Хроническая обструктивная болезнь легких. ХОБЛ (J44)

Содержание

Общая информация

Классификация

Этиология и патогенез

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Диагностика

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

Осложнения

Лечение

Прогноз

Госпитализация

Хроническая обструктивная болезнь легких. ХОБЛ (J44)

Общая информация

Краткое описание

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - хроническое воспалительное заболевание, возникающее под воздействием различных факторов экологической агрессии, главным из которых является табакокурение. Протекает с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы легких, формированием эмфиземы.

ХОБЛ характеризуется частично обратимым и необратимым ограничением скорости воздушного потока. Заболевание вызывается воспалительной реакцией, отличающейся от воспаления при бронхиальной астме и существующей вне зависимости от степени тяжести заболевания.

ХОБЛ развивается у предрасположенных лиц и проявляется кашлем, продукцией мокроты и нарастающей одышкой. Заболевание имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и легочное сердце.

В настоящее время понятие "ХОБЛ" перестало быть собирательным. Из определения "ХОБЛ" исключено частично обратимое ограничение воздушного потока, связанное с наличием бронхоэктазов, муковисцидоза, посттуберкулезного фиброза, бронхиальной астмы.

Примечание. Конкретные подходы лечению ХОБЛ в данной подрубрике изложены в соответствии со взглядами ведущих пульмонологов РФ и могут в деталях не совпадать с рекомендациями GOLD - 2011 (Хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная - J44.9).

Классификация

Классификация степени тяжести ограничения скорости воздушного потока при ХОБЛ (основана на постбронходилатационном ОФВ1) у пациентов с ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70 (GOLD - 2011)

GOLD 1	Легкая	ОФВ1 ≥80% от должного
GOLD 2	Средней тяжести	50% ≤ ОФВ1< 80% от должного
GOLD 3	Тяжелая	30% ≤ ОФВ1 < 50% от должного
GOLD 4	Крайне тяжелая	ОФВ1<30% от должного

Клиническая классификация ХОБЛ по степени тяжести (применяется в случае невозможности динамического контроля за состоянием ОФВ1/ФЖЕЛ, когда стадия заболевания может приблизительно определяться на основании анализа клинических симптомов).

Стадия I. Легкое течение ХОБЛ: больной может не замечать, что у него нарушена функция легких; обычно (но не всегда) отмечаются хронический кашель и продукция мокроты.

Стадия II. Среднетяжелое течение ХОБЛ: на данной стадии больные обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой и обострением заболевания. Наблюдается усиление симптомов с одышкой, возникающей при физической нагрузке. Наличие повторных обострений влияет на качество жизни пациентов и требует соответствующей тактики лечения.

Стадия III. Тяжелое течение ХОБЛ: характеризуется дальнейшим увеличением ограничения воздушного потока, нарастанием одышки, частоты обострений заболевания, что влияет на качество жизни пациентов.

Стадия IV. Крайне тяжелое течение ХОБЛ: на данной стадии качество жизни больных заметно ухудшается, а обострения могут быть угрожающими для жизни. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение. Характерна крайне тяжелая бронхиальная обструкция при наличии дыхательной недостаточности. Как правило, парциальное давление кислорода в артериальной крови (РаО₂) менее 8,0 кРа (60 мм Hg) в сочетании (или без) с ростом РаСО₂ более 6,7 кРа (50 мм Hg). Возможно развитие легочного сердца.

Примечание. Стадия тяжести "0": Повышенный риск развития ХОБЛ: хронический кашель и продукция мокроты; воздействие факторов риска, функция легких не изменена. Данная стадия рассматривается в качестве предболезни, которая далеко не всегда переходит в ХОБЛ. Позволяет выявить больных на стадии риска и предупредить дальнейшее развитие заболевания. В современных рекомендациях стадия "0" исключена.

Тяжесть состояния без спирометрии также можно определить и оценивать в динамике согласно некоторым тестам и шкалам. Отмечена весьма высокая корреляция между спирометрическим показателями и некоторыми шкалами.

Этиология и патогенез

 

ХОБЛ развивается в результате взаимодействия генетических факторов и факторов окружающей среды.

