Этиология ревматоидного артрита

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

(ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава)

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

(методические рекомендации для преподавателей)

 

Тюмень, 2008

Методические рекомендации «Ревматоидный артрит» для преподавателей подготовлены сотрудниками кафедры внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины под редакцией д.м.н., профессора Т.В. Болотновой

 

Методические рекомендации ««Ревматоидный артрит» для преподавателей утверждены на заседании кафедры внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины протокол № 1 от «28» августа 2008 г.

 

 

Методические рекомендации «Ревматоидный артрит» для преподавателей утверждены на заседании цикловой методической комиссии по специальности «общая врачебная практика» (семейная медицина) № 1 от «01» сентября 2008 г.

 

 

НАЗВАНИЕ ТЕМЫ: «РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ»

 

ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА - практическое занятие.

 

ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ. Ревматоидный артрит - хроническое, аутоиммунное системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу эрозивно-деструктивного прогрессирующего полиартрита. Заболевание поражает 0.5 – 1 % населения. Во всем мире страдают около 58 млн. человек.

Женщины болеют чаще в 3 раза, средний возраст 35 – 45 лет заболевания, чаще после беременности, абортов, родов. Данное заболевание имеет огромное значение в связи с высоким процентом инвалидизации больных.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: изучить этиологию, патогенез развития РА (роль аутоиммунных нарушений и генетических факторов); классификацию и клинические проявления с учетом стадии, течения, остроты процесса и вовлечения в патологический процесс других органов и систем; функциональные нарушения опорно-двигательного аппарата, критерии диагноза; основные принципы лабораторной и функциональной диагностики; лечебную программу.

 

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: учебная комната, ЗАО «МСЧ «Нефтяник».

 

ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ: таблицы, слайды, данные рентгенологических и функциональных методов обследования.

 

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1. Основные этиологические факторы.

2. Главные патогенетические механизмы развития клинических проявлений.

3. Клинические варианты поражений.

4. Классификацию.

5. Внесуставные проявления РА.

6. Принципы клинической, лабораторной и инструментальной диагностики.

7. Лечение, возможности достижения ремиссии, поддерживающая терапия.

8. Прогноз. Виды хирургического лечения и показания к нему.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. Установить факт поражения суставов, его распространенность.

 

2. Предположить наличие РА.

3. Исключить другие заболевания суставов.

4. Определить форму, течение, активность и степень нарушения функции суставов.

5. Провести дифференциальный диагноз.

6. Сформулировать индивидуальный диагноз.

7. Обосновать индивидуальный диагноз: течение, стадия, внесуставные поражения РА.

8. 8. Назначить терапию.

 

ПЕРЕЧЕНЬ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ НАВЫКОВ:

1. Произвести сбор жалоб и данных анамнеза заболевания и жизни.

2. Общий осмотр больного, клиническое обследование полиартрита: обратить внимание на изменения суставов, оценить характер и степень поражения, обратить внимание на основные критерии, встречающиеся при ревматоидном артрите.

3. Составить план обследования при подозрении на ревматоидный артрит.

4. Интерпретация показателей общего, биохимического и иммунологического анализа крови, рентгенологической картины.

ВОПРОСЫ БАЗОВЫХ ДИСЦИПЛИН НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ УСВОЕНИЯ ДАННОЙ ТЕМЫ.

Гистология:

1. структура костной, хрящевой ткани, сосудистой стенки, иммуноглобулинов, иммунных комплексов.

Физиология:

1) понятие об аутоиммунном процессе;

2. понятие о гемостазе.

Биохимия:

1. виды иммунитета;

2. белки острой фазы, природа, диагностика.

Пропедевтика внутренних болезней:

1) основные методы клинического обследования больного.

Клиническая фармакология:

1. вопросы медикаментозного воздействия на иммунную систему;

2. классификация препаратов, используемых для лечения РА.

3. Основные принципы лечения РА: симптоматическая, патогенетическая терапия, базисные средства.

