Нормальная частота дыхания в одну минуту

Новорожденный 40-60

Ребенок 1 года 30-35

Ребенок 5-6 лет 20-25

Ребенок 10 лет 18-20

Взрослый 16-18

Необходимо также определить соотношение частоты пульса с частотой дыхания, которой в норме составляет 3,5 к 1 у детей до 1 года и 4 к 1 у детей старше года.

Ритм дыхания оценивают по регулярности дыхательных движений. Ритм дыхания у детей отличается значительной изменчивостью. Неустойчивость ритма и короткие (до 5 с) остановки дыхания (апноэ) могут наблюдаться у новорожденных детей. В возрасте до 2 лет ритм дыхания может быть неправильным, особенно во сне. В зависимости от преимущественного участия грудной клетки или живота в акте дыхания определяют его тип (грудной, брюшной, грудно-брюшной). У детей раннего возраста наблюдается брюшной (диафрагмальный) тип дыхания. У мальчиков он сохраняется и дальше, у девочек с 5-6-летнего возраста тип дыхания становится грудным. Глубину дыхания ориентировочно определяют по величине экскурсий грудной клетки.

Пальпация. С помощью пальпации получают представление о состоянии кожи в области грудной клетки (локальная потливость, гиперестезия, отечность). Пальпация грудной клетки выполняется обеими руками, при этом ладони накладывают на исследуемые участки симметрично. Сдавливая грудную клетку спереди назад и с боков, определяют ее резистентность - ощущение податливости. Чем меньше ребенок, тем более податлива грудная клетка. При повышенном сопротивлении говорят о ригидности. Отставание одной половины грудной клетки при дыхании можно определить держа концы указательных пальцев у углов лопаток.

Пальпация позволяет выяснить также место и степень болезненности грудной клетки. Голосовое дрожание также определяется руками, лежащими на симметричных участках грудной клетки. Ребенка просят произнести слова типа "раз-два-три", "тридцать три", у маленьких исследование проводят во время плача. При этом улавливаются колебания грудной клетки, обусловленные ее вибрацией.

Перкуссия. Перкуссию над легкими важно проводить при правильном положении ребенка, обеспечивающем симметричность рас-

положения обеих половин грудной клетки. Переднюю поверхность грудной клетки у детей раннего возраста удобнее всего перкутировать в положении лежа на спине; спину перкутируют в положении сидя. Ребенка, не умеющего держать голову, можно перкутировать, положив его на живот иди взяв на левую руку.

Более старших детей желательно перкутировать стоя. При перкуссии задней поверхности легких следует попросить ребенка скрестить руки на груди и одновременно слегка нагнуться кпереди, при перкуссии передней поверхности.- опустить руки вдоль тела. Тяжело больных можно перкутировать в положении сидя и лежа, не забывая при этом о необходимости соблюдения симметричности положения обеих половин тела. Различают перкуссию опосредованную и непосредственную. Непосредственную перкуссию производят выстукиванием согнутым пальцем - средним или указательным. Чаще всего непосредственную перкуссию применяют при исследовании детей раннего возраста.

Опосредованная перкуссия - перкуссия пальцем по пальцу. В качестве плессиметра служит фаланга среднего пальца левой кисти, которую плотно прикладывают ладонной поверхностью к исследуемому месту. Перкуссионные удары наносятся согнутым под прямым углом средним пальцем правой руки. У детей раннего возраста перкуссию следует выполнять слабыми ударами, так как вследствие эластичности грудной клетки и малых ее размеров перкуторный звук слишком легко передается на отдаленные участки. Так как межреберные промежутки у детей в отличие от взрослых узкие, палец-плессиметр располагают перпендикулярно ребрам, что создает условия для более равномерного образования перкуторного тона.

При перкуссии здоровых легких определяется ясный легочный звук. На высоте вдоха этот звук проясняется еще больше, на высоте выдоха, наоборот, он несколько укорачивается. Надо учесть, что легочный звук не везде одинаков. Справа в нижележащих отделах из-за близости печени он короче, слева из-за близости желудка принимает тимпанический оттенок (пространство Траубе). Различают топографическую и сравнительную перкуссию.