Этиология

Факторы внешней среды:

- курение (активное и пассивное) - главный этиологический фактор развития заболевания;

- дым от сжигания биологического топлива для домашнего приготовления пищи - важный этиологический фактор в слаборазвитых странах;

- профессиональные вредности: органическая и неорганическая пыль, химические агенты.

Генетические факторы:

- недостаточность альфа1-антитрипсина;

- в настоящее время исследуется полиморфизм генов микросомальной эпоксидной гидролазы, витамин D-связывающего белка, ММР12 и других возможных генетических факторов.

Патогенез

Воспаление в дыхательных путях у пациентов с ХОБЛ представляет собой патологически усиленный нормальный воспалительный ответ дыхательных путей на длительно воздействующие раздражающие факторы (например, сигаретный дым). Механизм возникновения усиленного ответа в настоящее время не вполне понятен; отмечается, что он может быть обусловлен генетически. В ряде случаев наблюдается развитие ХОБЛ у некурящих лиц, однако природа воспалительного ответа у таких пациентов неизвестна. Вследствие окислительного стресса и избытка протеиназ в легочной ткани происходит дальнейшее усиление воспалительного процесса. Это в совокупности приводят к характерным для ХОБЛ патоморфологическим изменениям. Воспалительный процесс в легких продолжается и после прекращения курения. Обсуждается роль аутоиммунных процессов и персистирующей инфекции в продолжении воспалительного процесса.

Патофизиология

1. Ограничение скорости воздушного потока и "воздушные ловушки". Воспаление, фиброз и гиперпродукция экссудата в просвете мелких бронхов вызывают обструкцию. В результате этого возникают "воздушные ловушки" - препятствие для выхода воздуха из легких в фазу выдоха, а затем развивается гиперинфляция. Также образованию "воздушных ловушек" на выдохе способствует эмфизема, хотя она в большей степени связана с нарушениями газообмена, чем со снижением ОФВ1. Вследствие гиперинфляции, которая приводит к снижению объема вдоха (особенно при физической нагрузке), появляются одышка и ограничение переносимости физической нагрузки. Перечисленные факторы вызывают нарушение сократительной способности дыхательных мышц, что ведет к повышению синтеза провоспалительных цитокинов.
В настоящее время считают, что гипeринфляция развивается уже на ранних стадиях заболевания и служит основным механизмом возникновения одышки при нагрузке.

2. Нарушения газообмена приводят к гипоксемии и гиперкапнии и при ХОБЛ бывают обусловлены несколькими механизмами. Транспорт кислорода и углекислого газа в целом становится хуже по мере прогрессирования заболевания. Выраженная обструкция и гипeринфляция в комбинации с нарушением сократительной способности дыхательных мышц приводят к повышению нагрузки на дыхательные мышцы. Такое повышение нагрузки в сочетании со снижением вентиляции может приводить к накоплению углекислого газа. Нарушение альвеолярной вентиляции и уменьшение легочного кровотока обусловливают дальнейшее прогрессирование нарушения вентиляционно-перфузионного отношения (VA/Q).

3. Гиперсекреция слизи, которая приводит к хроническому продуктивному кашлю, является характерной особенностью хронического бронхита и не обязательно сочетается с ограничением скорости воздушного потока. Симптомы гиперсекреции слизи выявляются не у всех пациентов с ХОБЛ. При наличии гиперсекреции, она обусловлена метаплазией слизистой с увеличением количества бокаловидных клеток и размеров подслизистых желез, которая возникает в ответ на хроническое раздражающее действие на дыхательные пути сигаретного дыма и других вредных агентов. Гиперсекрецию слизи стимулируют различные медиаторы и протеиназы.

4. Легочная гипертензия может развиваться уже на поздних стадиях ХОБЛ. Ее появление связано с обусловленным гипоксией спазмом мелких артерий легких, который в конечном счете приводит к структурным изменениям: гиперплазии интимы и позднее гипертрофии/гиперплaзии гладкомышечного слоя.
В сосудах наблюдается дисфункция эндотелия и воспалительная реакция, сходная с реакцией в дыхательных путях.
Повышению давления в легочном круге также может способствовать обеднение легочного капиллярного кровотока при эмфиземе. Прогрессирующая легочная гипертензия может приводить к гипертрофии правого желудочка и в итоге к правожелудочковой недостаточности (легочному сердцу).