 

 

ХРОНОКАРТА ЗАНЯТИЯ:

№	Наименование учебных элементов	Время (мин.)	Дидактические процессы обеспечения (учебные операции)
1.     2.   3.     4.   5.   6.   7.   8.	Организационная часть (объявление темы занятия, значение изучения темы) Контроль исходного уровня знаний Этиопатогенез, клиника легочного сердца.   Овладение навыком интерпретации данных рентгенологического, функционального и лабораторного исследования.     Принципы лечения легочного сердца.     Защита рефератов, докладов, презентаций. Контроль выходного уровня знаний. Подведение итогов Домашнее задание		1. Тестовые задания   2. Демонстрация типичного больного. Перерыв 3. Проработка методических пособий к обследованию больных. 4. Самостоятельная работа в палате по обследованию больных с целью подтверждения или отрицания диагноза легочного сердца. 5. Демонстрация слайдов. Методические указания преподавателя. Демонстрация преподавателем рентгенограмм, спирограмм, ЭКГ, ЭХО-КГ. Перерыв 6. Самостоятельная работа студентов с комплектом методов обследования. 7. Назначение лечения пациентам. 8. Решение типовых задач. Перерыв     9. Тестовые задания   10.Заключение преподавателя.

 

СТРУКТУРА СОДЕРЖАНИЯ ТЕМЫ

КЛАССИФИКАЦИЯ РА (1980)

Клинико-анатомические формы:

1. РА: полиартрит, олигоартрит, моноартрит.

2. РА с системными проявлениями:

1. иммунокомплексный васкулит (дигиталисный артериит, ладонный и подошвенный капиллярит, синдром Рейно, мышечные атрофии, потеря массы тела, периферическая полинейропатия, леведо - ретикулярис, геморрагии);

3. Аутоиммунные процессы (лихорадка, лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия);

- синдром Фелти – у взрослых (полиартрит, гепатоспленомегалия, лимфоаденопатия, аутоиммунная лейкопения, РФ +, антитела к ДНК)

- синдром Стилла – у детей (полиартрит, выраженная лихорадка, лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия, полисерозит, петехиальная сыпь в области бедер, РФ-);

2. синдром Шегрена (сухость во рту, снижение функции экзокринных желез, сухость глаз, кожи);

3. аутоиммунный тиреоидит в сочетании с сахарным диабетом, эписклериты, увеиты (может быть полная утрата зрения), миокардит, плеврит, ревматоидные нефриты чаще развивается лекарственная нефропатия и амилоидоз.

4. РА в сочетании с деформирующими остеоартрозами, ДБСТ, ревматизмом.

5. Ювенильный РА (включая болезнь Стилла).

 

По течению:

1) Медленнопрогрессирующее

2) Быстропрогрессирующее

3) Малопрогрессирующее (длительная ремиссия)

 

По активности:

1 ст. СОЭ 30-40 мл/г;

2 ст. СОЭ 40- 60 мл/г;

3 ст. СОЭ > 60 мл/г.

 

По степени нарушения функции суставов:

ФН 0 Сохранена функция;

ФН 1 Ограничена профессиональная деятельность;

ФН 2 Утрачена профессиональная деятельность;

ФН 3 Утрачена способность к самообслуживанию.

 

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ

1) Определение равматоидный артрит.

2) Основные этиологические факторы.

3) Факторы риска.

4) Главные патогенетические механизмы.

5) Клинические синдромы внесуставных поражений РА.

6) Классификация РА.

7) Клинические внесуставные проявления РА.

8) Диагностические критерии РА.

9) Принципы клинической, лабораторной и инструментальной диагностики.

10) Основные группы препаратов.

11) Лечение, возможности достижения ремиссии, поддерживающая терапия.

12) Виды хирургического лечения и показания к нему. Реабилитация.

13) Прогноз.

 

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ:

ВХОДНОЙ КОНТРОЛЬ. ВАРИАНТ№1

1. Для РА характерны следующие разновидности деформации суставов, кроме:

а)Ульнарная девиация

б)Симптом «пуговичной петли»

в)«шея лебедя»

г)узелки Гебердена

д)«ласты моржа»

2. Какие суставы поражаются при ревматоидном артрите?

1) проксимальные межфаланговые

2) локтевой

3) плюснефаланговый

4) лучезапястный

5) тазобедренный

а) верно2,4,5

б) верно 1,3,4

в) верно 1,2,3

3. Сочетание РА с гепатоспленомегалией и лейкопенией называется:

А) Болезнь Стилла

Б) Синдром Фелти

В) синдром Шегрена

Г) Синдром Гудпасчера

4. Критериями активности РА являются все перечисленные, кроме:

А) болью в суставах

Б) утренняя скованность более 30 минут

В) повышение СОЭ

Г) С-реактивный протеин

Д) ревматоидный фактор

5. Какие лабораторные изменения характерны для РА умеренной или высокой активности:

