Общие принципы структуры неврологического диагноза

“Диагноз — врачебное заключение о сущности болезни и состоянии больного, выраженное в принятое медицинской терминологии и основанное на всестороннем систематиче­ском изучении больного” — так определяет значение терми­на “диагноз” Большая Советская Энциклопедия (т. 8, 1972, с. 223).

Современный неврологический диагноз должен отвечать целому ряду требований. Прежде всего, он должен быть общепонятным и в то же время индивидуальным в каждом конкретном случае, отражать особенности течения заболе­вания и особенности личности больного. Он должен быть сформулирован таким образом, чтобы структура его логи­чески определяла рациональную терапию, содержала ука­зание на прогноз, соответствовала требованиям врачебной экспертизы.

Однако врач, оформляя диагноз, иногда сталкивается с целым рядом методологических затруднений.

Как видно из приведенного выше определения термина “диагноз”, весьма важным является вопрос об употребле­нии тех или иных диагностических обозначений. Невроло­гическая терминология отличается особой сложностью, и это объясняется рядом причин. Недостаток знаний о приро­де некоторых заболеваний нервной системы и отсутствие однозначной точки зрения на тот или иной патологический процесс приводит к тому, что, во-первых, одно и то же со­стояние обозначают разными терминами, а во-вторых, в один и тот же термин часто вкладывают различное содер­жание, особенно если этот термин расплывчат и лишен кон­кретного клинического содержания (например, травмати­ческая энцефалопатия).

Так, при обследовании 10 больных с астено-невротическим синдромом климактерического генеза окончательный диагноз правильно был оформлен лишь у одного. В осталь­ных случаях были применены 9 разных обозначений, в част­ности, истерические реакции, невротическое состояние кли­мактерического характера, астенический синдром нейро-эндокринного происхождения и т.д. У 5 больных с остеохонд­розом поясничного отдела позвоночника, боковой грыжей диска LIV-V и раздражением корешка L5 были выставлены пять различных диагнозов: ишиас, люмбоишиалгия, ишиорадикулит спондилогенной природы, поясничный радикулоневрит, дискогенный пояснично-крестцовый радикулит.

Согласно требованиям приказа МЗ СССР № 4 от 03.01.52 г. (приложение 7), на первое место в диагнозе вы­носят основное заболевание, на второе — осложнение ос­новного заболевания и на третье—сопутствующие болезни. В построении диагноза ведущим является нозологический принцип, согласно которому диагноз должен отражать на­звание болезни (травмы), природу этой болезни (этиологи­ческий компонент диагноза), патологоанатомическое выра­жение (морфологический компонент диагноза), характер и степень нарушения деятельности отдельных физиологи­ческих систем.

Этиологический компонент диагноза характеризует осо­бенности нозологической формы болезни, связанные с ее природой; патогенетический компонент — особенности пато­генеза болезни и ее осложнения; морфологический — сущ­ность и локализацию патоморфологических изменений в ор­ганах и тканях, он может быть составной частью как при­жизненного, так и посмертного патологоанатомического диагноза; функциональный компонент отражает нарушение физиологических функций с количественной характери­стикой функциональной недостаточности по степеням (А.А. Кедров и соавт., 1977). При этом логически оправ­дан следующий порядок размещения элементов диагноза:

1) основное заболевание, травма; 2) этиология заболева­ния; 3) морфологическая и патогенетическая характеристи­ки процесса; 4) клинический синдром, осложнение основно­го заболевания; 5) топика процесса; 6) характер течения болезни; 7) стадия или период болезни; 8) степень компен­сации; 9) сопутствующие болезни.

В то же время необходимо отметить, что в эту схему развернутого диагноза в последнее время внесены некото­рые коррективы (И.П. Антонов, 1978; Е.В. Шмидт, 1983): на первое место в диагнозе выносят не основное заболева­ние, а клинический синдром. Это вызвано стремлением выделить определяющее, наиболее значимое патологическое состояние и сразу нацелить на соответствующую терапию. Например, у больного с церебральным атеросклерозом, ги­пертонической болезнью и развившимся инсультом на пер­вое место в диагнозе выносят инсульт. В других случаях изменение порядка расположения компонентов диагноза обусловлено соображениями статистики и учета. Так, если при остеохондрозе позвоночника с поражением корешков на первом месте в диагнозе стоит остеохондроз, возникают затруднения с исключением этих заболеваний из класса XIII “Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани” Международной классификации болезней (МКБ) 9-го пересмотра.

Такое изменение порядка расположения элементов диаг­ноза не противоречит положениям МКБ девятого пересмот­ра, где введена двойная система кодирования для опреде­ления диагностических описаний, которые содержат элемен­ты информации как о местном проявлении или осложнении, так и о более общем, основном болезненном процессе. В не­которых случаях эта система разрешает включать проявле­ния болезней, представляющие собой самостоятельную про­блему медицинской помощи, в классы, относящиеся к соот­ветствующим системам органов.