Схема взаимодействия субъектов медицинского страхования.

Взаимоотношения между работодателем (страхователем) и работником (застрахованным) по обязательному М.с. возникают на основании заключенного устно или письменно трудового договора.

Медицинская помощь в связи с острым заболеванием, при нахождении застрахованного вне исходной сферы его полиса, оплачивается из средств фонда обязательного М.с. территории, на которой эта помощь была оказана. Неэкстренное обращение будет оплачено при наличии у застрахованного направления из медицинского учреждения, с которым страховой организацией заключен договор. Израсходованные средства в бесспорном порядке взыскиваются с фонда обязательного М.с., оплатившим медицинскую помощь фонда обязательного М.с. той территории, которая представляет собой исходную сферу действия страхового медицинского полиса.
Если пациент нуждается (по объективным показаниям) в дорогостоящей медицинской помощи, не предусмотренной базовой программой М.с., то ее оплата производится территориальными органами управления здравоохранения из средств, специально выделяемых на эти цели. В системе добровольного М.с. застрахованный может обращаться за лечебно-профилактической помощью в любое медицинское учреждение и к любому врачу-специалисту (в т.ч. консультанту), с которым подписан договор страховой медицинской организацией.

СХЕМА: гражданин – застрахованное лицо – страхователь (работодатель или государство) – страховщик (страховая мед организация) – мед учреждение.

Права и обязанности страхователя при медицинском страховании. Права граждан в системе медицинского страхования.

Ст 9. Права и обязанности страхователя

Страхователь имеет право на: участие во всех видах медицинского страхования;
свободный выбор страховой организации; осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования; возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.

Предприятие-страхователь, кроме прав, перечисленных в части первой настоящей статьи, имеет право на: привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников.

Страхователь обязан: заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией; вносить страховые взносы в порядке, установленном настоящим Законом и договором медицинского страхования;в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан; предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию; зарегистрироваться в качестве страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования в порядке.

Ст 6.Права граждан РФ в системе мед страхования (в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1).

ГражданеРФимеютправона:обязательное и добровольное медицинское страхование; выбор медицинской страховой организации; выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства; получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса; предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования; возвратность части страховых взносов при добр вольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.
Нормы, касающиеся обязательного медицинского страхования, устанавливаемые настоящим Законом и принятыми в соответствии с ним нормативными актами, распространяются на работающих граждан с момента заключения с ними трудового договора.

Защиту интересов граждан осуществляют Советы Министров Российской Федерации и республик в составе Российской).