А) повышение СОЭ

Б) Снижение сывороточного альбумина

В) повышение aльфа2-и гаммаглобулинов

Г) высокий уровень СРБ и серомукоида

Д) все перечисленное

6. Высокие титры ревматоидного фактора у больных с типичными симптомами ревматоидного фактора:

А) говорят о высокой активности процесса

Б) служат важным подтверждением диагноза РА

В) все перечисленное верно

7. Синовиальная жидкость, взятая из воспалительного сустава во время активного воспаления, имеет следующие характеристики:

А) мутная

Б) низкой вязкости

В) стерильная

Г)содержит до 50 тыс. лейкоцитов

Д) верно а, б, в

Е) верно все перечисленное

8. Рентгенданные характерные для начальной стадии РА (1-2 ст.):

1. Остеопороз

2. костные анкилозы

3. множественные узуры

4. сужение суставной щели

А) верно 1, 4

Б) верно 1, 2, 3

В) все перечисленное

9. Отрицательный РФ у пациентов с РА говорит о:

А) серопозитивном РА

Б) серонегативном РА

В) о низкой активности РА

Г) о сочетании РА с остеоартрозом

10. Основной метод лечения РА – это:

А) диета

Б) лечебная физкультура

В) физиотерапия

Г) медикаментозная терапия

 

ВХОДНОЙ КОНТРОЛЬ. ВАРИАНТ№2

1. К каким заболеваниям суставов относится ревматоидный артрит?

А) воспалительным

Б) дегенеративным

В) метаболическим

Г) реактивным

Д) сочетающееся со спондилоартритом

2. Об активности РА свидетельствуют

1) ускорение СОЭ

2) утренняя скованность более 1 часа

3) повышение АЛТ

4) узелки Гебердена

5) высокий титр АСЛ - О

а) верно 1,2

б) верно1,2,3

в) верно1,2,4,5

3. Синдром Фелти — это...

а) Сочетание РА с гепатоспленомегалией и лейкопенией

б) серонегативный РА

в) Сочетание РА с остеоартрозом

г) сочетание РА с «сухим синдромом»

4. Суставами исключения РА (не поражаются при ревматоидном артрите), являются все перечисленные, кроме

а) дистальные межфаланговые

б) I пястно-фаланговый

в) 2-5 пястно-фаланговые

г) проксимальный межфаланговый сустав мизинца

5. Какие симптомы имеют значение для ранней диагностики РА?

1) латеральная девиация суставов кистей

2) болезненность при пальпации Ахиллова сухожилия

3) утренняя скованность

4) подкожные узелки

5) отек проксимальных межфаланговых суставов

а) верно 1,2

б) верно 1,2,3

в) верно 1,2,3,4

г) верно 1,2,3,4,5

6. Рентгенологические данные, характерные для №-4 ст. РА:

1. Остеопороз

2. костные анкилозы

3. множественные узоры

4. сужение суставной щели

А) верно 1, 4

Б) верно 1, 2, 3

В) все перечисленное

7. Основные цели лечения РА:

А) затормозить течение болезни

Б) сохранить функцию суставов

В) улучшить качество жизни пациента

Г) все перечисленное

8. Поражение сердца при РА проявляется:

1. Перикардитом

2. Миокардитом

3. Стенокардией

4. Пороками сердца

А) верно 1, 2

Б) верно 2, 4

В) все перечисленное

9. Средствами базисной терапии РА являются:

1) купренил

2) метатрексат

3) аспирин

4) преднизалон

5) кризанол

а) верно 1,2,3

б) верно 1,2,4

в) верно 1,2,5

г) верно 2,4,5

10. При каком осложнении РА анализ мочи является информативным тестом.

А) синдром Хамена – Рича

Б) перикардит

В) амилоидоз

Г) дигиталисный ангиит

 

ВЫХОДНОЙ КОНТРОЛЬ. ВАРИАНТ№1

1. К каким заболеваниям суставов относится ревматоидный артрит?

А) воспалительным

Б) дегенеративным

В) метаболическим

Г) реактивным

Д) сочетающееся со спондилоартритом

2. Какие суставы поражаются при ревматоидном артрите?

1) проксимальные межфаланговые

2) локтевой

3) плюснефаланговый

4) лучезапястный

5) тазобедренный

А) верно 1, 3, 4

Б) верно 2,5

В) верно 2,4,5

3. Какие симптомы имеют значение для ранней диагностики РА?

