющие со «светлыми» промежутками, усиливающиеся от всех видов раздражителей, с иррадиацией (при остром диффузном пульпите) по ходу ветвей тройничного нерва. Острый пульпит протекает чаще с закрытой полостью зуба.

При хронических формах пульпита поющая боль в зубе возникает только после действия раздражителя (температурного, химического или механического). При осмотре кариозной полости почти всегда удается обнаружить сообщение с пульповой камерой.

Клиника хронических форм пульпита в стадии обострения очень схожа с острыми формами пульпита: возникновение самопроизвольных болей, чередование болевых и «светлых» промежутков, провоцирование длительных болей по ходу ветвей тройничного нерва, слабовыраженная перкуссия – больной не всегда может указать причинный зуб. Наличие сообщения с полостью зуба и самопроизвольные боли в прошлом, позволяют поставить диагноз обострения хронического пульпита.

Острый очаговый пульпит

При остром очаговом пульпите воспаление обычно локализуется в области проекции рога пульпы и не захватывает всю коронковую часть. Продолжительность этой стадии- до двух суток. Жалобы связаны с возникновением сильных болей от всех видов раздражителей, но чаще от холодного, они не проходят после устранения причины. Боль может возникнуть самопроизвольно чаще в вечернее время, болевой приступ продолжается 10-20 мин., без -болевые промежутки - несколько часов. Иррадиация боли отсутствует, поэтому пациент может указать точно беспокоящий зуб. Объективно выявляется глубокая кариозная полость. Дно и стенки полости плотные, зондирование болезненно в проекции больного участка пульпы. Полость зуба обычно не вскрыта, реакция на холод резко болезненна, перкуссия зуба безболезненна. ЭОД в проекции воспаленного рога пульпы 18-20 мкА.

Острый очаговый пульпит необходимо дифференцировать с глубоким кариесом, острым диффузным и хроническим фиброзным пульпитами.

Острый диффузный пульпит

Острый очаговый пульпит через 1-2 суток переходит в острый диффузный при котором воспаление вовлекается вся коронковая и корневая пульпа. Серозное воспаление быстро переходит в серозно-гнойное, а затем в гнойное. По мере перехода в гнойное воспаление болевые приступы удлиняются, а «светлые» без болевые промежутки становятся короче, горячие раздражители усиливают боль, а холод успокаивает. Больной не может указать причинный зуб, иррадиирущие боли в ухо, висок, глаз, затылок.

При осмотре глубокая кариозная полость, сообщение с полостью зуба не обнаруживается зондирование болезненно по всему дну, если произошло гнойное расплавление коронковой части, то зондирование может быть безболезненно. Иногда при вскрытии полости зуба выделяется капелька гнойного экссудата. Перкуссия зуба болезненна, переходная складка в области пораженного зуба не изменена. ЭОД-30-45 мкА. На рентгенограмме изменения в области верхушки корня не выявляется.

Острый диффузный пульпит дифференцируем с острым очаговым пульпитом хроническими формами пульпита в стадии обострения, перекоронаритом и затрудненным прорезыванием зуба мудрости.

Хронический фиброзный пульпит

-это наиболее часто встречающаяся форма пульпита, которая является исходом острого пульпита.

Жалобы на боли от температурных и химических раздражителей, которые не проходят сразу после устранения причины, но чаще пациент жалоб не предъявляет, самопроизвольные боли отсутствует, и возникают лишь при обострении хронического процесса. При осмотре глубокая кариозная полость, полость зуба вскрыта в одной точке, зондирование резко болезненно. Если больной зуб находиться под пломбой, то после удаления пломбы обнаруживается болезненно сообщение с полостью зуба. Перкуссия зуба безболезненная, но иногда сравнительная перкуссия помогает определить больной зуб.

Переходная складка без изменения. ЭОД-35мкА. Хронический фиброзный пульпит необходимо дифференцировать с глубоким кариесом, острым очаговым пульпитом и хроническим гангренозным пульпитом.

 

Хронический фиброзный пульпит в стадии обострения

большой предъявляет жалобы на самопроизвольные ноющие боли, усиливающиеся от температурных и химических раздражителей. Боли периодические, чередуются со «светлыми» промежутками и чаще возникают в вечернее и ночное время характерна иррадиация боли по ходу тройничного нерва. При осмотре глубокая полость или зуб под пломбой, полость зуба вскрыта в одной точке, зондирование редко болезненно, пульпа кровоточит, перкуссия зуба может быть слегка болезненна. Переходная складка без изменений. На рентгенограмме возможно расширение периодонтальной щели в области верхушки корня. ЭОД-35-45 мкА.

Необходимо дифференцировать с острым очаговым пульпитом, острым диффузным пульпитом, хроническим гангренозным пульпитом в стадии обострения, острым верхушечным периодонтитом и хроническим периодонтитом в стадии обострения.

Хронический гангренозный пульпит

-жалобы чаще отсутствуют, но могут быть боли горячего и неприятный запах из зуба из анамнеза можно выявить, что зубов в прошлом сильно болел, при осмотре глубокая кариозная полость, цвет зуба имеет сероватый оттенок. Полость зуба вскрыта широко, зондирование болезненно в глубоких слоях коронковой пульпы или в глубине корневых каналов. Перкуссия безболезненна, на рентгенограмме обнаруживается расширение периодонтальной щели или резорбция кости с нечеткими контурами. Электровозбудимость пульпы 60-100 мкА.