5. Обострения с усилением респираторных симптомов у пациентов с ХОБЛ могут быть спровоцированы бактериальной или вирусной инфекцией (или их сочетанием), загрязнением окружающей среды и неустановленными факторами. При бактериальной или вирусной инфекции у больных наблюдается характерное усиление воспалительного ответа. Во время обострения отмечается усиление выраженности гиперинфляции и "воздушных ловушек" в сочетании со сниженным экспираторным потоком, что обуславливает усиление одышки. Помимо этого, выявляется усугубление дисбаланса вентиляционно-перфузионного отношения (VA/Q), которое приводит к тяжелой гипoксемии.
Симулировать обострение ХОБЛ или усугублять его картину могут такие заболевания, как пневмония, тромбоэмболия и острая сердечная недостаточность.

6. Системные проявления. Ограничение скорости воздушного потока и особенно гипeринфляция отрицательно влияют на работу сердца и газообмен. Циркулирующие в крови воспалительные медиаторы могут способствовать потере мышечной массы и кахексии, а также могут провоцировать развитие или усугублять течение сопутствующих заболеваний (ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, нормоцитарной анемии, остеопороза, диабета, метаболического синдрома, депрессии).

Патоморфология

В проксимальных дыхательных путях, периферических дыхательных путях, паренхиме легких и легочных сосудах при ХОБЛ обнаруживаются характерные патоморфологические изменения:
- признаки хронического воспаления с увеличением количества специфических типов воспалительных клеток в разных отделах легких;
- структурные изменения, обусловленные чередованием процессов повреждения и восстановления.
По мере повышения степени тяжести ХОБЛ воспалительные и структурные изменения увеличиваются и сохраняются даже после прекращения курения.

Эпидемиология

Существующие сведения о распространенности ХОБЛ имеют значительные расхождения (от 8 до 19%), обусловленные различиями в методах исследования, диагностических критериях и подходах к анализу данных. В среднем распространенность расценивается приблизительно в 10% в популяции.

Факторы и группы риска

- курение (активное и пассивное) - главный и основной фактор риска; курение во время беременности может подвергать плод риску путем вредного воздействия на внутриутробный рост и развитие легких и, возможно, путем первичного антигенного воздействия на иммунную систему;
- генетические врожденные недостаточности некоторых ферментов и белков (наиболее часто - недостаточность антитрипсина);
- профессиональные вредности (органическая и неорганическая пыль, химические агенты и дым);
- мужской пол;
- возраст старше 40 (35) лет;
- социально-экономический статус (бедность);
- низкая масса тела;
- низкая масса тела при рождении, а также любой фактор, оказывающий неблагоприятное влияние на рост легких во время внутриутробного развития и в детском возрасте;
- бронхиальная гиперреактивность;
- хронический бронхит (особенно у молодых курящих людей);
- тяжелые респираторные инфекции, перенесенные в детском возрасте.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

При наличии кашля, выделения мокроты и/или одышки ХОБЛ следует предполагать у всех пациентов, имеющих факторы риска развития заболевания. Следует иметь в виду, что хронический кашель и продукция мокроты зачастую могут отмечаться задолго до развития ограничения воздушного потока, который приводит к одышке.
Если у пациента присутствует любой из перечисленных симптомов, необходимо выполнить спирометрию. Каждый признак по отдельности не является диагностическим, но присутствие нескольких из них повышает вероятность наличия ХОБЛ.

Диагностика ХОБЛ складывается из следующих этапов:
- сведений, почерпнутые из беседы с больным (словесный портрет больного);
- данные объективного (физикального) обследования;
- результаты инструментально-лабораторных исследований.

Изучение словесного портрета больного

Жалобы (их выраженность зависит от стадии и фазы заболевания):

1. Кашель является самым ранним симптомом и проявляется обычно в возрасте 40-50 лет. В холодные сезоны у таких больных отмечаются эпизоды респираторной инфекции, которые сначала не связываются пациентом и врачом в одно заболевание. Кашель может быть ежедневным или носит характер перемежающегося; более часто наблюдается днем.
В беседе с пациентом необходимо установить частоту возникновения кашля и его интенсивность.

