Осмотр Консультация (терапевт)

ОСМОТР КОНСУЛЬТАЦИЯ (Терапевт)

ФИО ПАЦИЕНТА: Кожемякина Лидия Александровна

ЖАЛОБЫ: на слабость, боли в правом подреберье, учащенное сердцебиение, периодически, повышение АД до 160-170\100 мм рт ст.

АНАМНЕЗ: В анамнезе длительно ИБС. приступы стенокардии купирует нитроглицерином.
Принимала бисопролол 5 мг, сиднофарм 1т -2 -3 раза в день
3.03.17 лапароскопическая холецистэктомия по поводу гангрезного холецистита, после операции отмечает усиление слабости, одышки, сохраняются боли в животе.
В ОАК увеличился лейкоцитоз до 52.5, сдвиг влево до бластных клеток 1 в п\зр, метамиелоциты 6, миелоциты 2, палочки 15.

ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР: t= 37,2 C, АД 140/90 мм.рт.ст., Ps 98 в минуту, ЧД 18 в минуту,
СОСТОЯНИЕ: средней тяжести.
В сознании, продуктивному контакту доступна. Кожные покровы бледные, периферические л\у не увеличены. Язык обложен белым налетом. Дыхание везикулярное, в нижних отделах ослабленно, единичные влажные хрипы на этом фоне. Тоны сердца приглушены, тахикардия.
Живот мягкий умеренно болезненный в правой эпигастральной обл, печень +3 см из под реберной дуги, плотная, болезненная.
Отеков нет.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Учитывая изменения в ОАК(Лейкоцитоз, сдвиг влево до бластов) необходима консультация гематолога для исключения Хронического миелолейкоза.
Соп: ИБС: Стенокардия напряжения ФК 3 ХСН 2А ФК3
Гипертоническая болезнь 3ст. Степень АГ 1ст. ГЛЖ. дислипидемия. Риск 4

ЛЕЧЕНИЕ: Контроль АД, ЭКГ в динамике!
конкор кор 2.5 мг 1 р в д
нитросорбид 10 мг -3 р в д
эналаприл 5мг 2 р в д
диувер 5 мг 1 р в д утро

ДАТА: 09.03.2017 ВРАЧ: Дубакова Т.В.

Дата 06.03.2017 09:35 Отделение госпитализации: Хирургическое отделение (КГХ)	ДНЕВНИК Осмотр совместно с зав. клиники Скиданенко В.В. Т-36.8С, АД-130/80мм рт. ст. Пульс-83 в мин. Состояние к удовлетворительному. Сознание ясное. Жалобы на слабость, боли в области оперативного вмешательства. Объективно: кожные покровы бледноватые, умеренной влажности, тургор снижен. Язык чистый, влажный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот округлой формы, в акте дыхания участвует равномерно, не вздут, мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области (в области послеоперационной раны). Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика активная. Стула не было, диурез сохранен. Проведена перевязка, швы спокойны, без признаков воспаления, обработаны. Резиновый дренаж заменен. Повязки незначительно промокали серозно-геморрагическим отделяемым. Асептическая повязка. Планируется УЗИ контроль 07.03.17 Врач: Хирург Марьин С.В.
Ультразвуковое исследование гепатобиллиарной зоны
Пациент: Кожемякина Лидия Александровна № Карты: 17/004177
Дата рождения: 17.03.1928, возраст: 88
Адрес:обл. Томская, г. Томск, ул. Елизаровых д.48 корп.2 кв.34
дата исследования: 07.03.2017

время исследования: 09:43
Аппарат: TOSHIBA Aplio MX SSA-780A

ПРОТОКОЛ

Печень на 1-2 см выступает из - под края реберной дуги.
КВР правой доли печени 165 мм. Ткань обычной эхогенности, структура однородная.
Воротная вена D 10 мм. Холедох D 5 мм.
Желчные протоки не расширены, сосудистый рисунок не изменен.
Желчный пузырь удален. В проекции ложа желчного пузыря определяется жидкостное образование неправильной формы 95х37 мм, по периферии ткань утолщена до 13 мм, повышенной эхогенности.
Поджелудочная железа видна фрагментами из- за метеоризма. Ткань повышенной эхогенности, структура неоднородная. Вирсунгов проток не расширен.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Признаки п/о гематомы. Состояние после холецистэктомии. Гепатомегалия. Диффузные изменения поджелудочной железы. Метеоризм.

Врач: Фомина С.В.(_______________)

 

Банщикова З.А.

