Противопоказания к хирургическому лечению

1. Острая стадия ишемического инсульта. После реваскуляризации мозга, при развивающейсягиперперфузии, возможно возникновение кровоизлияния в ишемизированную ткань мозга с тяжелыми, часто фатальными исходами.

2. Этажный стеноз внутренней сонной артерии. Эндартерэктомия устья ВСА может явиться причиной развития тяжелых неврологических осложнений, если дистальнее этого уровня имеются дополнительные препятствия кровотоку. Это является значительным фактором риска окклюзии ВСА после КЭ. В этих случаях предпочтительно использовать тактику отсроченного наложения экстраинтракраниального микроангиоанастомоза (ЭИКМА).

3. Тяжелый неврологический дефицит, при закончившемся инсульте с выраженными когнитивными нарушениями и множественными атеросклеротическими поражениями экстра- и интракраниальных артерий.

 

Актуальные тактические вопросы хирургического лечения больных поражением ВДА

Эффективность каротидной эндартерэктомии подтверждается результатами многих рандомизированных мультицентровых исследований (NASCET, ECST, ACAS и др.). Операция может выполняться под местной или общей анестезией шейным доступом. Заключается в рассечении артерии с удалением атеросклеротической бляшки. Проводится на фоне создания управляемой умеренной артериальной гипертензии на время пережатия артерий для защиты мозга от гипоксии и дополняется медикаментозной защитой мозга (гепарин, барбитураты, ГОМК, глюкокортикоидные гормоны, низкомолекулярные декстраны). Время интраоперационной толерантной окклюзии сонной артерии зависит от степени поражения противоположной сонной артерии и замкнутости Виллизиева круга.

У пациентов с симптоматическим каротидным стенозом, визуально определяемой недостаточностью перфузии и потерей перфузионного резерва, риск инсульта повышен. КЭ устраняет межполушарную асимметрию и улучшает перфузию мозга. После КЭ нормализуются анатомические характеристики и коллатеральный кровоток по Виллизиеву кругу. Еще больше снижается риск инсульта благодаря вымыванию церебральных эмболов из пограничных зон, в которых коллатеральное кровоснабжение было минимально.

На сегодняшний день, несмотря на многочисленные сравнительные исследования результатов использования методик (открытой и эверсионной) каротидной эндартерэктомии, мнения о преимуществах какой-либо из них остаются противоречивыми. При анализе результатов 585 КЭ, выполненных в клинике сердечно-сосудистой хирургии (г.Уфа), было выявлено, что достаточно частым осложнением (7,8% случаев) является тромбоз наружной сонной артерии (НСА), что у ряда пациентов ухудшает отдаленные результаты операций, приводит к возврату неврологического дефицита, причиной которого могут быть блокирование системных экстра-интракраниальных анастомозов, феномен церебральной микроэмболизации, а также обкрадывание мозгового кровообращения через систему глазничной артерии. Тромбоз НСА возникал, как правило, в результате неадекватного удаления бляшки из ее устья. При дальнейшем анализе было выявлено, что тромбоз НСА происходит, как правило, у пациентов, которые в предоперационном периоде имели комбинированное гемодинамически значимое поражение внутренней и наружной сонных артерий. При классической каротидной эндартерэктомии затруднен контроль адекватности эндартерэктомии из НСА, что в ряде случае приводит к завороту интимы с последующим тромбозом данной артерии и блокированием системных экстра-интракраниальных анастомозов.

В связи с этим, целью нашего исследования явился поиск оптимальных технологий реконструкции каротидной бифуркации, позволяющих адекватно произвести эндартерэктомию из НСА и тем самым улучшить отдаленные результаты операций.

В основу нашего исследования положен анализ комплексного обследования 206 больных с сочетанным атеросклеротическим поражением внутренней и наружной сонной артерии, оперированных в отделении сосудистой хирургии Республиканского кардиологического диспансера (г.Уфа). Гемодинамическое значимое комбинированное поражение ВСА и НСА наблюдалось в 42% случаев. Оперативные вмешательства этим пациентам выполнялись по комбинированной и традиционной методикам.

Комбинированные методы реконструкции были использованы у 94 пациентов, которым было произведено 96 КЭ по трем различным вариантам:

1. КЭ с Y-образной артериотомией ОСА, с переходом на ВСА и НСА, и последующей пластикой заплатой Y-образной формы (патент РФ №2231307 от 27.06.04) – 31 операция.

2. Эверсионная КЭ с пересечением ОСА под каротидной бифуркаций (De Bakey,1959 г.) – 33 операции.