2. Мокрота, как правило, выделяется в небольшом количестве утром (редко > 50 мл/сутки), имеет слизистый характер. Увеличение количества мокроты и ее гнойный характер являются признаками обострения заболевания. При появлении крови в мокроте следует заподозрить иную причину кашля (рак легких, туберкулез, бронхоэктазы). У больного ХОБЛ прожилки крови в мокроте могут появляться как результат упорного надсадного кашля.
В беседе с пациентом необходимо выяснить характер мокроты и ее количество.

3. Одышка является основным признаком ХОБЛ и для большинства больных служит поводом для обращения к врачу. Зачастую диагноз ХОБЛ устанавливают именно на этой стадии заболевания.
По мере прогрессирования заболевания одышка может варьировать в широких пределах: от ощущения нехватки воздуха при привычных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности. Одышка при физической нагрузке появляется в среднем на 10 лет позже кашля (крайне редко заболевание дебютирует одышкой). Выраженность одышки возрастает по мере снижения легочной функции.
При ХОБЛ характерными чертами одышки являются:
- прогрессирование (постоянное нарастание);
- постоянство (каждый день);
- усиление при физической нагрузке;
- усиление при респираторных инфекциях.
Пациенты описывают одышку как "нарастание усилий при дыхании", "тяжесть", "воздушное голодание", "затрудненное дыхание".
В беседе с пациентом необходимо оценить выраженность одышки и ее связь с физической нагрузкой. Существует несколько специальных шкал для оценки одышки и других симптомов ХОБЛ - BORG, mMRC Dyspnea Scale, CAT.

Наряду с основными жалобами, больных могут беспокоить следующие внелегочные проявления ХОБЛ:

- утренняя головная боль;
- сонливость днем и бессонница ночью (следствие гипоксии и гиперкапнии);
- снижение веса и потеря массы тела.

Анамнез

При беседе с больным следует иметь в виду, что ХОБЛ начинает развиваться задолго до появления выраженной симптоматики и длительное время протекает без ярких клинических симптомов. У пациента желательно уточнить, с чем он сам связывает развитие симптомов заболевания и их нарастание.
При изучении анамнеза следует установить частоту, продолжительность и характеристику основных проявлений обострений и оценить эффективность проводившихся ранее лечебных мероприятий. Требуется выяснить наличие наследственной предрасположенности к ХОБЛ и другим легочным болезням.
Если пациент недооценивает свое состояние и у врача возникают трудности с определением характера и тяжести заболевания, используются специальные опросники.

Типичный "портрет" больного с ХОБЛ:

- курильщик;

- среднего или пожилого возраста;

- страдающий одышкой;

- имеющий хронический кашель с мокротой, особенно по утрам;

- жалующийся на регулярные обострения бронхита;

- имеющий частично (слабо) обратимую обструкцию.

Физикальное обследование

Результаты объективного обследования зависят от следующих факторов:
- степень выраженности бронхиальной обструкции;
- тяжесть эмфиземы;
- наличие проявлений легочной гиперинфляции (перерастяжение легких);
- наличие осложнений (дыхательная недостаточность, хроническое легочное сердце);
- наличие сопутствующих заболеваний.

Следует иметь в виду, что отсутствие клинических симптомов не исключает наличие ХОБЛ у пациента.

Осмотр больного

1. Оценка внешнего вида пациента, его поведения, реакции дыхательной системы на разговор, движение по кабинету. Признаки тяжелого течения ХОБЛ - собранные "трубочкой" губы и вынужденное положение.

2. Оценка окраски кожных покровов, которая определяется сочетанием гипоксии, гиперкапнии и эритроцитоза. Центральный серый цианоз обычно служит проявлением гипоксемии; если он сочетается с акроцианозом, то это, как правило, указывает на наличие сердечной недостаточности.

