Метода для изучения психопатологических явлений

История развития естественных наук свидетельствует о том, что развитие каждой области знания зависит от совершенства методов исследования и что эксперимент яв­ляется более совершенным методом, чем наблюдение и описание. Современная физика, химия и биология реша­ют свои проблемы экспериментальным методом и обяза­ны своим прогрессом именно этому методу. Экспериментальный метод широко используется во всех областях медицины, однако в психиатрии экспери­мент до последнего времени используется преимущест­венно во вспомогательных лабораторных разделах и крайне мало — для анализа собственно психопатологиче­ских явлений.

Собственно психопатологические явления по тради­ции изучаются методом наблюдения и расспроса боль­ных. В этой традиции сказывается в известной мере специфика психиатрии. Сама природа патологии психики такова, что установить ее прежде всего удается при расспросе и наблюдении. По сравнению с другими об­ластями медицины в психиатрии методики расспроса и наблюдения являются значительно более изощренными, разработанными и усовершенствованными. Опытный психиатр лучше, чем врач другой специальности, умеет установить контакт с больным, умеет выявить в беседе наличие бредовых идей, узнать о его галлюцинаторных переживаниях. Выявить различные оттенки состояния больных, например депрессию, апатию или беспечность, можно в беседе с самим больным, а также при расспро­се персонала или родственников больного о его поведе­нии. Врачи-психиатры достигают часто большого искус­ства в умении беседовать с больным, наблюдать за ним и затем описывать его психическое состояние. Поэтому в оценке состояния психики расспрос и наблюдение до сих пор остаются не только преобладающими, но почти единственными методами врачебного исследования, в то время как соматическое состояние психически больного исследуется многообразными современными лаборатор­ными и экспериментальными методами. Между тем на­ступило время, когда в самой психопатологии, т. е. при анализе патологии психики, методы опроса и наблюде­ния должны быть дополнены экспериментом. Для того чтобы обосновать это положение, следует вспомнить, что такое эксперимент, и выяснить, какие обстоятельства за­трудняют внедрение эксперимента в психопатологию.

Эксперимент во всякой науке отличается от простого наблюдения тем, что изучаемое явление специально созда­ется или вызывается, а также тем, что оно многократно наблюдается и объективно регистрируется в специально создаваемых варьирующих условиях. Благодаря эк­сперименту причина явления отделяется от условий, в которых оно развивается, становятся известными усло­вия, усиливающие, ослабляющие либо уничтожающие данное явление. Таким образом, становится возможным познание причин и закономерностей развития и исчезно­вения явления, т. е. его сущности. Благодаря экспери­ментальному методу исследователь овладевает явлением. Именно экспериментальный метод в психопатологии да­ет исследователю возможность перейти от описания яв­лений к анализу причин и механизмов симптомообразования.

Точное филигранное описание психопатологических симптомов было совершенно необходимым этапом ста­новления психиатрических знаний. Но при переходе к познанию сущности и причин возникновения тех или иных симптомов одних описаний становится недостаточно. Чтобы узнать причину и суть явления, нужно попытать­ся на него воздействовать, т. е. выяснить, при каких условиях оно может быть устранено, при каких усилено или впервые спровоцировано. А это и означает, что необходимо экспериментально исследовать каждый симп­том. Некоторые психиатры пытались миновать этот этап и искать причины психопатологических симптомов толь­ко вне психического, в тех уровнях строения и функций организма, которые являются предметом иных наук (патоморфология, патофизиология, биохимия и т. д.).

Но причинно-следственные отношения в области пси­хопатологии очень сложны. Симптомы расстройств психи­ки не всегда прямо обусловлены этиологией болезни. Они могут носить вторичный характер (оставаясь все же ти­пичными для течения определенной болезни). У каждого симптома может быть свой собственный, иногда очень сложный механизм развития, т. е. патогенез.

Еще в 1931 г. Л. С. Выготский писал о том, что при­чина поражения мозга ребенка не может однозначно определять симптом болезни. Подобное утверждение, писал он, означало бы игнорирование процесса развития психики больного.

Невозможно предрешить вопрос о том, какие психо­патологические симптомы детерминированы биохимиче­скими, эндокринными, физиологическими или иными сдвигами, какие могут оказаться детерминированными другими психопатологическими же либо компенсаторны­ми явлениями. Причиной отдельного психопатологичес­кого явления может стать продолжающаяся деятель­ность и все обстоятельства жизни человека с больным мозгом. Иными словами, многие психопатологические явления возникают при соприкосновении больного с те­ми или иными требованиями окружающей действитель­ности, с ее воздействиями. Следовательно, определяю­щая причина каждого симптома может быть очень различна, она не задана, не предопределена самим пора­жением мозга, ее нужно исследовать и искать экспери­ментальными методами.