 

Дата 09.03.2017 10:00 Отделение госпитализации: Хирургическое отделение (КГХ)

ДНЕВНИК Т 36,7 °С Пульс 78 уд.мин. АД 130/70 мм рт.ст. Состояние ближе к удовлетворительному. Сохраняются жалобы на умеренный дискомфорт в правом подреберье, слабость, боли в эпигастральной области, жидкий частый стул. Объективно: Кожные покровы нормальной окраски. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, умеренно вздут, определяется болезненность в правом подреберье, области эпигастрия, надлобковой области. Печень не увеличена, желчный пузырь не пальпируется. Перитонеальных симптомов нет. Периферических отеков нет. Стула не было, газы отходят, мочеиспускание учащенное, маленькими порциями. Продолжена консервативная терапия. Врач: Хирург Катюха Л.В.

Операция: ______ плановая Эндоскопическая ретроградная папиллосфинктеротомия

Карта стационарного больного кл0000180 - 342
Дата и время операции: 02.03.2017 16:49
Ф.И.О. больного: Банщикова Зоя Александровна, возраст 77 лет
Диагноз до операции: ЖКБ.
Обезболивание: М/А
Длительность операции: 210 мин
Описание операции: Аппарат введен в просвет ДПК. На момент осмотра в просвете желчь. Слизистая с лимфостазом. Продольная складка выбухает, высотой до 2,5см, шириной 2,0см. БСД цилиндрической формы, устье 0,3см. С учетом высоких показателей общего билирубина (138 мкмоль/л.) решено сделать ЭПСТ. Игольчатым электродом для предварительного резания рассечена крыша БСД. Затем рассечен терминальный отдел холедоха. Получена порция желчи. Папиллотомом типа Демпленга произведена канюляция БСД. В смешенном режиме произведена резка, отмывание, промывание физиологическим раствором.
Отмечается активное поступление желчи.

 

Опер.: _________ Иваненков Р.Е. О/С: _________ Иванова Н.А.

Ассистент:_________ Полторацкий А.Н.

 

Диагноз после операции: ЖКБ. Состояние после ЭПСТ.

Первичный осмотр в стационаре лечащим врачом

Ф.И.О пациента: Банщикова Зоя Александровна

Дата: 01.03.2017 17:50

Жалобы: желутшность кожных покровов и слизистых, на вздутие живота, боли в брюшной полости, повышение температуры тела до 38, темную мочу

Анамнез болезни: Больной себя считает с 25.02.17, когда возникли жалобы на желутшность кожных покровов и слизистых, на вздутие живота, боли в брюшной полости, повышение температуры тела до 38, темную мочу, лечение не получала. В связи с ухудшением состояния вызвала бригаду скорой помощи, госпитализирована в ГХК СибГМУ.

Анамнез жизни: Физическое развитие и половое созревание протекали соответственно полу и возрасту.
Венерические, острозаразные, нервно-психические, онкологические заболевания, ТБК, гепатиты, ВИЧ, диабет отрицает. В анамнезе операции: по поводу миомы матки в возрасте 45 лет, по поводу правосторонней паховой грыжи 5 лет назад, по поводу травмы головы от 1996 г.
Социально-бытовые условия жизни, питание удовлетворительные.
Злоупотребление алкоголем, курение, употребление наркотических веществ отрицает.
Наличие в анамнезе профессиональных вредностей отрицает.
Аллергологический анамнез: не отягощен; непереносимость лекарственных препаратов отрицает
Семейный анамнез: не отягощен.

Анамнез ВТЭ: В выдаче листа нетрудоспособности, со слов больного, не нуждается

Объективный статус: Общее состояние больного: средней степени тяжести. Сознание: ясное, полное Температура 36,6° С Пульс 80 ударов в 1 минуту ЧДД 17 в 1 минуту
Кожные покровы: Кожные покровы незначительно желтушные, умеренной влажности, тургор достаточный.
Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, распределена равномерно, отеков нет
Слизистые: Видимые слизистые чистые, желтушные, умеренно увлажнены.
Ротовая полость (состояние зубов, миндалин, языка): Язык обычной окраски, влажный, обложен белым налетом. Миндалины не увеличены, зев спокоен.
Лимфатические узлы: не увеличены
Опорно-двигательный аппарат (мышцы, суставы, кости): Мышцы развиты достаточно, тонус нормальный. Суставы обычной конфигурации, движения выполняет в полном объеме, безболезненны, кожные покровы над ними не изменены. Кости без деформаций.
Шея (состояние щитовидной железы, сосудов): щитовидная железа не увеличена. Патологической пульсации сосудов шеи не выявлено.
Грудная клетка (строение грудной клетки): цилиндрическая, межреберные промежутки не расширены.
Исследование легких (данные перкуссии, аускультации): Перкуторный звук над легкими не изменен. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Данные исследования сердечно-сосудистой системы: Сердечные тоны приглушены, ритмичные.
Пульс удовлетворительного напряжения и наполнения, пульсовая волна правильной формы, 80 ударов в мин., одинаков на обеих руках, сосудистая стенка эластичная, пульсация на артериях нижних конечностей удовлетворительная.
Почки и мочевыводящие пути: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Исследование брюшной полости (печень, желудок, толстый и тонкий кишечник, селезенка): см. St. localis.