3. Осмотр грудной клетки. Признаки тяжело протекающей ХОБЛ:
- деформация грудной клетки, "бочкообразная" форма;
- малоподвижная при дыхании;
- парадоксальное втягивание (западение) нижних межреберных промежутков на вдохе (признак Хувера);
- участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, брюшного пресса;
- значительное расширение грудной клетки в нижних отделах.

4. Перкуссия грудной клетки. Признаками эмфиземы являются коробочный перкуторный звук и опущенные нижние границы легких.

5. Аускультативная картина:

- признаки эмфиземы: жесткое или ослабленное везикулярное дыхание в сочетании с низким стоянием диафрагмы;

- синдром обструкции: сухие свистящие хрипы, которые усиливаются при форсированном выдохе, в сочетании с усиленным выдохом.

Клинические формы ХОБЛ

У пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания выделяют две клинические формы:
- эмфизематозная (панацинарная эмфизема, "розовые пыхтелки");
- бронхитическая (центроацинарная эмфизема, "синие отёчники").

Выделение двух форм ХОБЛ имеет прогностическое значение. При эмфизематозной форме декомпенсация легочного сердца происходит в более поздние стадии по сравнению с бронхитической формой. Нередко отмечается сочетание этих двух форм заболевания.

По клиническим признакам выделяют две основные фазы течения ХОБЛ: стабильную и обострение заболевания.

Стабильное состояние -прогрессирование заболевания можно обнаружить только при длительном динамическом наблюдении за больным, а выраженность симптомов существенно не меняется в течение недель и даже месяцев.

Обострение - ухудшение состояния больного, которое сопровождается нарастанием симптоматики и функциональными расстройствами и длится не менее 5 дней. Обострения могут иметь постепенное начало или проявляться стремительным ухудшением состояния больного с развитием острой дыхательной и правожелудочковой недостаточности.

Основной симптом обострения ХОБЛ - усиление одышки. Как правило, данный симптом сопровождается снижением толерантности к физической нагрузке, чувством сдавления в груди, возникновением или усилением дистанционных хрипов, нарастанием интенсивности кашля и количества мокроты, изменением ее цвета и вязкости. У больных значительно ухудшаются показатели функции внешнего дыхания и газов крови: снижаются скоростные показатели (OФВ1 и др.), возможно появление гипоксемии и гиперкапнии.

Выделяют два типа обострения:
- обострение, характеризующееся воспалительным синдромом (повышение температуры тела, увеличение количества и вязкости мокроты, гнойный характер мокроты);
- обострение, проявляющееся нарастанием одышки, усилением внелегочных проявлений ХОБЛ (слабость, головная боль, плохой сон, депрессия).

Выделяют 3 степени тяжести обострения в зависимости от интенсивности симптоматики и ответа на лечение:

1. Легкая - симптоматика усиливается незначительно, обострение купируется с помощью бронхорасширяющей терапии.

2. Среднетяжелая - обострение требует врачебного вмешательства и может быть купировано в амбулаторных условиях.

3. Тяжелая - обострение требует стационарного лечения, характеризуется усилением симптоматики ХОБЛ и появлением либо усугублением осложнений.

У больных с легким или среднетяжелым течением ХОБЛ (I–II стадия) обострение обычно проявляется усилением одышки, кашля и увеличением объема мокроты, что позволяет вести больных в амбулаторных условиях.
У пациентов с тяжелым течением ХОБЛ (III стадия) обострения нередко сопровождаются развитием острой дыхательной недостаточности, что требует проведения мероприятий интенсивной терапии в условиях стационара.

В ряде случаев, помимо тяжелого, выделяют очень тяжелое и крайне тяжелое обострения ХОБЛ. В этих ситуациях учитывают участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, парадоксальные движения грудной клетки, возникновение или усугубление центрального цианоза и периферических отеков.

Диагностика

Инструментальные исследования

1. Исследование функции внешнего дыхания - основной и наиболее важный метод диагностики ХОБЛ. Осуществляется для обнаружения ограничения воздушного потока у пациентов с хроническим продуктивным кашлем, даже при отсутствии одышки.

Основные функциональные синдромы при ХОБЛ:

- нарушение бронхиальной проходимости;

- изменение структуры статических объемов, нарушение эластических свойств и диффузионной способности легких;

- снижение физической работоспособности.