Поэтому весь сложный и многообразный ряд психо­патологических симптомов и синдромов: бред, галлюци­нации, явления психического автоматизма, эмоциональная тупость, беспечность, некритичность, манерность, дураш­ливость, сужение круга интересов, деградация, эгоцент­ризм и т. д.— подлежит экспериментальному анализу.

Экспериментальный анализ симптома означает (как говорилось выше) разнообразные попытки воздействия На него, применение разных способов его ослабления, усиления или даже провоцирования. Только воздействуя на явление, можно узнать его сущность. Именно в таком экспериментальном анализе симптома состоит путь изу­чения механизмов его становления, его качественная квалификация. Иными словами, квалификация любого психопатологического симптома требует того, чтобы бы­ли экспериментально изучены условия и причины его развития. Для того чтобы узнать, например, что такое амбивалентность, негативизм и даже столь сложный синдром, как «психический автоматизм», нужно научить­ся это патологическое явление ослаблять, провоциро­вать, выявлять его причины и условия, способствующие либо препятствующие его появлению.

Следовательно, метод наблюдения в психиатрии дол­жен быть дополнен экспериментальным, должны быть экспериментально изучены механизмы симптомообразования.

Но, может быть, использование экспериментального метода в психиатрии возможно ограничить двумя уже существующими направлениями, а именно эксперимен­том на животных и учетом опыта лекарственной тера­пии? Рассмотрим эти вопросы.

Общепринятый в медицине эксперимент на животных имеет, разумеется, большое значение для психиатрии, поскольку с его помощью изучаются механизмы дейст­вия различных вредностей, лекарств и многие другие важные вопросы. Однако при истолковании собственно психопатологических явлений эксперимент на животных мало продуктивен и должен иметь ограниченное зна­чение.

Перенос данных, полученных на животных, на чело­века возможен лишь в отношении аналогично функ­ционирующих органов и систем. Что же ка­сается функции нервной системы, то здесь перенос требует осторожности и может привести к грубым ошиб­кам. Об этом говорил акад. И. П. Павлов.

Строение мозга человека принципиально отличается от строения мозга животных; даже в пределах сходных мозговых структур локализация функций животных и человека оказывается различной. Наконец, и это наибо­лее важно, у животных и человека различно происхож­дение психических свойств и процессов, различно соот­ношение структуры и функций. Психические процессы и психические свойства человека, как это показано в ис­следованиях советских психологов, не возникают в ре­зультате созревания определенных мозговых структур, они не фиксированы строением мозга.

Психические процессы и свойства личности человека формируются в онтогенезе на основе его собственного жизненного опыта и присвоения им опыта человечества с помощью речи и предметных действий. Лежащие в их основе системы условнорефлекторных связей или особые «функциональные органы» (А. А. Ухтомский, А. Н. Ле­онтьев) также возникают в онтогенезе и детерминирова­ны образом жизни.

Следовательно, психические процессы и свойства че­ловека возникают иначе, они принципиально отличны от психики животных, они общественно, а не биологиче­ски детерминированы. В оценке тех психопатологических явлений, которые специфичны для человека, т. е. таких, как расстройства восприятия, мышления, эмоционально-волевой сферы, самооценки и т. д., эксперимент на жи­вотных использован быть не может. Изучать психические расстройства на животных — значит, грубо биологизировать психику человека и по существу отказаться от изу­чения психопатологии. В этом разделе психиатрия вы­нуждена идти иными путями, чем остальные области медицины. Экспериментальное изучение психопатологии возможно только на человеке.

Второй вопрос заключается в том, может ли заменить введение экспериментального метода анализ опыта ле­карственной терапии. Еще В. А. Гиляровский поставил вопрос о том, что терапия психозов дает психиатру инте­реснейший экспериментальный материал. Действительно, в широком смысле слова практика лекарственной тера­пии (также как и анализ последствий случайных отравле­ний, опухолей и огнестрельных ранений мозга) может быть отнесена к категории естественного эксперимента. Было бы излишне говорить об огромном научном значе­нии анализа опыта лекарственной терапии. Но если вспомнить определение эксперимента в его узком науч­ном смысле слова и те условия, которые при таком эк­сперименте должны быть соблюдены, легко понять, что практика терапии психических болезней на данном этапе Далека от эксперимента и даже в известном смысле принципиально контрастна по направленности. Лечение больного требует индивидуального подхода, индивиду­ально подобранных дозировок, комбинирования лекар­ственных средств. При терапии часто один курс лечения назначают вслед за другим, не зная точно явлений пос­ледействия, не учитывая того, как лекарство сочетается с условиями режима жизни и труда больного. На ход болезни и ее симптомы влияет множество факторов, в том числе фактор времени. Поэтому в практике терапии мало повторяющихся фактов очень приблизительной является регистрация сдвигов, с трудом подбираются контрольные группы. Иными словами, не хватает всего того, что необходимо для эксперимента.

