Топография забрюшинного пространства.

Глубже мышц латерального и медиального отделов поясничной области располагается поперечная фасция (fascia transversalis), являющаяся частью общей круговой фасции живота fascia endoabdominalis. В латеральном отделе области она покрывает переднюю (глубокую) поверхность апоневроза поперечной мышцы, а в медиальном отделе покрывает спереди m. quadratus lumborum. Здесь эта фасция называется fascia quadrata. Между ней и квадратной мышцей проходят вверху в косом направлении п. subcostalis, а внизу nn. iliohypogastricus и ilioinguinalis. Ближе к позвоночнику fascia endoabdominalis переходит на m. psoas major — здесь она называется fascia psoatis.

Клетчатка, заключенная во влагалище квадратной мышцы поясницы и большой поясничной мышцы, может служить путем распространения натечных абсцессов, развивающих­ся при туберкулезном поражении поясничных позвонков. По ходу поясничной мышцы гной может спуститься на бедро и достигнуть места прикрепления этой мышцы к малому вертелу (припухлость на передневнутренней поверхности бедра).

Fascia quadrata и fascia psoatis образуют две связки, переходящие одна в дру­гую и известные под названием arcus lumbocostalis medialis и lateralis. Выше этих сухожильных дуг между поясничной и реберной частью диа­фрагмы имеется щелевидный промежуток треугольной формы, где мышечные пучки диафрагмы выражены слабо или совсем отсутствуют, a fascia endoabdominalis и fascia endothoracica разрыхлены. Это самое слабое место в диафрагме называется trigonum lumbocostale (иначе — отверстием Бохдалека). Кроме того, в этом месте забрюшинная клетчатка почти вплотную подходит к плевре и заплевральной клетчатке, и, следовательно, гнойный воспалительный процесс может переходить с забрюшинной клетчатки на плевру.

Под внутрибрюшной фасцией (считая сзади) расположен первый слой забрюшинной клетчатки, иначе — собственно забрюшин­ная клетчатка (textus cellulosus retroperitonealis). Последняя является непосредственным продолжением предбрюшинной клетчатки переднебоковой стенки живота и внизу переходит в клетчатку малого таза, а вверху — в клетчатку поддиафрагмального пространства.

Насколько велико значение этого слоя клетчатки, видно из следующего. Известен случай, когда на почве брюшного тифа и язвенного поражения кишечника у больного об­разовались спайки между подвздошной кишкой и передней брюшной стенкой. Затем здесь сформировались кишечные свищи, сообщавшиеся в подвздошно-паховых областях с предбрюшинной клетчаткой и далее — забрюшинной клетчаткой правой половины живота. Вследствие этого кишечное содержимое стало проникать в забрюшинную клетчатку и, рас­пространяясь кверху, достигло отверстия Бохдалека в диафрагме, где отслаивало постепен­но париетальную плевру от диафрагмы и ребер. В результате в правой половине грудной полости образовался обширный мешок, стенками которого были отслоенная плевра и внутригрудная фасция, а внутри мешка было кишечное содержимое.

Забрюшинная клетчатка нередко служит местом образования забрюшинных гематом, возникающих при закрытой травме живота в результате повреж­дения сосудов забрюшинного пространства. В этом пространстве могут скоп­ляться значительные количества крови (до 3,5 л).

Кпереди от забрюшинной клетчатки находится забрюшинная фасция (fascia retroperitonealis). Она возникает в том отделе, где брюшина с боковой стенки живота переходит на заднюю; это место примерно соответст­вует латеральному краю colon ascendens и descendens.

У наружного края почки забрюшинная фасция расщепляется на два лист­ка, из которых один идет на заднюю поверхность жировой капсулы почки и называется fascia retrorenalis, другой — покрывает ее переднюю поверхность и называется fascia prerenalis. Таким образом, почка вместе с окружающей ее жировой клетчаткой оказывается заключенной в фасциальную сумку, которая называется наружной капсулой почки — capsula renis externa, s. fascia renalis. У нижнего полюса почки передний и задний листки этой кап­сулы связаны между собой перемычками, которые укрепляют капсулу снизу и тем самым до известной степени способствуют удержанию почки на месте. Пе­редний листок образует дупликатуру, в которой заключен надпочечник.