3. Реверсивная КЭ с дистальным пересечением ВСА и продольной артериотомией ОСА с переходом на НСА (Chevalier,1994 г.) – 32 операции.

 

Традиционные методы КЭ применялись у 112 пациентов, которым выполнено 118 операций, в двух модификациях:

1. Классическая КЭ с пластикой ОСА - ВСА заплатой – 61 операция.

2. Эверсионная КЭ с проксимальным пересечением устья ВСА – 57 операции.

 

Больные в обеих группах достоверно не различались по причине и давности заболевания, возрасту и полу, исходной степени сосудистой мозговой недостаточности (СМН), сопутствующим заболеваниям, средней степени стеноза ВСА и НСА, степени поражения контралатеральной ВСА, времени операции, времени пережатия ВСА.

При анализе результатов операций оценивались следующие факторы: цереброваскулярный резерв (ЦВР), церебральная микроэмболизация, частота ближайших и отдаленных осложнений.

Дифференцировка ишемизированной ткани, в одном случае находящейся в состоянии гемодинамического стресса и нуждающейся в увеличении мозгового кровотока, во втором случае, необратимо измененной со снижением метаболической потребности – проблема, имеющая важное клиническое значение для пациентов с хроническим нарушением мозгового кровообращения. Чтобы судить о том, находится ли церебральная ткань в состоянии гемодинамического стресса, необходима оценка цереброваскулярного резерва. Оценка ЦВР дает представление о состоянии коллатерального кровообращения, а также позволяет выделить группу пациентов со сниженным или отсутствующим ЦВР, которые могли бы получить выраженный положительный эффект от КЭ. Снижение или отсутствие цереброваскулярной реактивности считается показателем нарушения церебральной ауторегуляции и является показателем риска последующих церебральных ишемических приступов. Цереброваскулярный резерв, определяемый при транскраниальной доплерографии (ТКДГ), находится в прямой связи с риском инсульта при каротидном стенозе и необходимостью временного шунтирования во время каротидной эндартерэктомии. Прогрессирующий каротидный стеноз сопровождается снижением ЦВР и коррелирует с расширением коллатерального кровотока.

В дооперационном периоде в обеих группах больных достоверных различий по результатам ТКДГ не отмечалось. Улучшение показателей цереброваскулярной реактивности в послеоперационном периоде наблюдалось в обеих группах, что подтверждается многочисленными исследованиями.

При комбинированных методах реконструкции сонных артерий прирост ЦВР на стороне операции на 18% выше (р<0,05), а на контралатеральной стороне на 14% выше (р<0,05), чем при традиционных способах реконструкции.

В обеих исследуемых группах в послеоперационном периоде наблюдался статистически достоверный прирост ЦВР на контралатеральной стороне. Увеличение ЦВР на контралатеральной стороне было, вероятнее всего, обусловлено увеличением коллатерального кровотока через переднюю соединительную артерию от ипсилатеральной ВСА, а также возможно за счет компенсации через систему ипсилатеральной НСА через лицевые анастомозы и контралатеральную глазничную артерию.

Было установлено, что пациенты с выраженным стенозом или окклюзией контралатеральной ВСА получали наиболее выраженный гемодинамический эффект от КЭ достоверно преобладающий в группе больных, перенесших КЭ по комбинированным методикам.

Пациенты с тяжелым каротидным стенозом и контралатеральной каротидной окклюзией подвержены особенно высокому риску ишемии по сравнению с односторонним каротидным стенозом. У пациентов с контралатеральной окклюзией КЭ усиливает преобладание коллатерального кровоснабжения и последующее увеличение диаметра коллатеральных сосудов. Отдаленные результаты операции у пациентов с контралатеральной каротидной окклюзией во многом зависят от коллатерального кровотока через Виллизиев круг, причем самый низкий риск инсульта наблюдается у пациентов с адекватным коллатеральным кровоснабжением полушария дистальнее каротидной окклюзии. У пациентов с контралатеральной окклюзией КЭ может привести к существенному преобладанию коллатерального кровотока через переднюю соединительную артерию и снижению риска инсульта в отдаленном периоде.

В проведенном исследовании также учитывался характер кровотока по глазничной артерии. Наличие ретроградного кровотока по глазничной артерии (ГА), как правило, говорит о несостоятельности первичных коллатералей артериального круга большого мозга, а также сочетается со сниженной цереброваскулярной реактивностью и декомпенсированным состоянием мозговой гемодинамики. По данным P.A. Schneider et al., реверсированный кровоток в глазничной артерии наблюдался у всех пациентов с отсутствием интракраниальных коллатералей артериального круга большого мозга. Эти данные подтверждают то, что глазничная артерия играет значимую роль как коллатеральный путь между экстракраниальным и интракраниальным кровообращением.