Следовательно, опыт терапии психозов также не мо­жет полностью заменить экспериментальный анализ пси­хопатологических явлений. Возникает необходимость специальных экспериментальных исследований психики больных людей.

Такие эксперименты уже проводятся.

Из числа опубликованных в Советском Союзе экспе­риментальных исследований психопатологических явле­ний наиболее продуктивными представляются так назы­ваемые фармакодинамические пробы. Такие серии экспериментов, заключающиеся в разовых применениях лекарственных веществ не с терапевтической целью, проводились А. Б. Александровским, А. М. Халецким, А. С. Познанским, Г. В. Столяровым, И. С. Сумбаевым, Р. X. Разиным, М. А. Рыбалко и др. Эти эксперименты открывают новую интереснейшую страницу психопатоло­гии. Но они могли бы стать еще продуктивнее, если бы эф­фект фармакологического воздействия более строго фиксировался.

Обычно сдвиги в общем психическом состоянии боль­ных либо сдвиги в проявлениях того или иного исследу­емого синдрома и симптома, возникающие в результате лекарственного воздействия, фиксируются все тем же методом наблюдения и расспроса. Поэтому они не могут быть достаточно объективно квалифицированы. Во время такого эксперимента больной продолжает какую-то дея­тельность, он присматривается, прислушивается к внеш­ней обстановке, о чем-то беседует, но эта его деятель­ность протекает стихийно и не становится объектом точного исследования. Таким образом, эксперимент ос­тается как бы половинчатым, незавершенным. Один из важнейших принципов, можно сказать, методологический принцип построения эксперимента школы акад. И. П. Павлова, а именно критерий реагирования на внешние воздействия, упускается.

Между тем экспериментальные фармакологические воздействия должны были бы быть дополнены различными способами учета этого реагирования. Так, например, ес­ли больному дают лекарство, в результате которого нор­мализуется его прежде разорванная речь, то беседа с больным до введения лекарства и после его введения должна быть однотипной, содержать однородные вопро­сы и требования. Если лекарственное воздействие напра­влено на ослабление (или усиление) бредовой настроен­ности больного, то эксперимент должен быть поставлен так, чтобы степень этой настроенности больного могла быть учтена хотя бы по его отношению к однородным воздействиям.

По всей вероятности, дальнейшие пути эксперимен­тального анализа психопатологических явлений будут заключаться в сочетании фармакодинамических проб с патопсихологическим экспериментом. Несомненно, что в ближайшие годы по мере увеличения интереса к меха­низмам симптомообразования экспериментальные мето­ды исследования психики больных будут все больше разрабатываться и применяться.

Иногда возникают сомнения в том, возможно ли вообще прове­дение экспериментальной работы с психически больными. Экспери­мент предполагает многократное повторение каких-либо действий в строго одинаковых условиях; испытуемые должны понимать и вы­полнять инструкции экспериментатора; подразумевается одинаковая заинтересованность больных в выполнении этой инструкции. Всего этого трудно ожидать от психически больных. Тем не менее экспери­ментальная работа с ними возможна, и она практически проводится Уже многие десятилетия.

Специфика психиатрической клиники требует лишь особого, бо­лее совершенного построения эксперимента. Необходима очень боль­шая, «отработанная» простота инструкции, видоизмененная мотиви­ровка заданий, особая тщательность протоколирования опыта. Обо всем этом будет подробно рассказано в главах III и IV. Здесь же следует подчеркнуть только, что при достаточной подготовке исполь­зование экспериментальных приемов при исследовании психически больных практически возможно.

Экспериментальный анализ причин и условий возникновения психопатологических симптомов и синдромов — задача самой психопатологии. Было бы совершенно не правильно предполагать, что такая задача может быть решена только с помощью экспериментальных методик патопсихологии.

Однако, поскольку в патопсихологии накоплен боль­шой опыт экспериментального исследования психически больных, этот опыт может быть полезен психопатологии и психоневрологии.

Данная книга посвящена описанию эксперименталь­ных методик патопсихологии и анализу опыта примене­ния этих методик в психоневрологической клинике.