1) латеральная девиация суставов кистей

2) болезненность при пальпации Ахиллова сухожилия

3) утренняя скованность

4) подкожные узелки

5) отек проксимальных межфаланговых суставов

А) верно 1,2,3

Б) верно 3,4,5

В) верно 1, 3, 4

4. Об активности РА свидетельствуют

1) ускорение СОЭ

2) утренняя скованность более 1 часа

3) повышение АЛТ

4) узелки Гебердена

5) высокий титр АСЛ - О

А) верно 1,3

Б) верно 1,2

В) верно 3,5

Г) верно 2,4

5. Средствами базисной терапии РА являются:

1) купренил

2) метатрексат

3) аспирин

4) преднизолон

5) кризанол

А) верно 1,3,4

Б) верно 1,2,5

В) верно 2,3,4

Г) верно 3,4,5

6. При каком осложнении РА анализ мочи является информативным тестом.

А) синдром Хамена – Рича

Б) перикардит

В) амилоидоз

Г) дигиталисный ангиит

7. Критерием клинической ремиссии ревматоидного артрита является все перечисленное, кроме:

А) утренняя скованность не более 15 минут

Б) отсутствие болей

В) отсутствие болезненности при движениях

Г) отсутствие припухлости суставов

Д) СОЭ более 30 мм/ч

8. Ревматоидный фактор - это антитела класса IgM, которые реагируют

а) с частицами латекса

б) с агрегированным g-глобулином человека

в) с частицами бентонита

г) с эритроцитами барана

9. Главным показателем аутоиммунной природы ревматического артрита является

а) LE-клетки

б) ревматоидный фактор

в) высокий титр антистрептолизина-0

г) антитела к гладкой мускулатуре

10. Для ревматоидного артрита длительного течения характерно осложнение

а) общий атеросклероз сосудов

б) нарушения углеводного обмена

в) амилоидоз

г) микоз

д) порфирия

 

ВЫХОДНОЙ КОНТРОЛЬ. ВАРИАНТ №2

1. При ревматоидном артрите ранее всего поражаются суставы

а) локтевые

б) позвоночные

в) крестцово-подвздошные

г) проксимальные межфаланговые и суставы кистей

д) коленные

2. Для ревматоидного артрита наиболее характерным является

а) положительный латекс-тест и реакция Ваалер - Роуза

б) наличие LЕ-клеток

в) высокий титр антистрептолизина-0

г) наличие моноклонального белка

д) высокий уровень мочевой кислоты в сыворотке крови

3. В лабораторной диагностике ревматоидного артрита имеет значение все перечисленное, кроме

а) g-глобулинемии и увеличения СОЭ

б) обнаружения фагоцитов в синовиальном выпоте

в) высокого цитоза в синовиальной жидкости

г) ревматоидного фактора

д) антител к фосфолипидам

4. Геберденовские узелки - это …

а) одна из разновидностей наследственных дегенеративных заболеваний

б) явление, сопутствующее ревматоидному артриту

в) отложения мочевой кислоты при подагре

г) фиброзные изменения после тендовагинита

д) проявление особой реакции организма при бронхитах и бронхоэктазах

5. К диагностическим критериям ревматоидного артрита относятся:

А) артрит суставов кистей, утренняя скованность, артрит 3-х и более суставных зон, симметричный артрит, ревматоидные узелки, ревматоидный фактор

Б) артрит суставов кистей, отсутствие утренней скованности, артрит первого пястно-фалагногового сустава, симметричный артрит, ревматоидные узелки, ревматоидный фактор

В) артрит суставов кистей, отсутствие утренней скованности, артрит 3-х и более суставных зон, несимметричный артрит, ревматические узелки, ревматоидный фактор

Г) артрит крупных суставов, утренняя скованность, артрит 3-х и более суставных зон, симметричный артрит, тофусы, ревматоидный фактор

6. Для ревматоидного артрита характерны следующие изменения синовиальной жидкости

а) снижение вязкости

б) содержание лейкоцитов, превышающее 5ґ109/л

в) наличие ревматоидного фактора

г) наличие рагоцитов

д) все перечисленные

7. К ренгенологическим критериям ревматоидного артрита относят все перечисленное, кроме:

А) околосуставной остеопороз

Б) сужение суставной щели

В) симптом «пробойника»

Г) множественные узуры

Д) костные анкилозы

8. В классификацию ревматоидного артрита входит все перечисленное, кроме:

А) поли-, олиго-, моноартрит

Б) РА в сочетании с деформирующим остеоартрозом

В) РА с диффузными заболеваниями соединительной ткани

Г) синдром Фелти

Д) синдром Гудпасчера

Е) болезнь Стилла

9.Что представляют собой ревматоидные узелки:

А) отложения мочевой кислоты в подкожном слое

Б) фиброзные изменения после тендовагинита

В) одна из разновидностей наследственных дегенеративных заболеваний

Г) подкожные узелки, локализующиеся на выступающих участках тела или разгибательных поверхностях или в околосуставных участках

10. Ревматоидный фактор представляет собой

а) b-макроглобулин

б) антитело к FC-фрагменту агрегированного IgM

в) антитело к агрегированному альбумину

г) простагландин

ЗАДАЧИ

Задача №1.