 

Спирометрия
Спирометрия или пневмотахометрия - общепринятые методы регистрации бронхиальной обструкции. При проведении исследований оценивают форсированный выдох за первую секунду (OФВ1) и форсированную жизненную ёмкость легких (ФЖЕЛ).

О присутствии хронического ограничения воздушного потока или хронической обструкции свидетельствует постбронходилататорное снижение отношения OФВ1/ФЖЕЛ менее 70% от должной величины. Данное изменение регистрируется, начиная с I стадии заболевания (легкое течение ХОБЛ).
Постбронходилатационный показатель OФВ1 обладает высокой степенью воспроизводимости при правильном выполнении маневра и позволяет мониторировать состояние бронхиальной проходимости и ее вариабельность.
Бронхиальная обструкция считается хронической, если она регистрируется, как минимум, 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.

Бронходилатационный тест проводят:
- с β2-агонистами короткого действия (вдыхание 400 мкг сальбутамола или 400 мкг фенотерола), оценка проводится через 30 минут;
- с М-холинолитиками (вдыхание ипратропия бромида 80 мкг), оценка проводится через 45 минут;
- возможно проведение теста с комбинацией бронхолитических препаратов (фенотерол 50 мкг + ипратропия бромид 20 мкг - 4 дозы).

Для правильного выполнения бронходилатационного теста и избежания искажения результатов необходима отмена проводимой терапии в соответствии с фармакокинетическими свойствами принимаемого препарата:
- β2-агонисты короткого действия - за 6 часов до начала теста;
- длительнодействующие β2-агонисты - за 12 часов;
- пролонгированные теофиллины - за 24 часа.

Расчет прироста OФВ1

- Измерение бронходилатационного ответа по абсолютному приросту OФВ1 в мл (наиболее простой способ):

Недостаток: данный способ не позволяет судить о степени относительного улучшения бронхиальной проходимости, так как не учитываются величины ни исходного, ни достигнутого показателя по отношению к должному.

- Метод измерения обратимости по выраженному в процентах отношению абсолютного прироста показателя OФВ1, к исходному OФВ1:

Недостаток: незначительный абсолютный прирост будет в итоге давать высокий процент повышения в том случае, если у пациента исходно низкий показатель OФВ1.

- Способ измерения степени бронходилатационного ответа в процентах по отношению к должному OФВ1 [ΔOФВ1 должн. (%)]:

- Способ измерения степени бронходилатационного ответа в процентах от максимально возможной обратимости [ΔOФВ1 возм. (%)]:

где OФВ1 исх. - исходный параметр, OФВ1 дилат. - показатель после бронходилатационной пробы, OФВ1 должн. - должный параметр.

Выбор способа расчета индекса обратимости зависит от клинической ситуации и конкретной причины, в связи с которой проводится исследование. Использование показателя обратимости, в меньшей степени зависимого от исходных параметров, позволяет осуществлять более корректный сравнительный анализ.

В большинстве случаев рекомендуется способ расчета прироста по отношению к должным величинам OФВ1

Маркёром положительного бронходилатационного ответа считается величина прироста OФВ1 ≥15% от должного и ≥ 200 мл. При получении такого прироста бронхиальная обструкция документируется как обратимая.

Бронхиальная обструкция может приводить к изменению структуры статических объемов в сторону гипервоздушности легких, проявлением которой, в частности, является повышение общей ёмкости легких.
Для выявления изменений соотношений статических объемов, составляющих структуру общей ёмкости легких при гипервоздушности и эмфиземе легких, применяются бодиплетизмография и измерение легочных объемов методом разведения инертных газов.

Бодиплетизмография
При эмфиземе анатомические изменения паренхимы легких (расширение воздушных пространств, деструктивные изменения альвеолярных стенок) функционально проявляются повышением статической растяжимости легочной ткани. Отмечается изменение формы и угла наклона петли "давление-объем".

Измерение диффузионной способности легких применяется для выявления поражения легочной паренхимы вследствие эмфиземы и выполняется после проведения форсированных спирометрии или пневмотахометрии и определения структуры статических объемов.