В послеоперационном периоде более выраженный прирост ЦВР наблюдался у пациентов с исходным ретроградным кровотоком по ГА, что вероятнее всего было связано с улучшением коллатерального кровоснабжения через уже сформированные экстра-интракраниальные анастомозы у больных с ретроградным кровотоком по ГА.

Выявлено, что у пациентов с наличием ретроградного кровотока по глазничной артерии прирост ЦВР при комбинированных методах реконструкции на 35% (р<0,01) превышает аналогичный показатель при традиционных способах реконструкции.

Выраженное улучшение показателей ЦВР у пациентов с исходно ретроградным кровотоком в ГА, перенесших комбинированные методы реконструкции каротидной бифуркации, подтверждает значимость НСА как источника коллатерального кровообращения для мозговой гемодинамики.

Определение направления и скорости кровотока в глазничной артерии позволяет идентифицировать пациентов с установленными экстра-интракраниальными коллатералями, через которые ли могли бы проходить микроэмболы, а также пациентов, у которых мозговой кровоток может быть улучшен за счет реконструкции НСА.

Немаловажным фактором, влияющим на результаты хирургического лечения, является послеоперационный эмболизм из зоны реконструкции, интенсивность которого неодинакова при различных методах реконструкции каротидной бифуркации. Нами установлено, что частота послеоперационной эмболии при комбинированных методах реконструкции в 3 раза ниже чем при традиционных способах (р<0,05). Средняя интенсивность эпизодов микроэмболии в послеоперационном периоде также ниже у больных, которым выполнялись комбинированные методы реконструкции, 7±2,1 МЭС/ч против 12±2,6 МЭС/ч (p<0,05) у пациентов после традиционных способов реконструкции сонных артерий.

При анализе зависимости частоты эмболизации от этапов хирургического вмешательства было выявлено достоверно меньшая частота эмболизации при комбинированных методах реконструкции на этапе включения кровотока -56%, чем при традиционных способах -87% (p=0,018). Можно предположить, что данная закономерность связана со сведением эмболизации через систему НСА к минимуму или даже к полному ее предотвращению за счет адекватного устранения стеноза НСА при комбинированных методах реконструкции.

По данным мировых исследований доказано, что эмболизация с интенсивностью свыше 50 МЭС/ч в раннем послеоперационном периоде является предиктором развития ипсилатеральных очаговых изменений.

При анализе зависимости послеоперационной эмболизации от продолжительности послеоперационного периода нами выявлено, что меньшее число эмболических эпизодов отмечалось у больных, перенесших КЭ по комбинированным методам с достоверным различием с первых по третьи сутки послеоперационного периода.

Тенденция к большей частоте эмболических эпизодов после традиционных способов реконструкции обусловлена достаточно высокой частотой послеоперационных тромбозов и остаточных стенозов НСА. По данным некоторых авторов, окклюзированная НСА может быть причиной распространенного тромбоза ОСА и ВСА, а также источником эмболизации как через ВСА, так и через систему НСА. Окклюзированная НСА после КЭ может представлять потенциальный источник, как для хронической эмболизации (в том числе, и с исходом в ОНМК), так и для распространенного тромбоза.

Таким образом, очевидно, что послеоперационная эмболизация является показателем высокого риска развития каротидного тромбоза после КЭ и что интенсивность и величина эмболизации могли бы использоваться как косвенный признак протромботической тенденции.

Тромбозы и остаточные стенозы НСА при комбинированных методах реконструкции не наблюдались, при традиционных способах реконструкции частота послеоперационных тромбозов НСА составила 7,6% и остаточных стенозов НСА в виде неадекватно удаленной бляшки, заворотов интимы, пристеночного тромбоза – 13,6%.

При анализе осложнений ближайшего и отдаленного послеоперационного периода нами принимались во внимание тромбозы ВСА, изолированные тромбозы НСА, рестенозы ВСА более 60%, а также остаточные стенозы НСА. Послеоперационные осложнения сравнивались по видам операций. Пациенты, которым была выполнена КЭ с пластикой Y-образной заплатой, сравнивались по частоте осложнений с пациентами, перенесшими КЭ с пластикой заплатой. Отдельно сравнивались пациенты исследуемых групп, которым была выполнена эверсионная КЭ по различным методикам.

В послеоперационном периоде частота гемодинамически значимых рестенозов внутренней сонной артерии была достоверно ниже у пациентов, перенесших КЭ с пластикой Y-образной заплатой – составив 9,7%, по сравнению с больными, перенесшими классическую КЭ с пластикой заплатой – 13,1%, (р=0,037). Частота тромбозов внутренней сонной артерии в сравниваемых группах достоверно не отличалась, составив 3,2% и 3,3%, соответственно (р=0,283).