Необходимо дифференцировать с хроническим фиброзным пульпитом и хроническим верхушечным периодонтитом.

 

Хронический гангренозный пульпит в стадии обострения

жалобы на самопроизвольные ноющие боли с короткими «светлыми» промежутками, боль носит волнообразный характер, утихая и вновь усиливаясь. Горячее провоцирует боль, холод ее успокаивает. Может быть боль при накусывании. Из анамнеза выясняется, что зуб болит не первый раз.

При осмотре: зуб изменен в цвете, имеется глубокая кариозная полость, полость зуба вскрыта довольно широко. Зондирование болезненно в более глубоких слоях.

Перкуссия зуба болезненна. По переходной складке в области больного зуба выявляется гиперемия слизистой оболочки. ЭОД- 60-100 мкА.

На рентгенограмме могут выявиться изменения в виде расширения периодонтальной щели или резорбции костной ткани с нечеткими контурами.

Необходимо дифференцировать с хроническим фиброзным пульпитом в стадии обострения, острым диффузным пульпитом, острым верхушечным периодонтитом и хроническим верхушечным периодонтитом в стадии обострения.

Хронический гипертрофический пульпит

- имеет две формы: гранулирующую (разрастание грануляционной ткани из полости зуба в кариозную полость) и полип пульпы более поздняя стадия течение заболевания, когда разросшаяся ткань пульпы покрывается ротовым эпителием. Жалобы на кровоточивость из зуба при жевании, боль при попадании в зуб жесткой пищи. При осмотре определяется кариозная полость, заполненная разросшейся тканью. При грануляционной форме цвет ткани ярко- красный, кровоточит при зондировании, умеренная болезненность. Полип пульпы имеет бледно- розовый цвет, при зондировании не кровоточит, болезненность слабая, консистенция полипа плотная: на стороне больного зуба выявляются обильные зубные отложения, так как пациент щадит эту сторону при жевании. Реакция на температурные раздражители выражено слабо. На рентгенограмме изменений в периопекальных тканях не обнаруживается. Встречается чаще у детей и подростков.

Лечение

При лечении пульпы необходимо разрешить следующие проблемы:

- устранить болевой симптом;

- ликвидировать очаг воспаления в пульпе

- предохранить ткани периодонта от повреждения с целью предупреждения развития периодонтита;

- дать возможность доформироваться корню при лечении пульпита у ребенка;

- восстановить анатомическую форму и функцию зуба как органа;

Методы лечения можно разделить на консервативные, хирургические и консервативно-хирургические.

Чаще в практике использую метод девитальной ампутации при лечении молочных зубов и экстирпации постоянных зубов. Однокорневые постоянные зубы лечу в одно посещение - витальная экстирпация.

Девитальная ампутация

1-е посещение - удаляю весь разрушенные дентин и эмаль. Кариозную полость обрабатываю раствором антисептика, высушиваю и с помощью бора или зонда вскрываю полость зуба в области рога пульпы. Далее накладываю небольшое количество мышьяковистой пасты. Для однокорневых зубов на 24 часа, много корневых - 48 часов.

2-е посещение - удаляю временную пломбу вместе с остатками девитализирующей пасты. Раскрываю полость зуба, а затем удаляю коронковую пульпу. Провожу медикоментозную обработку и мумификацию корневой пульпы (резорцин - формалиновая жидкость, резоден жидкость). Закрываю временной пломбой и назначаю следующие посещение.

3-е посещение - проверяю зуб: перкутирую, пальпирую его, если все в норме и не наблюдается болезненность, приступаю к удалению временной пломбы, провожу медицинскую обработку кариозной полости. Ставлю на устье резодент пасту, прокладку, пломбу. Использую матрицу (если необходимо). Пломбу шлифую и полирую.

Лечение постоянных зубов с несформированными корнями всегда является сложной задачей. Обязательно направляю пациента на ренгенограмму и выбираю метод лечения.

Девитальнаяэкстирпация.

1-е посещение - после частичной обработки кариозной полости (обнажения рога пульпы) накладываю мышьяковистую пасту и герметично закрываю временной пломбой.

2-е посещение - удаляю временную пломбу. Обеспечиваю доступ к каналу, удаляю содержимое из канала и подготавливаю канал к пломбированию, пломбирую каналы материалом, способствующие прочной герметизации.

Последовательное выполнение процедур шаг за шагом обязательно. Удаление продуктов распада из канала - неотъемлемая процедура эдодонтии. Она может выполняться различными путями, которые включают: инструментальную обработку, воздействие медикаментами и промывание. Нельзя добиться успешного без очистки канала. Корректная обработка позволяет успешное его пломбирование.

Внутриканальные лечебные процедуры - удаляю содержимое из канала так, чтобы обеспечить его пломбирование. Это означает не только удаление пульпы, продуктов распада, микроорганизмов, пораженного дентина, но также подготовку канала для введения пломбировочного материала, который должен закрывать апикальное отверстие.

Щадящее отношение к периапекальным тканям -в процессе лечения все манипуляции должны проводиться только внутри канала. Выход за верхушку, перфорация приводят к послеоперационным болям их предупреждаетпредварительное определение рабочей длины канала и выполнение любых манипуляций вего пределов. Едкие вещества не должны использоваться для медикаментозной обработки. Правильное пломбирование - залог успеха.