Локальный статус: Живот обычных размеров и формы, симметричен, симметрично участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, умеренно вздут, определяется умеренная болезненность в правом подреберье, незначительная болезненность в эпигастрии, слабоположительны симптомы холецистита Ортнера, Кера, Мерфи. Желчный пузырь не пальпируется. В остальных отделах живот безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Нижний край печени по краю реберной дуги, эластичный, ровный, гладкий. Толстый кишечник пальпируется в виде ровного, гладкого, эластичного безболезненного тяжа, незначительно вздут. Поджелудочная железа не пальпируется. Зоны Шоффара, Губергрица безболезненны. Желудок, селезенка не пальпируются. Перистальтика выслушивается.

Диагноз при поступлении: K83.1 Закупорка желчного протока
Обоснование диагноза: Диагноз выставлен на основании жалоб, данных анамнеза, результатов объективного и параклинических исследований

Диагноз: K83.1 ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Механическая желтуха.

План обследования: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, свертывающая система крови, ЭКГ, УЗИ, Рентгенография, ЭФГДС, консультация терапевта

Рекомендации: Больная госпитализирована, назначена консервативная терапия. Больная осмотрена ответственным хирургом Куртсеитовым Н.Э., тактика ведения согласована.

 

Врач:________________ Хирург Шведова М.В.

Лечение согласовано: ________________Скиданенко В.В.

 

Ультразвуковое исследование почек

Пациент: Банщикова Зоя Александровна № Карты: 17/010188

Дата рождения: 03.11.1939, возраст: 77

Адрес:обл. Томская, г. Томск, п. Светлый д.8 кв.59

дата исследования: 02.03.2017

время исследования: 13:04
Аппарат: TOSHIBA Aplio MX SSA-780A

ПРОТОКОЛ

Почки лёжа расположены обычно,контуры неровные, четкие. Дыхательная подвижность сохранена с обеих сторон.
Размеры правой почки 103х53 мм. Толщина паренхиматозного слоя 14-18 мм, неоднороден по структуре, плохо дифференцируется от почечного синуса.
Размеры левой почки 100х50 мм. Толщина паренхиматозного слоя 14-16 мм, неоднороден по структуре, плохо дифференцируется от почечного синуса.
С обеих сторон в почечных синусах определяются жидкостные образования неправильной формы, максимальное справа 15х7 мм, слева 31х16 мм.
Структура почечных синусов неоднородная.
Полостные структуры не расширены.
Конкременты не определяются.
В вертикальном положении левая почка на 1,5 см ниже уровня 12 ребра.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Диффузные изменения паренхимы почек и почечных синусов. Парапельвикальные кисты с обеих сторон. Опущение левой почки.

Врач: Селиванова В.С.(_______________)

ПРОТОКОЛ

При контрольном УЗ-исследовании сохраняются признаки биллиарной гипертензии: внутрипеченочные сегментарные протоки Д до 3,5мм, долевые Д до 6мм, холедох Д 6мм.
Желчный пузырь 102х34мм, стенка утолщена до 4мм, определяется её двуконтурность, содержимое неоднородное за счёт взвеси и конкрементов Д мах. 5мм.
Эхоструктура печени прежняя, КВР 155мм.
Поджелудочная железа повышенной эхогенности, неоднородная: головка 25мм, тело 17мм, хвост 24мм. Вирсунгов проток не расширен.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Гепатомегалия. Диффузные изменения печени и поджелудочной железы. Признаки хронического холецистита (обострение?). Признаки биллиарной гипертензии.

