Манометрическое исследование.

Манометрия позволяет изучить показатели двигательной активности стенки пищевода и функций его сфинктеров. Существует основные методы с использованием открытых катеторов, миниатюрных тензодатчиков. Эти методики являются основными в изучении собственной двигательной активности пищевода, их использование позволяет изучит такие показатели, как амплитуда и продолжительность сокращений стенки пищевода, является ли сокращения перистальтическими, спастическими и редуцированными. Можно измерить длину сфинктера, его местонахождение относительно диафрагмы, диагностировать грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. При ГЭБ манометрическое исследование выявляется снижение экспираторного давления сфинктера, его деструктуризацию, увеличение количества транзиторных расслаблений НПС, снижение амплитуды перистальтических сокращений снеки грудного отдела пищевода

Суточное мониторирование PH пищевода основными показателями к проведению 24 часовой PH метрии являются:

- Типичные симптомы рефлюкс-эзофагита (изжога, загрудинные боли) устойчивы е к проводимой терапии.

- Атипичные симптомы: боли в грудной клетке внесердечного происхождения, патологии ЛОР органов (охриплость голоса, ларингит, стеноз гортани) патология дыхательной системы (бронхиальная астма, аспирационная пневмония, хронический кашель).

- атипичные боли в эпигастрии

- оценка эффективности лечения рефлюкс эзофагита в норме PH в пищеводе – 7, патологическими считаются показатели, превышающие 95% отклонения от редких величин. Наиболее значительными критериями тяжести рефлюкс – эзофагита считается общее время при котором PH < 4. Уровень PH =4 был установлен в качестве порогового увеличения числа рефлюксов продолжительностью более 5 минут позволяет предположить наличие гипомоторной дискинезии пищевода. Рефлюкс желчи можно определить как повышение PH в пищеводе > 7 не связанное с приемом пищи.

 

 

Гипосекреторный синдром.

Проявляется пониженной секреторной функцией желудка, атрофия фундальных желез ведет к ахлоргидрии.

В состоянии покоя (натощак) из желудка здорового взрослого человека можно извлечь небольшое количество (в среднем 50мл.) желудочного содержимого обычно слабокислой ил нейтральной реакции, состоящего из желудочного сока, проглоченной слюны, а также из заброшенного в желудок содержимого 12 перстной кишки. Всего за сутки выделается приблизительно 2 литра желудочного сока. Одним из основных компонентов желудочного сока является соляная кислота, выделяемая в полость желудка обкладочными клетками, деятельность которых контролируется сложной нейрогуморальной системы. Соляная кислота выполняет многообразные физиологические функции: способствует набуханию белковых коллоидов пищи, подготавливая их к гидролитическому расщеплению, учувствует в гормональном возбуждении деятельности главных желез желудка и эндокринной секреции панкреатической липазы, является одном из регуляторов моторики желудка и тонкой кишки, оказывает бактерицидной действие. Вторым по важности компонентом желудочного сока является протеазы, которые выделяется главными клетками желудка и осуществляют процесс ферментативного гидролиза белковых субстратов пищи из них наибольшей протеолитической активностью обладает пепсин с оптимумом действия при PH 1,5 – 2,0.

Симптом

- Более в эпигастральной области, чаще тупые в виде чувства тяжести, давления и переполнения после приема обильной и грубой пищи.

- Диспепсические явления отрыжка воздухом, иногда с запахом тухлого яйца, тошнота, иногда рвота, анорексия (отсутствие аппетита), похудение.

- Боли в кишечники, вздутие, урчание и переливание в кишечники, «гастрогенный» понос, который обусловлен отсутствием запирающего рефлекса привратника и нарушением деятельности кишечники.

Объективно: похудение, бледность кожи, признаки гиповитаминоза (заеды в углах рта, кровоточивость десен, ломкость ногтей, выпадение волос).

Язык часто обложен белым или желто-белым налетом с отпечатками зубов на боковых поверхностях. При глубокой пальпации живота определяется болезненность в эпигастральной области.

Диагностика

- уменьшение базальной и стимулироанной гистамином или пентагастрином секреции желудочного сока.

-внутрижелудочная pH метрия: в базальных условиях -2,1 – 5,0; в условиях стимуляции 2,1 – 3,0.

-рентгенологическое исследование рельеф слизистой оболочки желудка сглажен, тонус и перистальтика ослаблены, эвакуация содержимого желудка ускорена.