Топографическая перкуссия. Верхняя граница легких, т.е. высота стояния верхушек, у детей дошкольного возраста не определяется, так как верхушки легких у них не выходят за ключицу. Определение высоты стояния верхушек легких у старших детей начинают спереди. Палец-плессиметр ставят над ключицей, ногтевой фалангой касаясь наружного края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Перкутируют по пальцу-плессиметру, передвигая его вверх до появления укорочения звука. В норме этот участок находится на расстоянии 2-4см от середины ключицы. Границу отмечают по стороне пальца-плессиметра, обращенной к ясному звуку. Сзади перкуссию верхушек ведут от эрша зсаршае по направлению к остистому отростку VII шейного позвонка.

Определение нижних границ легких начинают с нижней границы правого легкого. Для этой цели перкутируют сверху, спускаясь вниз по межреберьям по сосковой, подмышечным, лопаточной и паравертебральной линиям. Затем определяют нижние границы левого легкого.

Нижние границы легких

Линия тела	Справа	Слева
Среднеключичная	VI ребро	Образует выемку для сердца. От- ходит от грудины на высоте VI ребра и круто спускается книзу
Передняя под- мышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмы- шечная	VШ-IХ ребро	VII-IX ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	Х ребро	Х ребро
Паравертебраль- ная	На уровне остистого отростка XI грудного позвон- ка

У старших детей определяют подвижность легочного края. Для этого с помощью перкуссии находят нижнюю границу легких по средней подмышечной или задней подмышечной линии. Затем просят больного глубоко вдохнуть и задержать дыхание, определяя при этом расположение нижнего края легкого (отметку производят по той стороне пальца, которая обращена к ясному перкуторному звуку). Таким же образом определяют нижнюю границу легкого на выдохе, для чего просят больного выдохнуть и задержать дыхание.

Сравнительная перкуссия. При ее проведении сравнивают анатомически одинаково расположенные участки легких с правой и с левой стороны: спереди над и под ключицами, с боков по подмы-шечным линиям, сзади - по лопаточным и паравертебральным линиям (перкуссия проводится перекрестно) (рис. 6, 7, 8). Палец-плессиметр во всех участках легких, кроме межлопаточной области располагается по межреберьям. В межлопаточной области палецплессиметр располагается параллельно позвоночнику. При перкуссии легких возможны следуюшие звуки:

- ясный звук здорового легкого, содержащего воздух;

- глухой звук с различными оттенками от приглушенного до абсолютно глухого (бедренного);

- тимпанический звук (более высокий, чем звук над здоровыми легкими), приближающийся к перкуторному тону брюшной полости над петлями кишечника.

При помощи перкуссии можно определить интраторакальные лимфатические узлы. Для этого служит ряд симптомов.

 

Рис. 6. Схема сравнительной перкуссии легких на передней поверхности грудной клетки

Рис. 7. Схема сравнительной перкуссии легких на боковой поверхности

грудной клетки

 

Рис. 8. Схема сравнительной перкуссии легких на задней поверхности грудной клетки

Симптом Кораньи. Проводится непосредственная перкуссия по остистым отросткам, начиная с 7-8 грудных позвонков снизу вверх. В норме получается притупление перкуторного звука на втором грудном позвонке у маленьких детей и на 4 грудном позвонке у старших детей. В этом случае симптом Кораньи считается отрицательным. В случае наличия притупления ниже указанных позвонков симптом считается положительным. Положительный симптом Кораньи говорит об увеличении бифуркационных или трахеальных лимфоузлов.

Симптом чаши Философова. Проводится громкая перкуссия в первом и втором межреберьях с обеих сторон по направлению к грудине (палец-плессиметр располагается параллельно грудине). В норме притупление отмечается на грудине, в этом случае симптом считается отрицательным. В случае наличия притупления отступя от грудины - положительным, что характерно для увеличения паратрахеальных лимфоузлов.

Симптом Аркавина. Проводится перкуссия по передним под-мышечным линиям снизу вверх по направлению к подмышечным впадинам. В норме укорочения не наблюдается (симптом отрица-тельный). В случае увеличения лимфоузлов корня легкого отмечается укорочение перкуторного звука и симптом считается положительным (необходимо помнить, что если палец-плессиметр будет наложен на край грудной мышцы, мы получим притупление перкуторного звука, что может быть ошибочно расценено как положительный симптом Аркавина).

Аускультация. При проведении аускультации положение выслушиваемого ребенка такое же, как и при перкуссии. Выслушивают симметричные участки обоих легких: верхушки, передние поверхности легких, боковые отделы, подмышечные впадины, задние отделы легких над лопатками, между лопатками, под лопатками, паравертебральные.