Врач: Селиванова В.С.(_______________)

Эзофагогастродуоденоскопия

Пациент: Банщикова Зоя Александровна № Карты: 17/010188

Дата рождения: 03.11.1939, возраст: 77

Адрес:обл. Томская, г. Томск, п. Светлый д.8 кв.59

дата исследования: 09.03.2017

время исследования: 12:12

 

ПРОТОКОЛ

Пищевод свободно проходим,слизистая ровная,гладкая,на уровне н/3 пищевода определяется нежная кольцевидная мембрана,существенно не суживает просвет пищевода, расположено выше Z линии на 4 см.Зона переходного эпителия не смещена,кардия смыкается не полностью,в зоне кардии,по передней полуокружности,определяется полип 3 тип D= 3 мм.Биопсия 2 фр.(фл.N2).Желудок расправился равномерно,содержимое - концентрированная желчь в большом количестве.Складки ж-ка эластичны.На границе в/3 и с/3 тела желудка определяются 2 язвы, расположены почти рядом.Язвенный дефект расположенный проксимальнее имеет размеры 10х6 мм., покрыт фибрином.,ниже расположенная язва имеет размеры 8х3 мм.,покрыта фибрином.имеются признаки краевой эпителизации.Биопсия из язв 4 фр.(фл.N1),ткань эластична.Слизистая желудка истончена,в антральном отделе определяются рассеянные плоские эрозии. Привратник смыкается.Луковица не деформирована. Слизистая ДПК умеренно отечна, с м/точечными лимфостазами,перистальтика кишки усилена,в просвете концентрированная желчь.БДС не виден.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Умеренная стриктура н/3 пищевода (кольцевидная мембрана). Функц. нед-сть кардии.Полип 3 тип зоны кардии.Язвы тела желудка.Эрозивный антральный гастрит на фоне атрофии слизистой.Дуоденит.Дискинезия ДПК.Состояние после ЭПСТ.
Рекоменд. плановый э/контроль.

Врач: Полторацкий А.Н.(_______________)

 

 

Первичный осмотр в стационаре лечащим врачом

Ф.И.О пациента: Винокурова Алевтина Александровна

Дата: 07.03.2017 14:35

Жалобы: На боли в правом подреберье, эпизастрии и умеренные били в левом подреберье, сухость во рту, слабость.

Анамнез болезни: Считает себя больной на протяжении нескольких лет. Около недели назад на фоне нарушения диеты появился дискомфорт в правом подреберье, периодически повышалась АД. 06.03.17г. боли усилились, ночью не могла уснуть, появились боли в эпигастрии и левом подреберье. Самостоятельно ничего не принимала. 07.03.17г вызвала БСМП, и была доставлена в дежурный хирургический стационар КГХ СибГМУ.

Анамнез жизни: Tbc, lues, другие инфекционные заболевания, болезни обмена отрицает. Пищевых и других непереносимостей не отмечает. Травм не было. Операции: Мастэктомия слева в 2011г.; Оварэктомия с обеих сторон в 2013г. Росла и развивалась согласно возрасту. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Аллергию на лекарственные препараты отрицает.
Страдает АГ. Постоянно принимает индопамид, веропамил, эналоприл.
Страдает бронхиальной астмой. Принимает беродуал в виде инголяции.
СД и другие хронические заболевания отрицает.

Анамнез ВТЭ: Не работает. Больничный лист не требуется.

Объективный статус: Состояние средней степени тяжести. t-36,8С. Сознание полное. Положение пациентки вынужденное, преимущественно на левом боку. Выражение лица осмысленное.
Кожа обычной окраски, тургор достаточный. Склеры белые, блестящие.
Подкожный жировой слой развит избыточно, отеков нет. Тип телосложения гиперстенический.
Язык покрыт белым налётом, сухой. Миндалины не увеличены. Периферические лимфатические: поднижнечелюстные увеличены.
Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично. Тонус мышц сохранен, сила сохранена.
Щитовидная железа эластичная, визуально и пальпаторно не увеличена, безболезненна.
Грудная клетка: состояние после мастэктомии слева, над областью сердца не деформирована. Верхушечный толчок ослаблен. Дыхание везикулярное ослабленное над всеми отделами, хрипов нет. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается. Патологической венозной сети на груди и животе не обнаружено. Сердечные тоны ритмичные, приглушены, АД = 140/90 мм рт ст. Ps=76 уд/мин., удовлетворительного наполнения, напряжения, патологические тоны и шумы не выслушиваются. Пульсация периферических артерий сохранена.
Почки не пальпируются, Поколачивание в их проекции безболезненно с обеих сторон. Отеков нижних конечностей нет.
Мочеиспускание свободное, безболезненное

Локальный статус: Живот округлой форм, симметричен, участвует в акте дыхания, несколько щадит правое подреберье. Перистальтика удовлетворительная. Перкуторно притупление в отлогих местах не определяется. При пальпации болезненна в правом подреберье, эпигастрии и левом подреберье, умеренно болезненна в мезогастрии. Печень по краю реберной дуги, край ровный, гладкий, болезненный, пузырные симптомы Ортнера, Мерфи, Курвуазье, Кера положителены, Мюсси отрицательный. Поджелудочная железа не пальпируется, болезненна в зоне Шоффара, Губергрица, пульсация брюшной аорты ослабленно. Перитонеальные симптомы (Воскресенского, Щеткина-Блюмберг) отрицательны. Ободочная кишка пальпируется на всем протяжении, эластичной консистенции, подвижна, безболезненная.