При эмфиземе показатели диффузионной способности легких (DLCO) и ее отношения к альвеолярному объему DLCO/Va снижены (главным образом в результате деструкции альвеолярно-капиллярной мембраны, уменьшающей эффективную площадь газообмена).
Следует иметь в виду, что снижение диффузионной способности легких на единицу объема может быть компенсировано возрастанием общей ёмкости легких.

Пикфлоуметрия
Определение объема пиковой скорости выдоха (ПСВ) является наиболее простым быстровыполнимым методом оценки состояния бронхиальной проходимости. Однако он имеет низкую чувствительность, поскольку при ХОБЛ значения ПСВ могут долго оставаться в пределах нормы, и низкую специфичность, так как снижение значений ПСВ может быть и при других заболеваниях органов дыхания.
Пикфлоуметрия применяется при дифференциальной диагностике ХОБЛ и бронхиальной астмы, а также может быть использована в качестве эффективного метода скрининга для выявления группы риска развития ХОБЛ и установления негативного влияния различных поллютантов.

Определение ПСВ - необходимый контрольный метод в период обострения ХОБЛ и особенно на этапе реабилитации.

2. Рентгенография органов грудной клетки.

Первичное рентгенологическое обследование осуществляется для исключения других заболеваний (рак легких, туберкулез и др.), сопровождающихся аналогичными с ХОБЛ клиническими симптомами.
При легкой степени ХОБЛ существенные рентгенологические изменения, как правило, не обнаруживаются.
При обострении ХОБЛ рентгенологическое исследование проводится для исключения развития осложнений (пневмония, спонтанный пневмоторакс, плевральный выпот).

Рентгенография органов грудной клетки позволяет выявить эмфизему. На увеличение объема легких указывают:
- на прямой рентгенограмме - плоская диафрагма и узкая тень сердца;
- на боковой рентгенограмме - уплощение диафрагмального контура и увеличение ретростернального пространства.
Подтверждением наличия эмфиземы может служить присутствие на рентгенограмме булл - определяются как рентгенопрозрачные пространства более 1 см в диаметре с очень тонкой аркообразной границей.

3. Компьютерная томография органов грудной клетки требуется в следующих ситуациях:
- когда имеющиеся симптомы несоразмерны спирометрическим данным;
- для уточнения изменений, выявленных при рентгенографии органов грудной клетки;
- для оценки показаний к оперативному лечению.

КТ, особенно высокого разрешения (КТВР) с шагом от 1 до 2 мм, имеет более высокую чувствительность и специфичность для диагностики эмфиземы по сравнению с рентгенографией. При помощи КТ на ранних стадиях развития также возможно идентифицировать специфический анатомический тип эмфиземы (панацинарная, центроацинарная, парасептальная).

При КТ у многих больных с ХОБЛ выявляется патогномоничная для данного заболевания саблевидная деформация трахеи.

Поскольку стандартное КТ-исследование проводится на высоте вдоха, когда незаметна избыточная воздушность участков легочной ткани, при подозрении на ХОБЛ следует дополнять КТ томографией на выдохе.

КТВР позволяет оценить тонкую структуру легочной ткани и состояние мелких бронхов. Состояние легочной ткани при нарушении вентиляции у больных с обструктивными изменениями изучается в условиях экспираторной КТ. При использовании этой методики КТВР выполняется на высоте задержанного выдоха.
В зонах нарушенной бронхиальной проходимости выявляются участки повышенной воздушности - "воздушные ловушки", которые приводят к гиперинфляции. Данное явление происходит в результате повышения податливости легких и уменьшения их эластической тяги. Во время выдоха обструкция дыхательных путей обуславливает задержку воздуха в легких из-за неспособности пациента полноценно выдохнуть.
Показатели "воздушной ловушки" (типа IC - inspiratory capacity, ёмкость вдоха) более близко соотносятся с состоянием дыхательных путей пациента с ХОБЛ, чем показатель OФВ1.

Другие исследования

1. Электрокардиография в большинстве случаев позволяет исключить кардиальный генез респираторной симптоматики. В ряде случаев ЭКГ позволяет выявить признаки гипертрофии правых отделов сердца при развитии легочного сердца как осложнения ХОБЛ.