При аускультации прежде всего необходимо определить характер дыхания. Различают:

а) везикулярное (при этом выдох составляет одну треть вдоха);

б)везикулярное дыхание с удлинненным выдохом или жесткое дыхание - выдох составляет более половины вдоха или равен ему;

в) бронхиальное дыхание - в этом случае выдох прослушивается

длительнее вдоха.

При оценке характера дыхания обращают внимание и на тембровое отличие в звуковых феноменах. Кроме того, необходимо отметитьи звучность дыхания - различают: обычное, усиленное, и ослабленное дыхание. У детей до 6 месяцев прослушивается несколько ослабленное

дыхание, от 6 месяцев до 3-х лет - пуэрильное (усиленное везикулярное с удлинненным выдохом). Как по механизму возникновения, так и по звуковой характеристике пуэрильное дыхание приближается к жесткому. Для отличия пуэрильного дыхания, свойственного здоровым детям, от жесткого, возникающего при заболеваниях бронхолегочного аппарата, следует обращать внимание на его распространенность (жесткое дыхание чаще выслушивается на-отдельных участках легких, пуэрильное - равномерно над всей поверхностью) и сопутствующую ему другую симптоматику. У детей старше 3-х лет дыхание постепенно приобретает характер везикулярного.

Аускультацией можно выявить бронхофонию - проведение звуковой волны с бронхов на грудную клетку. Усиленное проведение звука чаще всего связано с уплотнением легочной ткани.

Для выявления бронхофонии в качестве исходной точки используют правое межлопаточное пространство (проекция правого бронха), после выслушивания в этой точке фонендоскоп быстро переносят в другие отделы легких. Выслушивание проводится во время произнесения ребенком слов "кис-кис", "раз-два-три" или крика (у маленьких детей). Выслушивание звука такой же силы как в правом межлопаточном пространстве и других отделах легких позволяет говорить о положительном симптоме бронхофонии. Для характеристики функционального состояния легких у детей используются пробы с задержкой дыхания на вдохе (проба Штанге) и на выдохе (проба Генча). Испытуемый в положении сидя задерживает дыхание, зажав нос. Исследование пробы Генча проводится после трех глубоких вдохов. Длительность задержки дыхания у здоровых детей составляет в возрасте 6 лет - 16 сек., 7 лет - 26 сек., 8 лет - 32 сек., 9 лет - 34 сек., 10 лет - 37 сек., 11 лет - 39 сек., 12 лет - 42 сек.

 

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Исследование желудочно-кишечного тракта состоит из осмотра, пальпации и перкуссии. Аускультация используется в хирургической практике.

Осмотр. При общем осмотре отмечают окраску кожных покровов (бледность, желтушность), наличие высыпаний, геморрагии, расчесов, расширение венозной сети на передней брюшной стенке и боковых поверхностях живота, стрий, рубцов и др. Осмотр живота проводят в горизонтальном и вертикальном положении больного, обращается внимание на участие в акте дыхания, форму, симметричность, размеры, наличие видимой на глаз перистальтики желудка и кишечника. В положении лежа у детей старшего возраста живот располагается чуть ниже уровня грудной клетки, у детей грудного и раннего возраста живот несколько возвышается над ее уровнем. Форма и размеры живота зависят от типа телосложения пациента (при астеническом типе живот обычно небольшой, при гиперстеническом - его размеры иногда весьма значительны). Для оценки степени участия мышц брюшной полости в акте дыхания больного просят «надуть живот», а затем втянуть его. При раздражении брюшины больной щадит при дыхании соответствующую область живота. Обязателен осмотр ануса; выявляются трещины слизистой оболочки, выпадение слизистой оболочки прямой кишки, зияние ануса, либо его податливость.

У здорового ребенка слизистая оболочка ротовой полости и зева равномерно розовая, зубы белые, язык влажный, розовый и чистый; миндалины не выходят за пределы дужек.

Для осмотра полости рта ребенка младшего возраста рекомендуется использовать помощь родственников или медицинского персонала. Ребенка сажают на колени взрослому лицом к врачу, ноги ребенка зажимают между своими коленями, руками фиксируют руки и туловище ребенка. При осмотре полости рта врач левой рукой придерживает голову ребенка, а правой проводит исследование с помощью шпателя или ложки. Необходимо осмотреть слизистую оболочку губ, щек, десен, мягкого и твердого неба, языка и зева. Обращается внимание на окраску слизистой оболочки, ее влажность, наличие гиперемии, изъязвлений, афт, молочницы, пятен Филатова-Коплика, разрыхления и кровоточивости десен. Исследуется состояние языка (глоссит, макроглоссия, язвы, налеты, сосочки, «географический» язык и др.) и зубов (количество, постоянные или молочные, наличие кариеса, налеты на зубах).