Больная 45 лет, жалуется на боли и тугоподвижность в суставах, утренюю скованность. Больна 2 года. Принимала бруфен без видимого эффекта. Лечение делагилом было прерванно из-за появления головокружения и ухудшения зрения.

Объективно: небольшая припухлость, болезненность и ограничение движения в суставах кистей рук, лучезапястных и коленных. В остальных органах без особенностей.

Рентгенология суставов: уменьшение межсуставных щелей, сращение единичные узуры, остеопороз суставных концов костей.

СОЭ – 45, реакция Ваалера-Роуза 1/64, латекс- тест 1/160.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Учитывая неэффективность предшествующего лечения, длительность заболевания без ремиссии, активность процесса, имеются показания для базисной терапии – препаратами золота. Какие заболевания следует исключить до их назначения?

3. Какова методика лечения.

4. Какие методы контроля переносимости лечения?

5. Когда можно ожидать положительный эффект?

 

Задача №2

Больная 29 лет, жалуется на постоянные боли в суставах кисти и ног в покое и при дыхании, на значительное ограничение объема движений в конечности, особенно до полудня. Больна 11 лет. С тех пор постоянно нарастают боли в суставах, ограничение движения в них. Неоднократно лечилась в стационаре. Ухудшение за неделю до поступления. Состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов без особенностей. Выраженная деформация и дефигурация суставов, анкилоз локтевого сустава. Объем движений в суставах резко снижен, скованность сохраняется в течении дня. Гемоглобин 90 г/л, СОЭ 41мм/ч, Реакция Ваалера-Роуза 1/32.

1. 1. Установите форму, стадию, фазу заболевания.

2. Что ожидается на рентгенографии суставов?

3. Что означает реакция Ваалера-Роуза?

4. Какое лечение показано?

 

ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ

 

ВХОДЯЩИЙ КОНТРОЛЬ	ВЫХОДЯЩИЙ КОНТРОЛЬ
1 ВАРИАНТ	2 ВАРИАНТ	1 ВАРИАНТ	2 ВАРИАНТ
1. Г	1.А	1.А	1.Г
2.Б	2.А	2.А	2.А
3.Б	3.А	3.Б	3.Д
4.Д	4.В	4.Б	4.А
5.Д	5.А	5.Б	5.А
6.Б	6.В	6.В	6.Д
7.Е	7.Г	7.Д	7.В
8.А	8.А	8.Б	8.Д
9.Б	9.В	9.Б	9.Г
10.Г	10.В	10.В	10.Б

 

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧАМ

Задача №1.

1. Равматоидный артрит, суставная форма, 3 ст., активность 3.

2. Исключить: - кожные заболевания (экзема, дерматит);

заболевание зубов и десен (риск стоматита);

заболевание крови (ОАК);

реакция на другие мед. препараты;

Заболевание почек;

Заболевание печени.

3. Кризанол по 2 мл 5% ввести в/м 1 раз в неделю в течение 3-х месяцев, затем по 1 мл также в течение 1-1,5 года.

4. Клинически: кожный зуд, стоматит, металлический вкус во рту, понос, кровотечение, общий анализ крови, общий анализ мочи.

5. Через 2-3 месяца.

Задача № 2.

1. Равматоидный артрит, суставная форма, 4 ст., активная фаза.

2. Остеопороз, сужение суставной щели, анкилоз локтевого сустава, подвывих суставов кистей.

3. Ревматоидный фактор (антитела к IgG)

4. НПВС.

 

ТЕМЫ УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛСКОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

1. Новые подходы для лечения ревматоидного артрита.

2. Методы интенсивной терапии ревматоидного артрита

3. Экстракорпоральные методы лечения.

4. Клинические варианты внесуставных проявлений ревматоидного артрита.

5. Дифференциальная диагностика системных проявлений ревматоидного артрита и красной системной волчанки.