Диагноз при поступлении: K80.0 Камни желчного пузыря с острым холециститом
Обоснование диагноза: Диагноз выставлен на основании жалоб, анамнеза, объективного обследования, лабораторных и инструментальных данных.

Диагноз: K85.1 Острый билиарный панкреатит.

План обследования: В порядке исследования выполнено: 07.03.17г:
ОАК: Гемоглобин 124 г/л; Количество эритроцитов 4,3 10^12/л; Количество тромбоцитов 479 10^9/л;
Количество лейкоцитов 10,9 10^9/л; Гематокрит 36 %.
БхАК: Уровень глюкозы в крови 5,4 ммоль/л; Билирубин общий 10,1 мкмоль/л; Билирубин прямой 0 ммоль/л; АСТ 27 ед/л; АЛТ 24 ед/л; Мочевина 5,3 ммоль/л; Креатинин 81 мкмоль/л; Амилаза крови 39 ед/л.
ОАМ: не удалось получить.
ЭФГДС: ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Диффузная атрофия слизистой желудка.
Рентгенография ОБП: Заключение: свободного газа в брюшной полости, патологических уровней жидкости не определяется. Аэроколия.Копростаз.
Рентгенография ОГК: Заключение: Инфильтративных, очаговых теней не определяется. Пневмофиброз.Увеличение левого желудочкаАтеросклероз аорты.
состояние после мастэктомии справа.Правосторонний сколиоз ГОП, клиновидная деформация тела Th11(компрессионный перелом)
УЗИ ОБП: ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Крупный желчный пузырь. Холецистолитиаз. Гепатомегалия. Диффузные изменения поджелудочной железы.
ЭКГ: без признаков острой патологии.

Рекомендации: Консервативное лечение: инфузионн-дезинтоксикационная терапия, а/б, гемостатическая терапия.
Тактика согласована с ответственным хирургом Марьиным С.В.

 

Врач:________________ Хирург Неделя О.А.

Лечение согласовано: ________________Скиданенко В.В.

Ультразвуковое исследование гепатобиллиарной зоны

Пациент: Винокурова Алевтина Александровна № Карты: ФД0004330

Дата рождения: 28.03.1941, возраст: 75

Адрес:634000, обл. Томская, г. Томск, пр-кт. Фрунзе д.131 кв.25

дата исследования: 09.03.2017

время исследования: 09:19
Аппарат: Toshiba Aplio MX

ПРОТОКОЛ

При контрольном исследовании
Сегментарные желчные протоки не расширены.
Желчный пузырь 125х40 мм, признаков острого воспаления нет.
Поджелудочная железа без признаков острого воспаления.

В брюшной полости и сальниковой сумке свободной жидкости не выявлено.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Картина без отрицательной динамики.

 

 

Пациент: Ковыряхин Ю.А.

 

Дата 09.03.2017 10:00 Отделение госпитализации: Хирургическое отделение (КГХ)

ДНЕВНИК Больной получен для ведения. Состояние средней степени тяжести, жалобы: на пожелтение кожных покровов, на боли в верхней половине живота. Температура тела в норме. Гемодинамика стабильная АД 130/75 мм.рт.ст. Кожные покровы и склеры желтушные. Язык влажный, обложен белым налетом. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, не вздут. Стула не было, газы отходят. Диурез свободный, безболезненный, достаточный. Периферических отеки: голени умеренно отечные. Консервативное лечение продолжено. УЗИ органов брюшное полости. МРТ панкреатодуоденальной зоны. Врач: Хирург Катюха Л.В.

 

Пациент: Ковыряхин Ю.А.

 

Дата 08.03.2017 07:00 Отделение госпитализации: Хирургическое отделение (КГХ)

ДНЕВНИК Состояние средней степени тяжести, жалобы прежние. Температура тела в норме. Гемодинамика стабильная АД 135/75 мм.рт.ст. Кожные покровы и склеры желтушные. Язык влажный, обложен белым налетом. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, не вздут. Стула не было, газы отходят. Диурез свободный, безболезненный, достаточный. Периферических отеков нет. Консервативное лечение продолжено согласно листу назначений. Врач: Хирург Пидчаша В.А.

Первичный осмотр в стационаре лечащим врачом

Ф.И.О пациента: Ковыряхин Юрий Анатольевич

Дата: 07.03.2017 14:45

Жалобы: на желтушность кожных покровов и склер, темную мочу, боли в эпигастрии, больше справа.