Для осмотра зева необходимо ввести шпатель до корня языка и умеренным надавливанием книзу добиться широкого открытия рта. Язык при этом должен находиться в полости рта. Обращается внимание на величину миндалин, наличие гиперемии, налетов.

Пальпация. Для правильной пальпации живота врач садится справа от больного, лицом к нему. Ребенок должен лежать на спине со слегка согнутыми ногами в тазобедренных и коленных суставах. Руки должны быть вытянуты вдоль туловища, голова ребенка должна быть на одном уровне с туловищем. Полноценное проведение пальпации живота затруднено у детей с ожирением, метеоризмом, физически тренированных, больных с асцитом.

Поверхностная или ориентировочная пальпация осуществляется путем легкого надавливания на переднюю брюшную стенку. Последовательно обследуются все отделы живота против часовой стрелки, начиная с левой подвздошной области, следуя к левому подреберью, в эпигастрий, правое подреберье, правую подвздошную область, надлобковую область, и, наконец, по передней срединной линии снизу вверх к эпигастрию. Поверхностная пальпация живота выявляет напряжение брюшной стенки, опухолевые образования, болезненность. У детей периода новорожденности следует пальпировать пупочное кольцо и околопупочные сосуды.

Напряжение передней брюшной стенки может быть активным и пассивным. Для исключения активного напряжения необходимо отвлечь внимание ребенка. При этом активное напряжение живота исчезает, а пассивное - сохраняется.

Поверхностная пальпация позволяет определить зоны кожной гиперчувствительности (зоны Захарьина-Геда):

- холедуходуоденальная (правый верхний квадрант)

- эпигастральная

- панкреатическая (в виде полосы в мезогастрии от пупка до позвоночника)

- Шоффара (рис. 9)

- аппендикулярная (правый нижний квадрант)

- сигмальная (левый нижний квадрант)

Поверхностная пальпация живота позволяет обнаружить значительно увеличенные органы брюшной полости (печень, селезенку) или крупную опухоль. Глубокая методическая скользящая пальпация позволяет оценить различные свойства пальпируемых органов с помощью скольжения по их поверхности. Обычно начинают с пальпации толстой кишки: сигмовидной кишки, слепой кишки и поперечно-ободочной кишки.

 

Рис. 9. Зона Шоффара (заштрихована)

Затем проводится пальпация печени, селезенки, поджелудочной железы и мезентериальных лимфатических желез.

 

Глубокая методическая скользящая пальпация живота включает в

себя следующее:

1) правильную постановку руки - правую руку с несколько согнутыми пальцами (или обе руки) кладут на переднюю поверхность брюшной стенки таким образом, чтобы кончики 1-4 пальцев располагались вдоль пальпируемого органа и перпендикулярно его поверхности;

2) смещение кожи вверх и формирование кожной складки;

3) погружение пальцев пальпирующей руки в глубь брюшной полости во время выдоха больного;

4) скольжение пальцев пальпирующей руки по поверхности органа и «перекатывание» их через пальпируемый орган. При глубокой пальпации живота оцениваются следующие свойства пальпируемых органов: локализация, протяженность, форма, диаметр, консистенция, характер поверхности, подвижность, наличие болезненности и урчания. Одним из важнейших условий проведения глубокой пальпации органов брюшной полости является знание их проекции на переднюю брюшную стенку

(рис. 10).

а — нижняя реберная линия

б - гребешковая линия

в - наружный край прямой мышцы живота

1. правая подреберная область

2. эпигастральная область

3. левая подреберная область

4. подложечковая область

5. правая боковая область

6. пупочная область

7. левая боковая область

8. правая подвздошная область

9. надлобковая область

10. левая подвздошная область

Рис. 10. Опознавательные линии и области живота

Левая подреберная область: кардиальный отдел желудка, хвост

поджелудочной железы, селезенка, левый изгиб ободочной кишки,

верхний полюс левой почки.

Эпигастральная область: желудок, двенадцатиперстная кишка, тело поджелудочной железы, левая доля печени.

Правая подреберная область: правая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки.

Левый и правый боковые области (фланки): нисходящий и восходящий отделы ободочной кишки, нижние полюсы левой и правой

почек, часть петель тонкой кишки.

Пупочная область: петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, головка поджелудочной железы, ворота почек, мочеточники.