6. Современные методы диагностики РА.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

Основная литература

1. Внутренние болезни. / Под ред. А.И. Мартынова в 2-х томах. – М.: ГЭОТАР. - Мед., 2005, 2006.

2. Внутренние болезни: Уч. пособие\ М.В.Малишевский, Э.А.Кашуба, Э.А. Ортенберг и др.-2-е изд. перераб. и доп. –Ростов н/Д, 2007.

3. Внутренние болезни: Учебник с компакт диском: в 2 Т.\ Под ред. Н.А. Мухина, В.С.Моисеева, А.И. Мартынова–М:ГЭОТАР-Медиа, 2006.

 

Дополнительная литература

1. Боголюбов В.Н., Паномаренко Г.Н. Общая физиотерапия. – М.: Медицина, 2003.

2. Внутренние болезни в вопросах и задачах: уч. пособие – Ростов н\ Д.: Феникс (Высшее образование), 2006.

3. Военно-полевая терапия. Национальное руководство / гл. И.Ю. Быков, А.Л. Раков, А.Е. Сосюкин- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

4. Военно-полевая терапия: учебник / под ред. В.М. Клюжева-М: МИА, 2007.

5. Громнацкий Н.И. Руководство по внутренним болезням – М: МИА, 2005.

6. Дедов, И.И. Эндокринология: учебник \ И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

7. Денисов И.Н., Мовшович Б.Л. Общая врачебная практика (семейная медицина). Практическое руководство. М.:ГОУВУНМЦ МЗ РФ, 2005. 1000 с.

8. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. – М.: ГЕОТАР – Медиа, 2006.

9. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. М:Мед. лит., 2007.

10. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов (в 3 томах) - Минск, Высшая школа, 2007.

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

(ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава)

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

(методические рекомендации для преподавателей)

 

Тюмень, 2008

Методические рекомендации «Ревматоидный артрит» для преподавателей подготовлены сотрудниками кафедры внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины под редакцией д.м.н., профессора Т.В. Болотновой

 

Методические рекомендации ««Ревматоидный артрит» для преподавателей утверждены на заседании кафедры внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины протокол № 1 от «28» августа 2008 г.

 

 

Методические рекомендации «Ревматоидный артрит» для преподавателей утверждены на заседании цикловой методической комиссии по специальности «общая врачебная практика» (семейная медицина) № 1 от «01» сентября 2008 г.

 

 

НАЗВАНИЕ ТЕМЫ: «РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ»

 

ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА - практическое занятие.

 

ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ. Ревматоидный артрит - хроническое, аутоиммунное системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу эрозивно-деструктивного прогрессирующего полиартрита. Заболевание поражает 0.5 – 1 % населения. Во всем мире страдают около 58 млн. человек.

Женщины болеют чаще в 3 раза, средний возраст 35 – 45 лет заболевания, чаще после беременности, абортов, родов. Данное заболевание имеет огромное значение в связи с высоким процентом инвалидизации больных.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: изучить этиологию, патогенез развития РА (роль аутоиммунных нарушений и генетических факторов); классификацию и клинические проявления с учетом стадии, течения, остроты процесса и вовлечения в патологический процесс других органов и систем; функциональные нарушения опорно-двигательного аппарата, критерии диагноза; основные принципы лабораторной и функциональной диагностики; лечебную программу.

 

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: учебная комната, ЗАО «МСЧ «Нефтяник».

 

ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ: таблицы, слайды, данные рентгенологических и функциональных методов обследования.

 

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1. Основные этиологические факторы.

2. Главные патогенетические механизмы развития клинических проявлений.

3. Клинические варианты поражений.

4. Классификацию.

5. Внесуставные проявления РА.

6. Принципы клинической, лабораторной и инструментальной диагностики.

7. Лечение, возможности достижения ремиссии, поддерживающая терапия.

8. Прогноз. Виды хирургического лечения и показания к нему.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. Установить факт поражения суставов, его распространенность.

 

2. Предположить наличие РА.

3. Исключить другие заболевания суставов.

4. Определить форму, течение, активность и степень нарушения функции суставов.

5. Провести дифференциальный диагноз.

6. Сформулировать индивидуальный диагноз.

7. Обосновать индивидуальный диагноз: течение, стадия, внесуставные поражения РА.

8. 8. Назначить терапию.

 

ПЕРЕЧЕНЬ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ НАВЫКОВ:

1. Произвести сбор жалоб и данных анамнеза заболевания и жизни.