Книзу от почки fascia retroperitonealis образует футляр для мочеточника с окружающей его клетчаткой. У позвоночника забрюшинная фасция вплетает­ся во влагалище крупных сосудов (аорта, нижняя полая вена, почечные сосу­ды). Вверху она теряется в клетчатке между диафрагмой и печенью, а внизу — в клетчатке малого таза.

Таким образом, fascia retroperitonealis делит забрюшинное пространство на два отдела: 1) задний, в клетчаточной массе которого (textus cellulosus retro­peritonealis) располагаются аорта, нижняя полая вена, солнечное сплетение, ветви поясничного сплетения, начало грудного протока, лимфатические узлы; 2) передний, в котором расположены почки, надпочечники и мочеточники с окружающей их клетчаткой.

Под fascia retrorenalis (считая сзади) находится второй слой за­брюшинной клетчатки. Он окружает почку и мочеточник и называ­ется paranephron (околопочечная клетчатка, или жировая капсула почки — сарsula adiposa renis) и paraureterium (околомочеточниковая клетчатка). Paranephron и paraureterium составляют совершенно обособ-нный слой клетчатки, который книзу по мочеточнику достигает мочевого пузыря.

Кпереди от забрюшинной фасции, в частности от fascia prerenalis, распо-iается третий слой забрюшинной клетчатки. Он тянется оль и позади восходящей и нисходящей ободочных кишок и называется околободочной клетчаткой — paracolon.

БРЮШНАЯ АОРТА

Aorta abdominalis проходит по передней поверхности позвоночника, не­сколько влево от срединной линии, и делится на правую и левую общие под­вздошные артерии.

Кпереди от брюшной аорты лежат поджелудочная железа, восходящая часть двенадцатиперстной кишки и корень брыжейки тонкой кишки, а также левая почечная вена, справа — нижняя полая вена. Вдоль левого края аорты расположен поясничный отдел левого симпатического ствола.

По Н. И. Пирогову, между двумя листками брюшины, составляющими брыжейку тонких кишок, и передней поверхностью позвоночника образуется пространство треугольной формы. Оно имеет большое сходство с задним сре­достением грудной полости. В этом пространстве лежат аорта, нижняя полая вена, грудной проток, левый симпатический ствол, лимфатические узлы.

ВЕТВИ БРЮШНОЙ АОРТЫ

Truncus coeliacus расположен между внутренними ножками диафрагмы.

Он окружен узлами и ветвями солнечного сплетения, а также лимфатическим
сплетением. Спереди его прикрывает париетальная брюшина, образующая заднюю стенку сальниковой сумки. У тела поджелудочной железы чревный ствол делится на ветви (левая желудочная, общая печеночная и селезеночная артерии).

A. mesenterica superior в своем начальном отделе окружена венами, не­редко образующими венозный четырехугольник. Сторонами последнего являются: справа — нижняя полая вена, снизу — левая почечная вена, слева — надпочечная вена, сверху — анастомоз между надпочечной веной и нижней полой. На дальнейшем пути артерия покрыта поджелудоч­ной железой.

Аа. lumbales (в количестве четырех парных) отходят от аорты соответст­венно телам I—IV поясничных позвонков и проникают в щели, образованные телами позвонков и начальными пучками поясничных мышц.

НИЖНЯЯ ПОЛАЯ ВЕНА

Нижняя полая вена (v. cava inferior) образуется путем слияния двух vv. iliacae communes.

Нижняя полая вена лежит на позвоночнике несколько вправо от средин­ной линии. Кпереди от нее находятся корень брыжейки тонких кишок, ниж­няя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, головка поджелудочной железы, воротная вена (от нее нижняя полая вена отделена элементами брю­шины, ограничивающими сальниковое отверстие), заднс-нижняя поверхность печени. Под правым краем нижней полой вены располагается поясничный от­дел правого пограничного симпатического ствола. Справа нижняя полая вена примыкает к поясничной мышце, правому мочеточнику, внутреннему краю правой почки и правого надпочечника, слева — к аорте. Позади нижней полой вены проходит правая почечная артерия.

В области нижних поясничных позвонков нижняя полая вена тесно при­мыкает к аорте (располагаясь справа от нее); поднимаясь выше, вена посте­пенно уклоняется от аорты вправо и, пройдя fossa venae cavae печени, вступает в грудную полость через особое отверстие в диафрагме.