Левая подвздошная область: сигмовидная кишка, левый мочеточник.

Надлобковая область: петли тонкой кишки, мочевой пузырь.

Правая подвздошная область: слепая кишка, терминальный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточник.

Пальпация толстого кишечника (рис. 11, 12, 13)

Рис. 11. Пальпация сигмовидной кишки

 

Сигмовидная кишка расположена в левой подвздошной области, имеет косой ход. Пальпирующую кисть располагают перпендикулярно ходу кишки таким образом, чтобы кончики пальцев находились в проекции сигмовидной кишки. Складку кожи смещают кнаружи от кишки. В норме сигмовидная кишка прощупывается в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром 2-3 см, смещаемого в пределах 3-5 см.

Слепая кишка находится в правой подвздошной области и имеет косой ход. Пальпирующую кисть располагают так, чтобы кончики пальцев находились в проекции слепой кишки. Складку кожи смещают от кишки к пупку. В норме слепая кишка имеет форму гладкого мягкого эластического цилиндра диаметром 3-4 см, смещаемого в пределах 2-3 см, урчит при надавливании.

Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки расположены в боковых областях живота. Используется бимануальная пальпация.

 

Рис. 12. Пальпация слепой кишки

 

 

Пальпирующую руку располагают в боковом фланке поперечно ходу кишки так, чтобы основание ладони было направлено кнаружи, а кончики пальцев находились на 2 см латеральное наружного края прямой мышцы живота. При формировании складки кожу сдвигают по направлению к пупку и пальпируют изнутри кнаружи. Одновременно пальцами другой руки надавливают на поясничную область, приближая заднюю брюшную стенку к пальпирующей руке. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки представляют собой умеренно плотные безболезненные цилиндры диаметром около 2см.

Рис. 13. Билатеральная пальпация поперечно-ободочной кишки

 

Поперечную ободочную кишку пальпируют в пупочной области обеими руками непосредственно через толщу прямых мышц живота. Кожную складку сдвигают в сторону эпигастральной области и пальпируют сверху вниз. В норме поперечная ободочная кишка располагается на уровне пупка или на 1-2 см ниже его уровня и пальпируется в виде умеренно плотного цилиндра диаметром около 2-3

см. Она безболезненна, легко смещается.

Пальпация печени. Различают два основных вида пальпации печени. В первом случае пальцы пальпирующей руки располагаются параллельно границе печени, и производится легкое скользящее движение сверху вниз. Этот метод пальпации печени обычно используют при обследовании детей грудного и младшего возраста.

Во втором случае пальпирующую правую руку кладут плашмя на уровне пупка или ниже; левой рукой охватывают правую половину грудной клетки в нижнем отделе. Оставляя правую руку, глубоко введенной в брюшную полость, ребенка просят глубоко вдохнуть. При вдохе пальпирующая рука выводится из брюшной полости вперед и вверх. В этот момент определяют форму, очертания края печени, ее консистенцию, болезненность. Пальпация селезенки проводится скользящим методом в положении больного лежа на спине. Начиная от левого подреберья, спускаясь вниз, постепенно ощупывают нижние границы селезенки (в случае увеличения), ее передний край и нижний полюс. На вдохе селезенка опускается. Пальпацию селезенки можно проводить в положении больного на правом боку. Врач кладет левую руку на левое подреберье, правая рука со слегка согнутыми пальцами располагается в левом подреберье. На глубоком вдохе селезенка спускается вниз, при этом пальпируется ее нижний полюс. Отмечается консистенция селезенки, характер поверхности, болезненность,

Пальпация поджелудочной железы. Пальпацию проводят в положении ребенка на спине с правой рукой, сжатой в кулак и подведенной под поясницу. Пальцы пальпирующей руки вводят в брюшную полость в левом верхнем квадранте. Поджелудочную железу пальпируют на выдохе в виде косой ленты, перекрывающей позво-ночный столб. В норме определяется умеренная болезненность.

Пальпация мезенгериальных лимфатических узлов. Пальпация проводится в зонах Штернберга (левый верхний квадрант и правый нижний квадрант). Пальцы правой руки вводят в брюшную полость по наружному краю прямой мышцы в указанных областях. При пальпации мезентериальных лимфатических узлов оценивают их количество, величину, болезненность, подвижность. С целью выявления патологии органов брюшной полости существует болевая пальпация (определение болевых точек).

Точка Кера (пузырная точка) - место пересечения наружного края прямой мышцы живота с правой реберной дугой. Точка Мейо-Робсона (болевая точка тела и хвоста поджелудочной железы) - находится на биссектрисе левого верхнего квадранта в верхней ее трети.