Анамнез болезни: Больным себя считает на протяжении последних 10 дней, когда больной начал отмечать боли в эпигастрии, больше справа. На протяжении последних 4 дней отмечает потемнение мочи. За медицинской помощью не обращался, лечения не получал. Около 3 дней заметил желтушность кожных покровов и склер, усиление болей в эпигастрии, в связи с чем вызвал бригаду скорой помощи, доставлен в ГХК СибГМУ, после консультации инфекциониста, который инфекционную патологию исключил, госпитализирован для обследования и лечения.

Анамнез жизни: Физическое развитие и половое созревание протекали соответственно полу и воз-расту. Венерические, острозаразные, онкологические заболевания, ТБК, гепатиты, ВИЧ, СД в анамнезе отрицает. Травмы в анамнезе отрицает. Операции протезирование митрального клапана от 2005года по поводу Ревматической болезни сердца. ОНМК от 2005 года. Принимает постоянно Варфарин под контролем МНО.
Социально-бытовые условия жизни, питание удовлетворительные.
Злоупотребление алкоголем, курение, употребление наркотических веществ отрицает.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Профессиональный анамнез: не отягощен, в настоящее время на пенсии.
Семейный анамнез: не отягощен.

Объективный статус: Общее состояние больного: средней степени тяжести.
Сознание: ясное, полное
Температура 36,60 С Пульс 83 ударов в 1 минуту ЧДД 17 в 1 минуту
Кожные покровы: желтушной окраски, несколько суховаты, тургор снижен, теплые
Подкожно-жировая клетчатка: развита достаточно, распределена равномерно, отеков нет
Слизистые: Видимые слизистые чистые, желтушной окраски, умеренно увлажнены.
Ротовая полость (состояние зубов, миндалин, языка): Язык обычной окраски, влаж-ный, обложен белым налетом. Миндалины не увеличены, зев спокоен. Желтушность уздеч-ки языка.
Лимфатические узлы: не увеличены
Опорно-двигательный аппарат (мышцы, суставы, кости): Мышцы развиты достаточ-но, тонус достаточный. Суставы обычной конфигурации, движения выполняет в полном объеме, безболезненны, кожные покровы над ними не изменены. Кости без деформаций.
Шея (состояние щитовидной железы, сосудов): щитовидная железа не увеличена. Па-тологической пульсации сосудов шеи не выявлено.
Грудная клетка (строение грудной клетки): цилиндрическая, межреберные промежут-ки не расширены.
Исследование легких (данные перкуссии, аускультации): Перкуторный звук над лег-кими не изменен, дыхание везикулярное, хрипов нет.
Данные исследования сердечно-сосудистой системы: Сердечные тоны приглушены, ритмичные.
Пульс удовлетворительного напряжения и наполнения, пульсовая волна правильной формы, 83 ударов в мин., одинаков на обеих руках, сосудистая стенка эластичная, пульса-ция на артериях нижних конечностей удовлетворительная.
Почки и мочевыводящие пути: симптом поколачивания отрицательный с обеих сто-рон, мочеиспускание свободное, безболезненное. Почки, мочевой пузырь не пальпируются.
Исследование брюшной полости (печень, желудок, толстый и тонкий кишечник, селезенка): См. St. localis.

Локальный статус: Живот увеличен за счет избыто, обе половины передней брюшной стенки сим-метрично участвуют в акте дыхания, незначительно вздут. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии, больше в правом подреберье. Нижний край печени не выступает из-под края реберной дуги, эластичный, ровный, гладкий. Желчный пузырь не пальпируется, симптомы острого холецистита отрицательны. Слепая, ободочная кишка при пальпации безболезненны, ровные, гладкие, эластичные, незначительно вздуты. Поджелудочная железа не пальпируется, зоны Шоффара, Губергрица безболезненны. Желудок, селезенка не пальпируются. Перистальтика выслушивается. Перитонеальных симптомов нет.

Диагноз при поступлении: K80.1 Камни желчного пузыря с другим холециститом
Обоснование диагноза: диагноз выставлен на основании объективных, параклинических данных

Диагноз: K80.1 ЖКБ.Острый калькулезный холецистит.Механическая желтуха.NEO головки поджелудочной железы?

План обследования: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, свертывающая система крови ЭКГ УЗИ Рентгенография ЭФГДС Консультация:терапевта

План лечения: Больной госпитализирован, назначена консервативная терапия, на 09.03.17 контроль лабораторных показателей. Записан 13.03.17 на КТ ОБП для уточнения диагноза.
Больной осмотрен ответственным хирургом Марьиным С.В., тактика ведения согласована.