2. Общий осмотр больного, клиническое обследование полиартрита: обратить внимание на изменения суставов, оценить характер и степень поражения, обратить внимание на основные критерии, встречающиеся при ревматоидном артрите.

3. Составить план обследования при подозрении на ревматоидный артрит.

4. Интерпретация показателей общего, биохимического и иммунологического анализа крови, рентгенологической картины.

ВОПРОСЫ БАЗОВЫХ ДИСЦИПЛИН НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ УСВОЕНИЯ ДАННОЙ ТЕМЫ.

Гистология:

1. структура костной, хрящевой ткани, сосудистой стенки, иммуноглобулинов, иммунных комплексов.

Физиология:

1) понятие об аутоиммунном процессе;

2. понятие о гемостазе.

Биохимия:

1. виды иммунитета;

2. белки острой фазы, природа, диагностика.

Пропедевтика внутренних болезней:

1) основные методы клинического обследования больного.

Клиническая фармакология:

1. вопросы медикаментозного воздействия на иммунную систему;

2. классификация препаратов, используемых для лечения РА.

3. Основные принципы лечения РА: симптоматическая, патогенетическая терапия, базисные средства.

 

 

ХРОНОКАРТА ЗАНЯТИЯ:

№	Наименование учебных элементов	Время (мин.)	Дидактические процессы обеспечения (учебные операции)
1.     2.   3.     4.   5.   6.   7.   8.	Организационная часть (объявление темы занятия, значение изучения темы) Контроль исходного уровня знаний Этиопатогенез, клиника легочного сердца.   Овладение навыком интерпретации данных рентгенологического, функционального и лабораторного исследования.     Принципы лечения легочного сердца.     Защита рефератов, докладов, презентаций. Контроль выходного уровня знаний. Подведение итогов Домашнее задание		1. Тестовые задания   2. Демонстрация типичного больного. Перерыв 3. Проработка методических пособий к обследованию больных. 4. Самостоятельная работа в палате по обследованию больных с целью подтверждения или отрицания диагноза легочного сердца. 5. Демонстрация слайдов. Методические указания преподавателя. Демонстрация преподавателем рентгенограмм, спирограмм, ЭКГ, ЭХО-КГ. Перерыв 6. Самостоятельная работа студентов с комплектом методов обследования. 7. Назначение лечения пациентам. 8. Решение типовых задач. Перерыв     9. Тестовые задания   10.Заключение преподавателя.

 

СТРУКТУРА СОДЕРЖАНИЯ ТЕМЫ

ЭТИОЛОГИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

 

· причины, приводящие к развитию РА, неизвестны. В настоящее время обсуждается следующие возможные этиологические факторы.

 

- Генетические факторы. У больных РА установлена наследственная предрасположенность к нарушению иммунологической реактивности. Доказана тесная корреляция между развитием РА и антигенами системы гистосовместимости HLA DR1, DR4, DRW4, DW4, DW14. Наличие этих антигенов, кодирующих иммунный ответ организма, может видоизменять клеточный и гуморальный иммунный ответ на различные инфекционные агенты и способствовать развитию РА.

- Инфекционные агенты. Выявлено несколько инфекционных агентов, претендующих на роль этиологического фактора РА: вирус Эпштейна-Барра, ретровирусы (в том числе Т - лимфотропный вирус типа 1 человека), вирусы краснухи, герпеса, парвовируса В 19, цитомегаловирус, микоплазма и др. Наибольшее внимание исследователи уделяют вирусу Эпстайн-Барра.

В последние годы обсуждается роль микобактерий в развитии РА. Микобактерии экспрессируют стрессовые белки, которые способны вызвать артрит у подопытных животных.

 

Факторами риска РА являются: женский пол, возраст 45 лет и старше, наследственная предрасположенность, наличие вышеназванных HLA- антигенов, сопутствующие заболевания (носоглоточная инфекция, врожденные дефекты костно - суставной системы).