Точка Дежардена (болевая точка головки поджелудочной железы) - находится на биссектрисе правого верхнего квадранта на расстоянии 5 см от пупка.

Точка Боаса - определяется надавливанием в области поперечных отростков 10-11-12 грудных позвонков, характерна при язвенной болезни.

Точка Опенховского - определяется надавливанием в области остистых отростков 10-11-12 грудных позвонков, характерна при язвенной болезни.

Болевые симптомы при патологии органов пищеварения:

Симптом Георгиевского-Мюсси (frenicus симптом) – появление болезненности с правой стороны при надавливании симметрично между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, симптом наблюдается при патологии печени и желчного пузыря.

Симптом Мерфи - появление болезненности в правом подреберье при вдохе у ребенка, находящегося в согнутом положении сидя, в момент введения пальцев правой руки врача в правое подреберье пациенту, симптом наблюдается при патологии желчного пузыря.

Симптом Ортнера-Грекова — появление болезненности в правом подреберье при поколачивании ребром ладони по реберным дугам, симптом наблюдается при патологии печени и желчного пузыря.

Симптом Менделя - появление болезненности при поколачивании согнутыми пальцами в области эпигастрия, симптом наблюдается при язвенной болезни.

Пальпаторное определение свободной жидкости в брюшной полости. Используется метод ундуляции. Для этого левую руку кладут на боковую поверхность передней брюшной стенки, а пальцами правой руки наносят короткий удар по брюшной стенке с другой стороны. Этот удар вызывает колебания жидкости, которые передаются на другую сторону и воспринимаются левой рукой в виде симптома волны. Рекомендуется, чтобы помощник врача положил ладонь ребром на середину живота и слегка нажал. Этим приемом ликвидируется передача волны по брюшной стенке или кишечнику.

Перкуссия. Методом перкуссии можно определить наличие свободной жидкости в брюшной полости. Перкуссия проводится по передней брюшной стенке от пупка к боковым отделам (фланкам) живота. Палец плессиметр располагается параллельно белой линии живота. Наличие двухстороннего укорочения в области фланков может свидетельствовать о наличии свободной жидкости в брюшной полости. Для дифференциальной диагностики асцита и притупления, вызванного другими причинами, необходимо повернуть ребенка на бок и провести перкуссию живота в той же последовательности. Если притупление исчезает при перемене положения, можно думать об асците, если сохраняется, то оно обусловлено другими причинами.

Перкуссия границ печени. Проводится по среднеподмышечной, среднеключичной и срединной линии. Верхняя граница печени соответствует нижней границе правого легкого. Снизу перкуссия границ печени проводится по двум линиям - среднеподмышечной, среднеключичной. Расстояние между верхней и нижней границами перкуторной тупости печени соответствует границам печени. В норме оно составляет 10-9-8 см. У детей старше 7 лет границы печени определяются по способу Курлова. Перкуссия сначала ведется по среднеключичной линии до верхней границы печени (в норме находится на уровне 5 ребра), затем снизу от уровня пупка по направлению к реберной дуге (нижняя граница). Расстояние между полученными точками отражает размеры правой доли печени (в норме равно 9 см). Перкуссия ведется также по срединной линии сверху до верхней границы печени (в норме находится у начала мечевидного отростка) и снизу от пупка вверх (в норме притупление определяется в области верхней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка). Расстояние между полученными точками отражает размеры печени в средней ее части (в норме равно 8 см). В последнюю очередь перкуссия ведется по левой реберной дуге от начала мечевидного отростка. Расстояние между полученными точками отражает размеры левой половины печени (в норме равно 7 см). Размеры печени зависят от возраста ребенка. Главными ориентирами являются: верхняя граница – 5 ребро, нижняя граница - реберная дуга.

Перкуссия границ селезенки. Перкуссия ведется по двум линиям: по среднеподмышечной, по которой определяют верхнюю и нижнюю границы, и по 10 ребру (передняя и задняя границы). В норме передняя граница селезенки не выходит за пределы передней подмышечной линии. Продольный и поперечный размеры селезенки для детей до 1 года составляют 4х4, для детей 2-3 лет-5 х 5, 6-7 лет -6х6, позднее начинает преобладать продольный размер -6х8.

Аускультация живота. При аускультации живота можно услышать перистальтику кишечника. При патологии звуковые явления могут усиливаться или ослабляться.