-ЭГД скопия: диффузное или очаговое истончение, сглаженность слизистой оболочки желудка, цвет ее бледный четко видны расширенные кровеносные сосуды под слизистой основы, складки слизистой небольшие, местами покрыты слизью, иногда эрозии и точечные кровоизлияния. Атрофия может быть очаговой и диффузной. При очаговой атрофии слизистая оболочка имеет пятнистый вид, иногда на розовом фоне сохраняющейся слизистой оболочки четко видны округлые запавшие серовато-белые участки атрофии.

 

 

Гиперсекреторный синдром.

Встречается при язвенной болезни с локализации язвы в пилорическом и антральном отделах желудка, в 12 перстной кишке, хронический гастрит также может протекать с повышенной секреторной функцией желудка (хронический хеликобактерный гастрит).

-Боли при гиперсекреторном синдроме имеют четкий ритм возникновения и связан с приемом пищи, периодичность чередования болевых ощущений с периодами отсутствия боли, сезонность (весна, лето), их возникновение связано с непосредственным наличием язвенного дефекта и поражением висцеральных симпатических волокон.

Болевой синдром зависит от локализации язвенного процесса и может быть представлен схематически:

- язва субперидистального и кардиального отдела желудка: боли локализуются за грудиной и могут иррадировать в левое плечо, левую руку, боли натощак, ранние, стихающие после приема пищи и вновь возобновляющиеся боли (через 15 – 30 мин после приема пищи), после рвоты наступает облегчение.

- язва средней и нижней трети желудка - боль натощак, стихающая после приема пищи и вновь возобновляющаяся через 30 – 60 мин.

- язва пилорического отдела – боли на голодный желудок, стихающие после приема пищи и вновь возобновляющиеся через 1,0 – 1,5 часа (поздние боли)

-язва 12 перстной кишки – боли на голодный желудок стихающие после приема пищи и вновь возобновляющиеся через 1,0 – 1,5 часа (голодные боли, поздние боли, ночные боли).

Диспепсические симптомы: тошнота, рвота на высоте болей, приносящая облегчение (связано с повышением тонуса блуждающего нерва), иногда рвота кофейной гущей, постоянная изжога, отрыжка кислым (обусловленная желудочно-кишечным рефлюксом), аппетит сохранен или повышен, нарушение стула (наклонность к запорам, иногда стул в виде «овечьего кала»), при кровотечении может быть дегтеобразный стул, астено – вегетативные проявления: бессонница раздражительность зябкость, гипергидроз рук, ног, лабильный пульс.

Объективно: общее состояние больного не изменено, признаки вегетативной дисфункций (повышенная потливость, красный дермографизм). При поверхностной пальпации отмечается разистентность или напряжение, а при глубокой – локальная болезненность.

Симптом Менделя – боль, возникающая при легком поколачивании кончиками пальце по передней брюшной стенке с признаком раздражения брюшины, симптом Боаса – болезненность при надавливании на обе стороны от позвоночника на уровне I грудного – I поясничного позвонков (характерно для пенетрации язв).

Диагностика

-Рентгенологическое исследование: симптома «ниши» - бесструктурное депо бариевой массы правильной формы с четкими контурами. Косвенные признаки: гиперсекреция желудки и 12 перстной кишки, спазм привратника, регионарная конвергенция складок, усиленная моторная активность желудка и 12 перстной кишку, задержка бария или ускоренная эвакуация бариевой массы из желудка и быстрое прохождение ее по 12 перстной кишке, распространённая перестройка рельефа СОЖ с утолщением складок до исчезновения бороздок.

-ЭТД скопия – гиперемия СОЖ, гипертрофия складок, наличие слизи, одиночные эрозии и кровотечения в подслизистой основе, признаки гиперсекреции, при выраженной гипертрофии слизистая оболочка имеет бархатистый вид без обычного блеска, наличие язвы.

- PH метрия: в базальных условиях – 1,5 – 1,8 в условиях стимуляции – 1,2 – 1,5.

- Определение HPинфекции – при эндоскопии берут биоптат из антрального отдела и тела желудка, окраску производят по Гимзе. Сначала как правило бактерии поражают антральный отдел желудка, затем проникают в тело желудка, образуется язва желудка.

Патогенез язвы 12 перстной кишки сложнее, чем язвы желудка. Бактерии HP избирательно засевают только металлизированный эпителий и не проникают в нормальную слизистую 12 перстной кишки. Желудочная метаплазия (замещение цилиндрических клеток эпителия 12 перстной кишки клетками желудочного эпителия) наблюдается у 90% больных с дуоденальной язвой.

 

Кишечник

Расспрос: При заболеваниях кишечника больные обычно жалуются на: боли в животе, вздутие живота (метеоризм), поносы, запоры, наличие патологических примесей в кале.