2. Эхокардиография позволяет оценить и выявить признаки легочной гипертензии, дисфункции правых (а при наличии изменений - и левых) отделов сердца и определить степень выраженности легочной гипертензии.

 

3. Исследование с физической нагрузкой (шаговая проба). В начальных стадиях заболевания нарушения диффузионной способности и газового состава крови могут отсутствовать в покое и проявляться только при физической нагрузке. Проведение пробы с физической нагрузкой рекомендуется для объективизации и документирования степени снижения толерантности к нагрузке.

Проба с физической нагрузкой проводится в следующих случаях:
- когда выраженность одышки не соответствует снижению значений ОФВ1;
- для контроля за эффективностью проводимой терапии;
- для отбора больных на реабилитационные программы.

Наиболее часто в качестве шаговой пробы применяется тест с 6-минутной ходьбой, ​который может быть выполнен в условиях амбулаторной практики и является наиболее простым средством для индивидуального наблюдения и мониторирования течения заболевания.

Стандартный протокол теста с 6-минутной ходьбой включает инструктаж пациентов о целях теста, затем им предлагают ходить по измеренному коридору в собственном темпе, стараясь пройти максимальное расстояние в течение 6 минут. Пациентам разрешено останавливаться и отдыхать во время теста, возобновляя ходьбу после отдыха.

Перед началом и в конце теста одышка оценивается по шкале Борга (0-10 баллов: 0 - одышка отсутствует, 10 - максимальная одышка), по SatO₂ и пульсу. Пациенты прекращают ходьбу при возникновении тяжелой одышки, головокружении, боли в грудной клетке или в ногах, при снижении SatO₂ до 86%. Пройденное в течение 6 минут расстояние измеряется в метрах (6MWD) и сравнивается с должным показателем 6MWD(i).
Тест с 6-минутной ходьбой является составляющей шкалы BODE (см. раздел "Прогноз"), которая позволяет сопоставить значения OФВ1 с результатами шкалы mMRC и индексом массы тела.

4. Бронхоскопическое исследование используется при дифференциальной диагностикеХОБЛ с другими заболеваниями (рак, туберкулез и др.), проявляющимися аналогичной респираторной симптоматикой. Исследование включает осмотр слизистой оболочки бронхов и оценку ее состояния, взятие бронхиального содержимого для последующих исследований (микробиологического, микологического, цитологического).
В случае необходимости возможно проведение биопсии слизистой оболочки бронхов и выполнение методики бронхоальвеолярного лаважа с определением клеточного и микробного состава с целью уточнения характера воспаления.

5. Изучение качества жизни. Качество жизни является интегральным показателем, который определяет адаптацию больного к ХОБЛ. Для определения качества жизни применяют специальные опросники (неспецифический опросник SF-36). Наиболее известен опросник госпиталя Святого Георгия - The St.George’s Hospital Respiratory Questionnaire - SGRQ.

6. Пульсоксиметрия используется для измерения и мониторирования SatO₂. Она позволяет регистрировать только уровень оксигенации и не дает возможности следить за изменениями PaCO₂. Если показатель SatO₂ составляет менее 94%, то показано исследование газов крови.

Пульсоксиметрия показана для определения необходимости оксигенотерапии (если имеется цианоз или легочное сердце или ОФВ1 < 50% от должных величин).

 

При формулировке диагноза ХОБЛ указывают:
- тяжесть течения заболевания: легкое течение (стадия I), среднетяжелое течение (стадия II), тяжелое течение (стадия III) и крайне тяжелое течение (стадия IV), обострение или стабильное течение заболевания;
- наличие осложнений (легочное сердце, дыхательная недостаточность, недостаточность кровообращения);
- факторы риска и индекс курящего человека;
- при тяжелом течении заболевания рекомендуется указывать клиническую форму ХОБЛ (эмфизематозная, бронхитическая, смешанная).

Лабораторная диагностика

 

1. Исследование газового состава крови проводят пациентам при нарастании одышки, снижении значений OФВ1 менее 50% от должного, пациентам с клиническими признаками дыхательной недостаточности или недостаточности правых отделов сердца.