Определение типов желудочной секреции.

Зависимо от особенностей рефлекторних реакций желудка на действие энтерального или парентерального стимулятора различают пять вариантов желудочной секреции:

- нормальный вариант желудочной секреции — умеренная возбудимость желез желудка в рефлекторной и химической фазах секреции желудочного сока;

- раздраженный вариант секреции желудочного сока — повышенная возбудимость желез желудка в рефлекторной и химической фазе секреции, повышенная кислотность желудочного сока и сокоотделение;

- тормозной тип желудочной секреции — сниженная возбудимость в обеих фазах секреции желудочного сока, снижено сокоотделение и полное отсутствие свободной соляной кислоты в обеих фазах;

- астеничный тип секреции желудочного сока — повышенная возбудимость желез в первой фазе секреции, сниженное сокоотделение и снижена кислотность в второй фазе;

- инертный тип секреции желудочного сока — повышенная возбудимость желез в первой фазе секреции желудочного сока, во второй — нормальная или даже повышенная секреция.

Из всего многообразия существующих способов изучения желудочной секреции в хирургии наиболее часто применяются фракционио-аспирационный метод и внутрижелудочная рН-метрия.

Сущность фракционно-аспирационного метода заключается в получении желудочного содержимого через тонкий резиновый зонд толщиной около 5 мм, диаметром 2-3 мм и длиной 1,2-1,5 м, который заглатывается пациентом натощак после 14-часового голодания на глубину 55-65 см от резцов. Сразу же По­сле введения зонда из желудка извлекается все его содержимое (тощаковая порция). Затем в течение одного часа производится забор базальной порции (часовая базальная секреция) и энтерально или парентерально вводится раздражитель секреции с по­следующей аспирацией стимулированной порции желудочного сока (часовое напряжение стимулированной секреции).

Существуют два способа аспирации желудочного сока. Со­гласно первому нз них, забор желудочного сока проводится через каждые 15 мин. Согласно второму» желудочный сок забирается в два отдельных сосуда: до и после введения стимуляторов (П. Я. Гри­горьев, 1986). Общепризнано, что наиболее полный забор желу­дочного сока может быть достигнут путем применения непре­рывной аспирации при вакууме 50-60 мм рт. ст. В качестве сти­муляторов секреции применяются энтеральные и парентеральные раздражители. Парентеральная стимуляция сек­реции осуществляется гистамином, гисталогом, пентагастрином и инсулином.

Методики энтеральной стимуляции кислотопродукции про­сты в выполнении. Однако они дают лишь суммарное представ­ление о состоянии секреции. При использовании энтерального раздражителя стимулирование кислотной секреции начинается спустя 25 мин после его введения. Поэтому желудочный сок, по­лученный в интервале времени от окончания забора базальной порции и в течение 25 мин после введения стимулятора секре­ции, в расчет кислотопродуцирующей функции не берется.

В клинической практике наиболее часто применяется паренрентерально вводимые раздражители позволяют изучить желудочную секрецию по ее фазам. Так, секреция в ответ на введение инсулина отражает нервно-рефлекторную фазу деятельности желудочных желез, а гистамина, гисталога, пентагастрина — гормональную.

Кроме гистамина, для субмаксимальной и максимальной сти­муляции желудочной секреции предложен менее токсичный пре­парат гистолог.

Для изучения II фазы желудочной секреции применяется так­же синтетический аналог гормона гастрина — пентагастрин. По сравнению с гистамином пентагастрин не оказывает общего воздействия на организм. Препарат вводится подкожно (внутримы­шечно) а виде 0,25 % раствора в дозе 6 мкг/кг. Это соответствует максимальной гистаминовой стимуляции. После введения пентагастрина секреция интенсивно нарастает в течение первых 10мнн, достигает максимума через 20-30 мин.

Для изучения сложнорефлекторной фазы секреции разработан инсулиновый тест (Hollander, 1946). Он основан на передаче же­лудку, исключительно по блуждающим нервам, возбуждения центров гипоталамуса при снижении уровня сахара крови ниже 2.77 ммоль/л под действием внутривенного введения инсулина (0,2 ЕД/кг). Однако при проведении теста следует иметь в виду, что стимулирующее влияние на фундальные железы инсулино­вой гипогликемии осуществляется не только прямо по вагусным волокнам, но и опосредованно через гастрин. Высвобождение последнего также обусловлено вагусной импульсацией, идущей к антральному отделу. Гипогликемия наступает через 30 мин после инъекции инсулина. Забор желудочного сока продолжается в те­чение 2 ч. За это время собирается восемь 15-минутных порций. Бели в процессе исследования сахар крови остается выше 2.77 ммолъ/л, то тест считается недостоверным.

Гипогликемия является мощным раздражителем ядер блуждаюших нервов. Однако ее плохо переносят больные гипертони­ческой болезнью, атеросклерозом. В связи с этим при наличии указанных заболеваний инсулиновый тест рекомендуется выпол­нять под контролем ЭКГ. При появлении признаков нарушения коронарного кровообращения или развития гипогликемической комы исследование прекращается. Больным внутривенно вводит­ся 20-40 мл 40 % раствора глюкозы с 10 мл 10 % раствора эуфиллина.

Н. М. Бондаренко с соавт. (1991) усовершенствовали методи­ку теста Холландера путем дополнительного внутримышечного введения при проведении пробы 0,5-1 мл 5 % раствора орнида, Сочетание препаратов потенцирует эффект искусственной гипогликемии за счет уменьшения влияния симпатической части вегетативной нервной системы на кислотообразование. Однако у больных с гипотензией (АД ниже 100/55 мм рт. ст.) введение орнида в указанных дозах может вызвать дальнейшее снижение АД.

Тест Холландера наиболее часто применяется для оценки полноты ваготомии. В литературе приводится 18 критериев ин­терпретации тест. Большинство авторов результаты пробы Холландера оценивают по критериям М. И. Кузина с соавт. (1986).