Боль

По происхождению боль в животе может быть висцеральной, отраженной и связанной с воспалением пристеночного листка брюшины.

Висцеральная боль возникает в результате спастических сокращений или перастяжения полых органов, таких как кишечник или желчные протоки. Висцеральная боль может быть тупой, жгучей, сжимающей, режущие.

Интенсивные боли могут сопровождаться усилением потоотделения, побледнением, появлением тошноты, рвоты, беспокойства.

Кишечная колика – боли носят приступообразный характер, локализуются около пупка или в других областях и обусловлены избыточной сократительной активностью (спазмом) гладкой мускулатуры кишечной стенки вследствие ее раздражения содержимым, особенно газами. Боль м.б. обусловлена воспалительным процессом в кишечники, наличием гельминтов, козловых пробок, поражением нервной системы с нарушением кровоснабжения, частичной кишечной непроходимостью в следствие рубцового стенозирования или частичного закрытия просвета кишечника новообразованиями. Боль при заболеваниях тонкой кишки возникает чаще на высоте пищеварительного процесса, т.е. во второй половине дня. При заболеваниях левых отделов толстой кишки характерно нарастание боли перед стулом или в связи с метеоризмом, а уменьшение боли – после отхождения газов и стула. Боли могут возникать при дефекации, а также ложных болезненных позывах к дефекации.

- Боль, обусловленная раздражением пристеночной брюшины, носит постоянный, ноющий характер, по интенсивности может превосходить висцеральную и имеет обычно более четкую локализацию, усиливается при движении больного, при кашле.

- Отраженная боль – боль, которая может иррадиировать в живот при заболеваниях органов грудной клетки, позвоночника или таза.

Метеоризм –избыточное скопление газов в кишечники. Кишечные газы состоя из заглатываемого воздуха, углекислого газа, освобождающегося из бикарбонатов пищеварительных секретов при взаимодействии последних с соляной кислотой желудочного сока и органическими кислотами и газов, образующихся при ферментативном расщеплении пищевых остатков микроорганизмами. Наиболее распространенной причиной метеоризма является повышение заглатывания воздуха – аэрофагия. Увеличению аэрофагии способствуют употребление жевательной резинки, курение, поспешная еда и избыточное слюноотделение, употребление газированных напитков и минеральных вод, прием антацидов – бикарбонатов (сода, углекислый Ca). Наибольшее значение в патогенезе метеоризма имеет избыточное заполнение тонкой кишки микрофлорой.

Острая диарея – внезапное учащение стула более 3-х раз в сутки, сопровождающееся изменением его консистенции (разжижением)

Причины:

- Острые кишечные вирусные и бактериальные инфекции или паразитарные инвазии.

- Пищевые токсикоинфекции

-Отравления некоторыми веществами или лекарственными препаратами.

-Нервно- психические нарушения.

-Эндогенные интоксикации

 

Хроническая диарея – учащение стула более 3 раз в сутки, продолжающееся дольше 1 месяца.

Причины:

-Воспалительные заболевания самого кишечника: НЯК, болезнь Крона

-Прием лекарств: слабительные антибиотики, прием магнийсодержащих антацидов и препаратов Fe.

-Злокачественные опухоли ЖКТ

-Системные заболевания: СПИД, гипертиреоз, экзокринная недостаточность поджелудочной железы.

- инфекции: протозойные

-Недостаточность ферментов

-функциональные нарушения моторики – синдром раздраженной кишки

 

Запоры – опорожнение кишечника реже 3 раз в неделю, замедленное, затруднённое или систематически недостаточное опорожнение кишечника.

Запор разделяют на первичный, вторичный и идиопатический.

Причиной первичного запора являются аномалии, пороки развития толстой кишки и нарушения моторной функции толстой кишки при синдроме раздраженного кишечника

Причиной вторичного запора служат болезни и повреждения толстой и прямой кишки.

К идиопатическому относят запор, причина которого неизвестна.

Причины:

-Недостаточная подвижность, сниженное содержание растительных волокон в пищевом рационе, недостаточное употребление жидкости

-прием различных лекарственных средств

- опухоли, трещины заднего прохода, неврологические заболевания.

-депрессия, нервная анорексия

Наличие патологических примесей в кале

-Мелена – выделение кала в виде липкой массы черного цвета (дегтеобразный признак желудочно – кишечного кровотечения).

-кровь на поверхности кала – трещина заднего прохода

-стеаторея – экзокринная недостаточность поджелудочной железы.

-появление слизи на поверхности кала в виде комочков и тяжей – признак поражения толстой кишки

- гной выделяется с калом при язвенных поражениях толстой кишки, прорыв абсцесса, расположенного вблизи прямой кишки