 

ПАТОГЕНЕЗ: в основе патогенеза РА генетически детерминированные аутоиммунные процессы, возникновению которых способствует дефицит Т – супрессорной функции лимфоцитов. Неизвестный этиологический фактор вызывает развитие иммунной ответной реакции. Повреждение сустава начинается с воспаления синовиальной оболочки (синовита), приобретающего затем пролиферативный характер (паннус) с повреждением хряща и костей. Интенсивность и клинический тип воспалительного процесса определяется генами иммунного ответа. Синовиальная оболочка инфильтрирована Т – лимфоцитами CD 4+(хелперами), плазматическими клетками, макрофагами. Взаимодействие макрофагов и Т – лимфоцитов CD4+(хелперов) запускает иммунный ответ. Макрофаги совместно с молекулами 2 класса HLA – системы – DR представляют гипотетический антиген Т – лимфоцитам – хелперам, что приводит к их активации. Активированные Т – лимфоциты – хелперы стимулируют пролиферацию В– лимфоцитов, их дифференцировку в плазматические клетки. Плазматические клетки синовии продуцируют изменённый агрегированный IgG. В свою очередь, он распознаются иммунной системой как чужеродный антиген, и плазматические клетки синовии, лимфоузлов, селезенки начинают вырабатывать к нему антитела – ревматоидные факторы (РФ). Важнейшим является РФ класса IgM, который обнаруживается у 70 – 80 % больных РА. Доказано существование также и других типов РФ – IgG и IgА. При определении в крови больных РА классического РФ IgМ говорят о серопозитивном варианте РА.

РФ может обнаружится и у здоровых лиц (в титре, не превышающем 1:64), при СКВ, ХАГ, синдроме Шегрена, гемобластозах, опухолях.

Взаимодействие агрегированного IgG с ревматоидными факторами приводит к образованию иммунных комплексов, которые фагоцитируются нейтрофилами и макрофагами синовиальной оболочки. Процесс фагоцитоза сопровождается повреждением нейтрофилов, выделением лизосомальных ферментов, медиаторов воспаления (гистамин, серотонин, кинины, простагландины, лейкотриены и др.), что вызывает развитие воспалительных, деструктивных и пролиферативных изменений синовии и хряща. Развитие иммунных комплексов способствует также агрегации тромбоцитов, формированию микротромбов, нарушение в системе микроциркуляции. Повреждение иммунными комплексами тканей сустава ведет к дальнейшему аутоантилелообразованию и хронизации воспалительного процесса. Поражение соединительной ткани и других органов и систем (системные проявления РА) связаны с развитием иммуннокомплексного васкулита.

Хроническое воспаление околосуставных тканей, капсулы суставов, связок, сухожилий, приводит к деформации суставов, подвывихам, контрактурам.

 

Иммунологическая характеристика:

 

Согласно международной классификации болезней (1990) выделяют следующие формы заболевания:

 

1. Серопозитивный РА (в том числе синдром Фелти, РА с поражением легких –

“ ревматоидное легкое ”; РА, сопровождающийся васкулитом – “ревматоидный васкулит”; РА с вовлечением других органов и систем - кардит, эндокардит, миокардит, перикардит, полинейропатия).

2. Серонегативный РА (синдром Стилла у взрослых, ревматоидный бурсит, ревматоидные узелки).

 

ХРОНОКАРТА ЗАНЯТИЯ:

№	Наименование учебных элементов	Время (мин.)	Дидактические процессы обеспечения (учебные операции)
1.     2.   3.     4.   5.   6.   7.   8.	Организационная часть (объявление темы занятия, значение изучения темы) Контроль исходного уровня знаний Этиопатогенез, клиника ревматоидного артрита.   Овладение навыком интерпретации данных рентгенологического, функционального и лабораторного исследования.     Принципы лечения ревматоидного артрита.     Защита рефератов, докладов, презентаций. Контроль выходного уровня знаний. Подведение итогов Домашнее задание		1. Тестовые задания   2. Демонстрация типичного больного. Перерыв 3. Проработка методических пособий к обследованию больных. 4. Самостоятельная работа в палате по обследованию больных с целью подтверждения или отрицания диагноза ревматоидного артрита. 5. Демонстрация слайдов. Методические указания преподавателя. Демонстрация преподавателем рентгенограмм. Перерыв 6. Самостоятельная работа студентов с комплектом методов обследования. 7. Назначение лечения пациентам. 8. Решение типовых задач. Перерыв     9. Тестовые задания   10.Заключение преподавателя.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ РА (1980)

Клинико-анатомические формы:

1. РА: полиартрит, олигоартрит, моноартрит.

2. РА с системными проявлениями:

1. иммунокомплексный васкулит (дигиталисный артериит, ладонный и подошвенный капиллярит, синдром Рейно, мышечные атрофии, потеря массы тела, периферическая полинейропатия, леведо - ретикулярис, геморрагии);

3. Аутоиммунные процессы (лихорадка, лимфоаденопат