В 8,2% случаев после классической КЭ выявлены изолированные тромбозы наружной сонной артерии и в 14,8% случаев были выявлены остаточные стенозы наружной сонной артерии – в виде неадекватно удаленной бляшки, заворотов интимы, пристеночного тромбоза, что у ряда пациентов ухудшало отдаленные результаты операций, приводило к возврату неврологического дефицита, причиной которого могли быть блокирование системных экстра-интракраниальных анастомозов, феномен микроэмболизации а также обкрадывание мозгового кровообращения через систему глазничной артерии. У пациентов после КЭ с Y-образной пластикой каротидной бифуркации тромбозов и остаточных стенозов наружной сонной артерии в послеоперационном периоде не наблюдалось.

При сравнении эверсионных способов реконструкции частота гемодинамически значимых рестенозов внутренней сонной артерии была достоверно ниже у пациентов, перенесших эверсионную КЭ по De Bakey и Chevalier – составив 6,2%, по сравнению с больными, перенесших эверсионную КЭ с проксимальным пересечением ВСА – 8,8%, (р=0,046). Частота тромбозов внутренней сонной артерии в сравниваемых группах достоверно не отличалась, составив 3,1% и 3,5%, соответственно (р=0,092).

В 7,0% случаев после ЭКЭ с проксимальным пересечением ВСА выявлены изолированные тромбозы наружной сонной артерии и в 12,3% случаев были выявлены остаточные стенозы наружной сонной артерии. У пациентов, перенесших ЭКЭ по De Bakey и по Chevalier тромбозов и остаточных стенозов наружной сонной артерии в послеоперационном периоде не наблюдалось.

При анализе периоперационных неврологических осложнений учитывались транзиторно-ишемические атаки, окулярные симптомы, ишемический инсульт. Частота ишемического инсульта достоверно не отличалась в обеих группах. Частота послеоперационных ТИА была достоверно ниже у пациентов, перенесших КЭ по комбинированным технологиям 1,04% против 3,57% после традиционных способов реконструкции (р=0,029), окулярные симптомы наблюдались только у пациентов, перенесших традиционные методы реконструкции.

У всех больных с периоперационным неврологическим дефицитом было зарегистрировано более 10 эмболических эпизодов в интра- и послеоперационном периоде.

При оценке стандарта «качества» выполнения КЭ использовался сочетанный показатель «инсульт + летальность от инсульта». В группе комбинированных реконструкций данный показатель составил 2,08%, а в группе традиционных реконструкций 2,54%, что даже ниже стандарта «качества» для асимптомных больных, который составляет 3%.

Результаты проведенного исследования подтверждают, что обнаружение церебральной микроэмболии при ТКДГ мониторинге – надежный метод оценки эффекта КЭ в устранении источника микроэмболии у пациентов с неврологическими симптомными выраженными стенозами сонных артерий. Более того, ТКДГ мониторинг, может обеспечить патофизиологическое доказательство результата КЭ у пациентов с бессимптомными выраженными стенозами сонных артерий. Кроме того, определение церебральной микроэмболии может быть полезной при выявлении пациентов с меньшими степенями стенозов сонных артерий, имеющих высокий риск ишемического инсульта. Подтвержденная при ТКДГ мониторинге церебральная микроэмболия, источником которой являются сонные артерии, доказывает обоснованность профилактического хирургического вмешательства, прежде чем развился выраженный стеноз, особенно у пациентов, которые не отвечают на лечение.

Восстановление адекватного магистрального кровотока по НСА при ее стенозе или окклюзии у больных с сосудисто-мозговой недостаточностью приводит к улучшению кровоснабжения мозга через системные анастомозы, что в свою очередь приводит к снижению проявлений нарушения мозгового кровообращения.

Подводя итог вышесказанному, необходимо добавить, что у всех больных с комбинированным поражением ВСА и НСА - устранение стеноза НСА, мы считаем обязательным мероприятием, которое может проводиться по одной из указанных методик.

Технологии реконструкции сонных артерий по методике Y-образной пластики сонных артерий, а также по методикам De Bakey и Chevalier являются методами выбора у пациентов с гемодинамически значимым поражением внутренней и наружной сонных артерий.

Показанием для таких реконструкций сонных артерий является комбинированное гемодинамически значимое поражение ВСА > 70%, НСА > 60%, а при наличии эмбологенных бляшек и при меньших степенях стеноза.