 

Врач:________________ Хирург Пидчаша В.А.

Лечение согласовано: ________________Скиданенко В.В.

 

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)

Пациент: Ковыряхин Юрий Анатольевич № Карты: 17/008597

Дата рождения: 29.06.1963, возраст: 53

Адрес:обл. Томская, г. Томск, ул. Некрасова д.40 кв.8

дата исследования: 09.03.2017

время исследования: 10:03
Аппарат: Toshiba Aplio MX

ПРОТОКОЛ

При контрольном исследовании
Печень не выступает из - под края реберной дуги.
КВР правой доли печени 190 мм. Поверхность ее ровная. Ткань печени повышенной эхогенности, структура однородная. Сосудистый рисунок сохранен.
Воротная вена 10 мм. Холедох 6 мм. Средняя печеночная вена 24 мм. НПВ 47 мм.
Сегментарные желчные протоки не расширены.
Желчный пузырь 80х55 мм, форма его правильная. Стенки утолщены, гиперэхогенные, наружный контур четкий, содержимое неоднородное за счет замазкообразной желчи.
Поджелудочная железа видна четко, с ровными четкими контурами, головка 38 мм, тело 23 мм, хвост 28 мм. Ткань незначительно повышенной эхогенности, структура выраженно диффузно разнородная. Вирсунгов проток не расширен.
Селезенка 113х47 мм, обычной эхогенности, однородной структуры.

В брюшной полости небольшое количество свободной жидкости

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Признаки острого панкреатита. Асцит. Гепатомегалия. Диффузные изменения печени (характерные для НК по большому кругу).
Изменения желчного пузыря могут соответствовать хроническому процессу, м.б. связаны с основным заболеванием.

ПРОТОКОЛ

В левой плевральной полости свободная жидкость объем примерно 30-50 мл, справа жидкости не выявлена.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Гидроторакс слева.

Врач: Перова Т.Б.(_______________)

 

Толстокишечная эндоскопия

Пациент: Кучияк Любовь Прокопьевна № Карты: 16/027516

Дата рождения: 27.02.1955, возраст: 62

Адрес:634021, обл. Томская, г. Томск, ул. Салтыкова-Щедрина д.48 кв.113

дата исследования: 09.03.2017

время исследования: 12:16

 

ПРОТОКОЛ

Перианальная область без особенностей. В просвете анального жома увеличенные внутреннии и наружные геморроидальные узлы, расположенные в типичных местах. Узел расположенный на 3 часах, в положении на левом боку имбибирован кровью. Выполнена тотальная колоноскопия. Просвет толстой кишки на всем протяжении свободно проходим. Сигмовидная кишка удлинена, мобильная.Слизистая на всем протяжении розового цвета, блестящая. Гаустрация симметричная. Купол слепой кишки обычной формы. Илеоцекальный угол не деформирован.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Хронический комбинированный геморрой. Долихосигма.

Врач: Лукьянов И.В.(_______________)

Г.Томск,Московский тракт, 2

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ЭОС типа S1S2S3. Синусовая тахикардия с ЧСС 92 уд/мин. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Небольшие изменения миокарда левого желудочка. Неспецифические изменения ST-T во всех отведениях.

Врач: Шкода Ю.Н. (_____________)

 

ОСМОТР КОНСУЛЬТАЦИЯ (Терапевт)

ФИО ПАЦИЕНТА: Кожемякина Лидия Александровна

ЖАЛОБЫ: на слабость, боли в правом подреберье, учащенное сердцебиение, периодически, повышение АД до 160-170\100 мм рт ст.

АНАМНЕЗ: В анамнезе длительно ИБС. приступы стенокардии купирует нитроглицерином.
Принимала бисопролол 5 мг, сиднофарм 1т -2 -3 раза в день
3.03.17 лапароскопическая холецистэктомия по поводу гангрезного холецистита, после операции отмечает усиление слабости, одышки, сохраняются боли в животе.
В ОАК увеличился лейкоцитоз до 52.5, сдвиг влево до бластных клеток 1 в п\зр, метамиелоциты 6, миелоциты 2, палочки 15.

ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР: t= 37,2 C, АД 140/90 мм.рт.ст., Ps 98 в минуту, ЧД 18 в минуту,
СОСТОЯНИЕ: средней тяжести.
В сознании, продуктивному контакту доступна. Кожные покровы бледные, периферические л\у не увеличены. Язык обложен белым налетом. Дыхание везикулярное, в нижних отделах ослабленно, единичные влажные хрипы на этом фоне. Тоны сердца приглушены, тахикардия.
Живот мягкий умеренно болезненный в правой эпигастральной обл, печень +3 см из под реберной дуги, плотная, болезненная.
Отеков нет.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Учитывая изменения в ОАК(Лейкоцитоз, сдвиг влево до бластов) необходима консультация гематолога для исключения Хронического миелолейкоза.
Соп: ИБС: Стенокардия напряжения ФК 3 ХСН 2А ФК3
Гипертоническая болезнь 3ст. Степень АГ 1ст. ГЛЖ. дислипидемия. Риск 4

ЛЕЧЕНИЕ: Контроль АД, ЭКГ в динамике!
конкор кор 2.5 мг 1 р в д
нитросорбид 10 мг -3 р в д
эналаприл 5мг 2 р в д
диувер 5 мг 1 р в д утро

ДАТА: 09.03.2017 ВРАЧ: Дубакова Т.В.

Дата 06.03.2017 09:35 Отделение госпитализации: Хирургическое отделение (КГХ)	ДНЕВНИК Осмотр совместно с зав. клиники Скиданенко В.В. Т-36.8С, АД-130/80мм рт. ст. Пульс-83 в мин. Состояние к удовлетворительному. Сознание ясное. Жалобы на слабость, боли в области оперативного вмешательства. Объективно: кожные покровы бледноватые, умеренной влажности, тургор снижен. Язык чистый, влажный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот округлой формы, в акте дыхания участвует равномерно, не вздут, мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области (в области послеоперационной раны). Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика активная. Стула не было, диурез сохранен. Проведена перевязка, швы спокойны, без признаков воспаления, обработаны. Резиновый дренаж заменен. Повязки незначительно промокали серозно-геморрагическим отделяемым. Асептическая повязка. Планируется УЗИ контроль 07.03.17 Врач: Хирург Марьин С.В.
Ультразвуковое исследование гепатобиллиарной зоны
Пациент: Кожемякина Лидия Александровна № Карты: 17/004177
Дата рождения: 17.03.1928, возраст: 88
Адрес:обл. Томская, г. Томск, ул. Елизаровых д.48 корп.2 кв.34
дата исследования: 07.03.2017

время исследования: 09:43
Аппарат: TOSHIBA Aplio MX SSA-780A

ПРОТОКОЛ

Печень на 1-2 см выступает из - под края реберной дуги.
КВР правой доли печени 165 мм. Ткань обычной эхогенности, структура однородная.
Воротная вена D 10 мм. Холедох D 5 мм.
Желчные протоки не расширены, сосудистый рисунок не изменен.
Желчный пузырь удален. В проекции ложа желчного пузыря определяется жидкостное образование неправильной формы 95х37 мм, по периферии ткань утолщена до 13 мм, повышенной эхогенности.
Поджелудочная железа видна фрагментами из- за метеоризма. Ткань повышенной эхогенности, структура неоднородная. Вирсунгов проток не расширен.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Признаки п/о гематомы. Состояние после холецистэктомии. Гепатомегалия. Диффузные изменения поджелудочной железы. Метеоризм.

Врач: Фомина С.В.(_______________)

 

Банщикова З.А.

 

Дата 09.03.2017 10:00 Отделение госпитализации: Хирургическое отделение (КГХ)

ДНЕВНИК Т 36,7 °С Пульс 78 уд.мин. АД 130/70 мм рт.ст. Состояние ближе к удовлетворительному. Сохраняются жалобы на умеренный дискомфорт в правом подреберье, слабость, боли в эпигастральной области, жидкий частый стул. Объективно: Кожные покровы нормальной окраски. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, умеренно вздут, определяется болезненность в правом подреберье, области эпигастрия, надлобковой области. Печень не увеличена, желчный пузырь не пальпируется. Перитонеальных симптомов нет. Периферических отеков нет. Стула не было, газы отходят, мочеиспускание учащенное, маленькими порциями. Продолжена консервативная терапия. Врач: Хирург Катюха Л.В.

Операция: ______ плановая Эндоскопическая ретроградная папиллосфинктеротомия

Карта стационарного больного кл0000180 - 342
Дата и время операции: 02.03.2017 16:49
Ф.И.О. больного: Банщикова Зоя Александровна, возраст 77 лет
Диагноз до операции: ЖКБ.
Обезболивание: М/А
Длительность операции: 210 мин
Описание операции: Аппарат введен в просвет ДПК. На момент осмотра в просвете желчь. Слизистая с лимфостазом. Продольная складка выбухает, высотой до 2,5см, шириной 2,0см. БСД цилиндрической формы, устье 0,3см. С учетом высоких показателей общего билирубина (138 мкмол